從臨床腫瘤學(xué)的視角看緩和醫(yī)療

孫 燕

國(guó)家癌癥中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

1 現(xiàn)代緩和醫(yī)療的起源與傳播

現(xiàn)代緩和醫(yī)療的概念起源于英國(guó)，20世紀(jì)60年代英國(guó)出版了OxfordTextbookofPalliativeMedicine一書(shū)，并開(kāi)始倡導(dǎo)緩和醫(yī)療，提出“在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，緩和醫(yī)療是對(duì)根治治療的一種補(bǔ)充，特別是在提高患者的生活質(zhì)量方面”。1982年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)癌癥部組織全球?qū)＜矣懻撊绾温鋵?shí)緩和醫(yī)療的概念，決定以“癌癥三階梯止痛原則”為切入點(diǎn)加以推廣，并于1986年首先在歐美和日本開(kāi)始試點(diǎn)。1990年，“癌癥三階梯止痛原則”在我國(guó)啟動(dòng)。

2 中國(guó)緩和醫(yī)療的開(kāi)端——“癌癥三階梯止痛原則”及其推行

1987年，我在瑞士圣加侖大學(xué)參加“癌癥支持治療大會(huì)”，作“扶正中藥調(diào)控癌癥患者細(xì)胞免疫功能”學(xué)術(shù)報(bào)告。WHO幾位代表約我見(jiàn)面，討論將“癌癥三階梯止痛原則”引入我國(guó)的問(wèn)題(圖1)。1990年，經(jīng)政府批準(zhǔn)，由時(shí)任衛(wèi)生部藥政局副局長(zhǎng)陳寅卿主持，我國(guó)首屆“癌癥三階梯止痛培訓(xùn)班”在廣州召開(kāi)(圖2)。WHO癌癥部大部分咨詢(xún)委員參加授課(圖3)，我們把WHO培訓(xùn)資料、錄像片和課程幻燈片均譯成中文在會(huì)上分發(fā)和演示，受到各方贊譽(yù)。1991年，我正式受邀成為WHO癌癥專(zhuān)家顧問(wèn)團(tuán)成員，負(fù)責(zé)在中國(guó)組織和推動(dòng)該項(xiàng)工作(圖4)。此后，我們?cè)诤戏省⒈本?、西安等地舉辦多次國(guó)際或全國(guó)“癌癥三階梯止痛培訓(xùn)班”。衛(wèi)生部為這一項(xiàng)目共發(fā)布了7個(gè)文件，內(nèi)容涉及項(xiàng)目推廣、鎮(zhèn)痛麻醉藥品備案制度以及對(duì)慢性癌痛患者的鎮(zhèn)痛藥物管理等，各省市衛(wèi)生局也相繼召開(kāi)了相關(guān)推廣會(huì)議，以及藥品處方資質(zhì)的培訓(xùn)及考試。在此期間，我與WHO的幾位專(zhuān)家將中國(guó)的工作進(jìn)行了總結(jié)并發(fā)表于PalliatMed雜志[1]。此外，我和顧慰萍教授編寫(xiě)了《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》一書(shū)，并改版重印數(shù)次[2-3]。此后，這一項(xiàng)目在我國(guó)順利推廣，并成功召開(kāi)多次國(guó)際座談會(huì)，向世界展示“癌癥三階梯止痛原則”在中國(guó)的推行成果。

圖1 與世界衛(wèi)生組織代表討論將“癌癥三階梯止痛原則”引入中國(guó)事宜(1987年，右二為孫燕院士)Fig.1 Discussion with representatives from WHO on the introduction of the “three-step analgesic ladder” into China (1987，the second one from the right is SUN Yan)

圖2 我國(guó)首屆“癌癥三階梯止痛培訓(xùn)班”在廣州召開(kāi)(1990年)Fig.2 The first training course of “three-step analgesic ladder” in China was held in Guangzhou(1990)

