扁桃體啄治聯合穴位貼敷治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察

韓秀麗,王玉明

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院,濟南 250011;2.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250014)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)主要是由腺樣體、扁桃體肥大引起的,指兒童睡眠過程中頻繁發生部分或完全上氣道阻塞,干擾兒童的正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1],屬于中醫學“兒童鼾眠癥”范疇,其病因病機主要是臟腑不足,痰瘀阻滯[2]。臨床上針對其正虛邪滯的病因病機采用扁桃體啄治即局部刺血療法(腭扁桃體刺血)配合穴位貼敷治療,“祛瘀扶正”取得了良好療效。臨床上一些兒童患者,扁桃體腫大的同時往往合并腺樣體肥大,而局部刺血雖主要取穴“阿是穴”即腭扁桃體,但其起到的穴位治療作用對腺樣體引發的鼾眠癥也能得到改善。本研究在扁桃體啄治基礎上同時配合循經穴位貼敷,局部與整體并用,針藥并用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取自2021年10月至2022年4月來山東中醫藥大學第一臨床醫學院門診就診的兒童OSAHS患者60例,隨機分為治療組和對照組,每組30 例。治療組中男17 例,女13 例;平均年齡(6±2)歲;輕度(癥狀體征積分0～6 分)7 例,中度(癥狀體征積分7～14 分)16 例,重度(癥狀體征積分15～20 分)7 例。對照組中男14 例,女16 例;平均年齡(6±2)歲;輕度8 例,中度15 例,重度7 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

參照《耳鼻咽喉頭頸外科學》[3-4]兒童OSAHS 及慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大[5]的診斷標準。臨床癥狀表現為睡眠時憋氣、打鼾、張口呼吸甚或呼吸暫停。扁桃體在Ⅱ度及以上者;鼻咽側位片腺樣體-鼻咽腔比率≥0.50 以上者。呼吸紊亂指數(apnea-hypopnea index,AHI)＞1 次/h,最低血氧飽和度＜92%。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡4～14 歲;治療依從性好,能夠按本方案完成治療,且對本研究知情并簽署知情同意書(未成年人監護人簽署)。

1.4 排除標準

排除嚴重心腦及肺肝腎等全身疾病者;血液系統等凝血障礙者;對本方案貼敷藥物等過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 扁桃體啄治法

在腭扁桃體上用扁桃體啄治刀采用雀啄樣動作對扁桃體進行割治放血。每刀深度2～5 mm,每次每側啄治3～5 下,伴少量出血,以吐2～3 口血為適度(約2～5 mL)。5～7 d 1 次,5 次為1 個療程,共治療28 d。

2.1.2 穴位貼敷法

選用蒼耳子散合麻黃細辛附子湯組成中藥方劑。蒼耳子、辛夷、白芷、麻黃、附子各9 份,薄荷、細辛各3 份配比,制成中藥粉劑,以姜汁調劑,制成貼敷藥膏,每貼藥膏成直徑約1.5 cm、厚1.5 mm 左右的圓形藥餅,以無紡布貼敷布固定。貼敷主穴為大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中;配穴為翳風、廉泉。每次貼敷5 h,5～7 d 1 次,5 次為1 個療程,共治療28 d。

2.2 對照組

給予扁桃體啄治法治療,方法同治療組。另給予糠酸莫米松鼻噴霧劑(生產廠家MSD Belgium BVBA/SPRL,批準文號H20140100,規格50 μg,60撳),每側鼻孔2撳(每噴為50 μg),每日1 次(總量為200 μg),共治療28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察癥狀與體征評分。癥狀包括睡眠打鼾、咳嗽、張口呼吸,分別按照無、輕度、重度計0 分、2 分、4 分。體征包括扁桃體大小、腺樣體大小(A/N 值);扁桃體大小按照Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度計0 分、2 分、4 分,腺樣體大小(A/N 值)按照＜0.50,≥0.50 且≤0.75 及＞0.75計0 分、2 分、4 分。

3.2 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]擬定療效評價標準,采用尼莫地平法計算。

痊愈:癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

顯效:癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%且＜95%。

有效:癥狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%且＜70%。

無效:癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少＜30%。

總有效率為臨床痊愈率、顯效率和有效率之和。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料用構成比或百分比描述,比較采用卡方檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。符合正態分布的計量資料用均數士標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后癥狀與體征評分比較

