改良T組合復(fù)蘇器與鼻導(dǎo)管吸氧用于嬰兒電子支氣管鏡檢查的安全性比較：一項前瞻性隨機對照研究

寧俊杰 左智惠 喻志東 李雪梅 喬莉娜

（1.自貢市第一人民醫(yī)院兒科，四川自貢 643000；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；3.國家衛(wèi)生健康委員會時間生物學(xué)重點實驗室（四川大學(xué)），四川成都 610041；4.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041）

可彎曲支氣管鏡（flexible bronchoscope,FB）檢查是目前診斷兒童呼吸道相關(guān)疾病的重要輔助手段，低氧血癥是其最常見的并發(fā)癥［1］，特別是在年齡較小的嬰兒中動脈血氧飽和度的波動可能更加明顯［2］。研究表明，在執(zhí)行支氣管鏡檢查時，將支氣管鏡置于氣管中部、進行利多卡因噴灑或使用0.9%氯化鈉溶液進行支氣管肺泡灌洗等操作可能會導(dǎo)致急性低氧血癥［3］，術(shù)者通常使用鼻導(dǎo)管吸氧（nasal cannula oxygen,NC）來預(yù)防或糾正低氧血癥，但嚴重及難治性低氧血癥往往會中斷FB操作，影響診斷準確性或?qū)е轮委熜Ч患选組合復(fù)蘇器（T-piece resuscitator,TPR）通過提供恒定一致的目標吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）和呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure,PEEP），可以迅速獲得功能殘氣量，從而提高肺順應(yīng)性和氧合，降低肺損傷發(fā)生率，已被推薦用于體重≤10 kg嬰兒的呼吸支持［4-5］。目前國內(nèi)外均無相關(guān)研究證實嬰兒FB 術(shù)中TPR 供氧的安全性和有效性，本研究旨在評估與NC 相比，TPR 在擇期FB 檢查的嬰兒中預(yù)防缺氧發(fā)作的作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究是一項前瞻性隨機、對照的單中心臨床試驗。前瞻性納入2019年7月—2021年7月于自貢市第一人民醫(yī)院兒科行電子支氣管鏡檢查的患兒42例為研究對象，其中男26例，女16例，年齡1月齡至1歲，平均年齡（0.51±0.26）歲。本研究由自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準［倫理（研）2019 年第53 號］；研究對象入組前，家屬均簽署知情同意書，且在研究期間，研究方案無任何變化。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡1 個月至1 歲，體重≤10 kg；（2）適應(yīng)證參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018年版）》［6］執(zhí)行；（3）術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前檢查、肝腎功能、胸部CT或胸部X線檢查等，無操作禁忌證；（4）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）全身狀況分級為Ⅰ級或Ⅱ級［7］。

排除標準：（1）FB 前需要氧療或呼吸支持，包括無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣；（2）急診行FB；（3）術(shù)前評估考慮患兒系上氣道病變?yōu)橹鳎唬?）術(shù)前臨床判斷FB 術(shù)中需要呼吸支持；（5）不愿簽署知情同意書。

1.3 分組方法

將患兒按照隨機數(shù)字表法分為改良TPR 組、NC組，每組各21例。臨床研究負責(zé)人、資料收集人員及資料分析人員均不知曉隨機表分配序列情況；療效判定由不知曉分組情況的研究者進行統(tǒng)計分析。

1.4 資料收集

收集以下臨床資料：性別、體重、年齡、呼吸頻率、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）、心率、支氣管鏡術(shù)操作時間、基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病、ASA全身狀況分級、臨床肺部感染評分。

1.5 觀察指標

記錄兩組最低SpO2結(jié)果作為主要指標。定義SpO2<90%，持續(xù)時間>30 s 為低氧血癥，其中85%≤SpO2<90%為輕度低氧，80%≤SpO2<85%為中度低氧，SpO2<80%為重度低氧。同時記錄術(shù)中心率及呼吸結(jié)果作為次要指標，判斷標準：心動過緩指心率低于同年齡段兒童正常心率下限（第5百分位數(shù)）；心動過速指心率高于同年齡段兒童正常心率上限（第95百分位數(shù)）；呼吸過緩指呼吸頻率低于同年齡段兒童正常呼吸頻率下限（第5百分位數(shù)）；呼吸暫停指呼吸停止時間超過20 s；呼吸急促指呼吸頻率超過同年齡段兒童正常呼吸頻率上限（第95 百分位數(shù)）［8］。以上結(jié)果由心電監(jiān)護儀全程記錄。

1.6 儀器設(shè)備

選用奧林巴斯支氣管鏡BF-XP290，插入管外徑2.8 mm，器械通道1.2 mm；選用費雪派克T組合復(fù)蘇器RD900AZU；選用英華融泰高科技發(fā)展有限公司一次性使用吸氧管。