圖3 參加我國(guó)首屆“癌癥三階梯止痛培訓(xùn)班”授課的專(zhuān)家(1990年，右五為孫燕院士)Fig.3 Experts attending China’s first training course of “three-step analgesic ladder”(1990，the fifth one from the right is SUN Yan)

圖4 1991年世界衛(wèi)生組織向?qū)O燕院士發(fā)出的正式邀請(qǐng)函Fig.4 Official invitation letter sent by WHO to SUN Yan in 1991

隨后，在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立了“癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”。除癌癥疼痛治療外，相關(guān)工作還包括癌癥骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防和治療、癌癥導(dǎo)致的腸梗阻和貧血處理等。從這些臨床實(shí)踐中，可以看到緩和醫(yī)療在以積極的態(tài)度去處理過(guò)去認(rèn)為難治或無(wú)法治療的晚期癌癥，改善了患者的生活質(zhì)量以及有尊嚴(yán)的生存時(shí)間。

“癌癥三階梯止痛原則”已在中國(guó)推行了30余年，見(jiàn)證了現(xiàn)代緩和醫(yī)療理念在中國(guó)的演進(jìn)及發(fā)展歷程。每年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)召開(kāi)的年會(huì)和編寫(xiě)的診療規(guī)范中都有緩和醫(yī)療的內(nèi)容。最近中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)了《腫瘤惡病質(zhì)診療指南》，并對(duì)相關(guān)重要內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)解讀[4]，是推行緩和醫(yī)療理念的重要體現(xiàn)。然而，這一理念在我國(guó)的深入貫徹實(shí)施仍然任重而道遠(yuǎn)。僅僅對(duì)于“Palliative Care”這一名詞的中文翻譯就存在歷史性分歧，其初始被譯為“康復(fù)與姑息治療”，但中文“姑息”一詞具有消極意味，如“姑息養(yǎng)奸”“好死不如賴(lài)活著”等，顯然有違倡導(dǎo)者的原意。其后被譯為“舒緩治療”，反映了這是一種長(zhǎng)期、慢性治療，無(wú)積極治療的意味，也缺乏改善身體機(jī)能、提高整體生活質(zhì)量的意思。“寧養(yǎng)治療”“康健治療”“康復(fù)保健”等經(jīng)過(guò)論證也未能令大家滿(mǎn)意。當(dāng)前普遍采用的“緩和醫(yī)療”一詞，亦需通過(guò)臨床實(shí)踐，進(jìn)一步加以論證。

3 緩和醫(yī)療在臨床腫瘤學(xué)中的重要作用

對(duì)于緩和醫(yī)療，我理解為，其是對(duì)生老病死過(guò)程中病和死之間的干預(yù)，是救死扶傷治療的延續(xù)和補(bǔ)充，是一種對(duì)患者積極的全過(guò)程照顧，更是一種強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量的治療。

2006年，WHO將癌癥定位為“一類(lèi)可控慢性疾病”，進(jìn)一步確定了緩和醫(yī)療在臨床腫瘤學(xué)中的地位和重要作用。慢病更需要“扶正培本”，強(qiáng)調(diào)機(jī)體抗病能力的恢復(fù)。腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)展緩和醫(yī)療勢(shì)在必行。

隨著治療藥物的發(fā)展，除骨髓抑制和肝腎毒性外，很多藥物特別是蒽環(huán)類(lèi)藥物和靶向治療可導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)，而心臟腫瘤學(xué)已成為一門(mén)新的邊緣學(xué)科。靶向藥物可導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，免疫型藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等，此類(lèi)情況引發(fā)的相關(guān)痛苦的防與治均與緩和醫(yī)療有著密切聯(lián)系。