兩組治療前癥狀與體征評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后癥狀與體征評分低于治療前(P＜0.05),治療組除扁桃體腫大評分外,其余癥狀與體征評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后癥狀與體征評分比較 單位:分

3.4.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

4 結論

近年來隨著環境變化,飲食結構及患者體質等的變化,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的發病率越來越高,而且它不單表現為一種睡眠結構的紊亂,對全身多個系統也產生負面影響[7]。因兒童扁桃體炎和腺樣體肥大又是本病的主要致病因素[8],臨床治療多選擇扁桃體及腺樣體切除術、等離子治療、無創通氣、鼻腔類固醇激素、減重等。但手術有一定風險,容易發生并發癥,特別是年齡小于3 歲的患者手術風險及適應證更應嚴格慎重,術前評估也應詳細謹慎[9]。另藥物治療包括鼻用激素、白三烯類受體拮抗劑等,臨床長期療效不確定,存在藥物的不良反應,有一定的耐藥性等問題。現代醫學認為兒童OSAHS 可能與各種感染及變態反應等有關[10-11],因此現在倡導對兒童OSAHS 進行個性化治療[12],臨床上中醫可以采用針對病因病機的安全有效的針灸治療,同時針藥并用調節患者體質,提高臨床療效。

中醫學認為兒童OSAHS 屬于“鼾眠”或“鼾證”,主要病因病機為肺脾氣虛,痰濕阻滯,痰瘀互結兼有邪毒瘀滯[2,13],其主要因素扁桃體炎、腺樣體肥大等也屬于肺脾不足,邪毒滯留,痰凝血瘀等,臨床多采用補益肺脾、化痰祛瘀、祛邪通竅等治療[14-15]。小兒臟腑嬌嫩,肺脾不足,衛外不固,易感邪毒,加之飲食不當而致肺脾不足,痰氣交阻,阻遏氣機,臟腑更虛,氣化運化不利,痰瘀反復壅厄咽喉,表現為患者反復感冒或易感冒,而導致腺樣體或扁桃體炎性反應,并引起相應的扁桃體腺樣體增生肥大。氣道阻滯,鼾而有聲,痰濁蒙蔽,清陽不升,并阻遏患者精氣神的生發。

“祛瘀扶正”是中醫學治療的重要原則之一,《素問·離合真邪論》中“此攻邪也,疾出以去盛血,而復其真氣”,指出祛邪盛而復真氣,實為“祛瘀扶正”的理論依據。《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”,“除之”之法。《針灸大成》:“人之氣血凝滯不通,可用刺血法以祛除其凝滯,活血化瘀。”《靈樞·經脈》:“故諸刺絡脈者,必刺其結上,甚血者雖無結,急取之,以瀉其邪而出血,留之發為痹也。”故刺血具有祛邪泄熱、祛瘀通絡并調和氣血作用,而現代醫學對刺血療法又有許多新的發揮運用[16-18]。扁桃體啄治法基于中醫學刺血療法的原理,選取阿是穴,在腭扁桃體上破血祛瘀,破除瘀邪,使肥大扁桃體得以縮小,病變扁桃體得以恢復,同時對扁桃體的局部穴位刺激起到疏通經絡,達到“驅邪扶正”的作用,從而改善了患者機體的功能。另外,腭扁桃體與腺樣體即咽扁桃體,同屬咽淋巴環中的重要淋巴組織,扁桃體啄治法通過對腭扁桃體的局部穴位刺激,祛瘀通滯,疏通經絡從而疏通咽扁桃體的局部瘀滯,故扁桃體啄治法通過刺血療法的作用,“祛瘀扶正”,從而對扁桃體及腺樣體肥大所致的鼾證達到理想的療效。此外,因口服中藥患者難以配合,故選擇配合中藥穴位貼敷,選用祛邪通竅而益氣溫陽的中藥外用,通過經絡腧穴的疏經通絡、補益臟腑等作用,從而調節患者肺脾功能,祛除瘀滯,肺衛固護,邪不可干。中藥組方中麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》,主要治療少陰太陰病,麻黃、附子、細辛三藥辛溫藥發散,有散寒溫經通絡開竅之效,組方能祛邪散寒,宣肺通絡,溫補陽氣,常用于肺脾腎陽氣不足證,其中麻黃、細辛又能走竄上達鼻咽,現代臨床用于鼻炎咽炎之寒證[19];蒼耳子散出自《濟生方·卷五》,主治鼻淵,為太陰肺、陽明胃經之藥,能走竄散邪,宣肺通竅,現代醫學也常用于鼻咽部疾患[20]。麻黃附子細辛湯合用蒼耳子散一方面能夠溫補脾腎陽氣,升發肺脾清陽,從而溫補升陽,另一方面引經通竅,經脈通利,諸氣上達,以達扶正祛邪通竅之效。另選取大椎、肺俞、膏肓、天突和膻中,諸穴為臨床穴位貼敷常用穴[21-22],其中大椎乃手足三陽之氣匯聚處,并與督脈之陽并行上行頭頸,溫灸此穴可助一身之陽氣上達,肺俞和膏肓主治上焦虛勞病,能夠調補心肺,益氣助陽,扶正祛邪,天突和膻中主治咽喉心肺疾患,能通利咽喉,寬胸理氣,能調補心肺脾胃,溫補疏利諸穴,有溫肺散寒、疏經通絡、補益臟腑、溫陽祛邪等作用。配三焦經之翳風與任脈之廉泉為局部取穴,一個主陽氣,一個主陰血,且因兩穴位置與扁桃體腺樣體相近,有局部取穴之意。中藥麻黃附子細辛湯合蒼耳子散作用于肺脾督脈對于扁腺炎等患者,能夠宣肺益氣通上竅,祛邪溫經散瘀結,中藥與穴位調護相得益彰,從而調節患者臟腑功能,祛除瘀滯,固護肺胃,正氣充沛,邪不可干。

扁桃體啄治法對慢性扁桃體炎的療效及優勢已被廣大耳鼻喉臨床醫生所認可[23-25],但對扁桃體炎合并腺樣體肥大患者單純應用扁桃體啄治法臨床有其不足之處。而扁桃體啄治法能對腺樣體肥大患者有效,也是由于其源于中醫傳統療法的“砭石、刺血”療法。扁桃體啄治法配合穴位貼敷治療能夠針藥并用,充分發揮傳統中醫學優勢療法的理論,對主要由扁桃體及腺樣體肥大的兒童OSAHS 患者臨床療效可靠,可有效緩解癥狀,減輕或解除其睡眠呼吸障礙;同時中藥穴位貼敷調節臟腑肺脾功能,祛除瘀滯等作用對腺樣體肥大或扁桃體炎的患者鼻咽部病變及咳嗽效果明顯,提示腺樣體肥大患者局部“邪滯”同時全身有“寒象”,希望在今后的研究中進一步探討。但因該方案治療療程較長,每周治療1～2 次,每例患者所需受試次數都在5～10 次(視扁桃體腺樣體大小),為此需要認真和患者家長交流溝通,臨床上對此治療方案無效且癥狀嚴重的患者,符合手術指征的患者也建議考慮手術。

治療組扁桃體啄治法配合穴位貼敷與對照組扁桃體啄治法合用鼻噴劑比較,對兒童OSAHS 臨床癥狀的改善如打鼾、呼吸音有顯著療效,但對照組對咳嗽癥狀改善不明顯,而治療組對咳嗽癥狀改善明顯且明顯優于對照組;對于兒童OSAHS 的體征改變,治療組和對照組對兒童OSAHS 的局部體征包括扁桃體、腺樣體均有改善,但治療組對腺樣體肥大改善優于對照組。說明扁桃體啄治法配合穴位貼敷對兒童OSAHS 發病中的鼻及鼻咽、咽喉癥狀的改善的優勢明顯,對鼻咽部呼吸音癥狀改善雖與對照組合用鼻噴劑療效相當,但其減少了鼻用激素的依賴,且解決了臨床中部分患者對鼻用激素不耐受或無效的問題。治療組對咳嗽等咽喉癥狀的優勢說明了中藥穴位貼敷通過經絡的調節對兒童OSAHS 導致的次生癥狀的有效性。從整體療效看治療組治療兒童OSAHS 總有效率優于對照組,說明扁桃體啄治法配合中藥穴位貼敷對兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床療效安全可靠。