我多年來(lái)參與保健工作，深知醫(yī)學(xué)除治療疾病外，還應(yīng)當(dāng)重視康復(fù)與保健，保證患者健康生活質(zhì)量與抗病能力的恢復(fù)才算是盡到了一名好醫(yī)生的職責(zé)。醫(yī)生的任務(wù)不僅僅是治病，還應(yīng)當(dāng)重視患者因各種原因?qū)е碌捏w力、精力、抗病能力的透支，協(xié)助他們達(dá)到“有質(zhì)量地生活”，而這正凸顯了緩和醫(yī)療的價(jià)值。

第39任美國(guó)總統(tǒng)卡特于2015年被確診為黑色素瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，采用新藥Keytruda治療4個(gè)月后，顱內(nèi)癌細(xì)胞全部消失，此后持續(xù)該藥治療，期間接受了腦部減壓手術(shù)，又多次因骨折和尿路感染而住院治療。他于2019年告訴公眾，在診斷癌癥后，他“對(duì)死亡感到安心”。2023年2月，卡特表示厭倦了進(jìn)出醫(yī)院，決定不再接受更多的醫(yī)學(xué)治療，想在家中與夫人一起度過(guò)最后的日子，于是選擇居家安寧療護(hù)。他的孫子透露，卡特在家中接受安寧療護(hù)3個(gè)月后，每天例行工作就是接受家人與朋友的探望。2023年10月，卡特總統(tǒng)迎來(lái)了自己的99歲生日。這是腫瘤患者接受緩和醫(yī)療并從中獲益的突出案例，總結(jié)這些個(gè)別病例的規(guī)律，不僅可發(fā)現(xiàn)緩和醫(yī)療的重要價(jià)值，同時(shí)可不斷提高緩和醫(yī)療的服務(wù)水平。

4 緩和醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)與未來(lái)展望

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院建院之初，即對(duì)我國(guó)臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展進(jìn)行了全國(guó)性討論，其結(jié)論是應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，目的是提高治愈率的同時(shí)重視改善患者的生活質(zhì)量。在分院院區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)，為保證給患者提供良好的活動(dòng)環(huán)境，院子里建了池塘、假山、花圃，病區(qū)建了小橋流水和擺放綠色植物的庭園，開(kāi)診后還請(qǐng)了氣功師帶領(lǐng)患者在院區(qū)練習(xí)郭林氣功。國(guó)家在海邊城市建立療養(yǎng)院，安排各類(lèi)在有害場(chǎng)所工作的工人療養(yǎng)，接受營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、空氣的治療，這些無(wú)疑都與緩和醫(yī)療理念相契合。

“上工治未病”是我特別重視中西醫(yī)結(jié)合的原因。很多人西醫(yī)檢查是健康的，但從中醫(yī)的角度看就存在很多隱患，但可以通過(guò)生活習(xí)慣的改變或采用中藥調(diào)理得到改善。40年前，JAMA曾發(fā)表一篇評(píng)述，題為“WestmeetsEasttoBalanceImmunaligicYinandYang”[5]，我將其翻譯為“東西方會(huì)面平衡免疫學(xué)陰陽(yáng)”，目的是通過(guò)中醫(yī)、中藥使患者免疫得到恢復(fù)。在我看來(lái)，很多患者在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)重視精力和體力承受的負(fù)擔(dān)，包括抗病能力、免疫功能的恢復(fù)，而營(yíng)養(yǎng)支持和中醫(yī)調(diào)理這些做法是合理的，并且滲透著緩和醫(yī)療的理念。未來(lái)亟需開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)科學(xué)研究以證實(shí)此類(lèi)舉措能夠改善患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的提出，提高人民健康生活水平成為國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)，前瞻性醫(yī)療體制——緩和醫(yī)療將得到快速發(fā)展。期待北京協(xié)和醫(yī)院的緩和醫(yī)療試點(diǎn)工作將進(jìn)一步鞏固我國(guó)緩和醫(yī)療的發(fā)展基礎(chǔ)，對(duì)未來(lái)緩和醫(yī)療工作在中國(guó)的推進(jìn)以及全民健康的提高提供指導(dǎo)和借鑒！

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突