1.7 支氣管鏡操作步驟

采用靜脈麻醉復(fù)合表面麻醉的方式，維持自主呼吸，由一名熟練掌握支氣管鏡操作的醫(yī)師經(jīng)鼻孔輕柔送入（必要時通過口咽通氣管送入氣道）。改良TPR 組具體步驟：（1）TPR 連接空氧混合儀，設(shè)定氧濃度為29%；初始流量分別為5 L/min、6 L/min，對應(yīng)體重范圍分別為4～8 kg、8～10 kg；設(shè)定PEEP 為5 cmH2O，PIP 為20 cmH2O。改良方法為T形三通管一端開口與面罩連通；相對的開口為檢查孔，用于支氣管鏡插入部通過；側(cè)孔與TPR 通氣管連接（圖1）。操作前術(shù)者先持支氣管鏡前端部插入鼻腔或口咽通氣管，最后覆蓋面罩予以TPR 通氣。NC 組具體步驟：術(shù)中予鼻前庭NC，鼻導(dǎo)管插入長度約1.0 cm，氧流量為2 L/min。

圖1 改良TPR示意圖 T形三通管一端開口與面罩連通；相對的開口為檢查孔，用于支氣管鏡插入部通過（孔徑略大于支氣管鏡直徑，有效避免漏氣）；側(cè)孔與TPR通氣管連接。

兩組均采用0.9%氯化鈉溶液（每次1 mL/kg）行支氣管肺泡灌洗術(shù)，輕輕抽吸，重復(fù)3次。所有常規(guī)臨床護理程序均根據(jù)本機構(gòu)內(nèi)部制定并得到批準的臨床操作標準和流程執(zhí)行。當出現(xiàn)低氧血癥時，暫停操作，將支氣管鏡退至隆突上方及聲門下方，直至SpO2達到90%以上。如SpO2持續(xù)下降（SpO2<80%，>30 s），改良TPR 組給予PIP（20 cmH2O）加壓（30 次/min），并提高氧濃度；NC組則提高氧流量，最大流量設(shè)定為5 L/min。待外周SpO2恢復(fù)正常后繼續(xù)進行支氣管鏡操作。支氣管鏡術(shù)操作時間控制在10 min以內(nèi)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線特征比較

兩組患兒性別、年齡、體重、基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病、臨床肺部感染評分、未吸氧下SpO2、術(shù)前心率、術(shù)前呼吸頻率、支氣管鏡術(shù)操作時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒基線特征比較

2.2 兩組患兒主要指標比較

改良TPR 組術(shù)中最低SpO2高于NC 組（P<0.001），低氧血癥發(fā)生率低于NC 組（P<0.05）。改良TPR 組術(shù)中有6 例患兒輕度低氧、2 例中度低氧及1 例重度低氧，而NC 組分別有3 例、5 例和9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒主要指標比較

2.3 兩組患兒次要指標比較

改良TPR 組術(shù)中呼吸節(jié)律異常發(fā)生率低于NC組（P<0.05）。NC組心律失常發(fā)生率雖然高于改良TPR組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患兒次要指標比較 ［例（%）］

3 討論

研究顯示，在使用鼻導(dǎo)管、喉罩或氣管導(dǎo)管進行氧氣補充的情況下，依然有5%～10%的兒童在接受支氣管鏡檢查時出現(xiàn)低氧血癥［9-10］。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的主要原因包括麻醉引起的上氣道阻塞，以及檢查器械通過鼻腔、聲門及其下方空間時造成的氣道阻塞。此外，F(xiàn)B 引起的局部氣道阻塞可能導(dǎo)致通氣與血液灌注不匹配，氣體通過FB 吸入可能導(dǎo)致部分肺葉肺不張。肺泡內(nèi)的麻醉溶液或灌洗液也可能誘發(fā)低氧血癥發(fā)生［8］。特別是嬰兒氣道存在纖細、黏膜嬌嫩等特點，在接受支氣管鏡檢查時更容易出現(xiàn)黏膜水腫和氣道狹窄。使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥物可能會進一步抑制呼吸功能。根據(jù)Abulebda 等［11］的研究，嬰兒在支氣管鏡檢查中出現(xiàn)短暫性低氧血癥的比例為46%，這一比例明顯高于幼兒（6%）和兒童（7%）。本研究中，嬰兒在檢查過程中低氧血癥的發(fā)生率高達62%。目前對于支氣管鏡相關(guān)低氧血癥的發(fā)生率和嚴重程度的報告存在不一致，這些差異可能源于對低氧血癥的定義、測量方式、持續(xù)時間的差異，不同的數(shù)據(jù)收集方法，以及患兒群體之間的差異。

TPR 通過提供恒定且精確的PEEP，有助于在呼氣階段維持肺部的開放狀態(tài)，避免肺萎陷。此外，TPR 通過建立功能殘氣量并調(diào)節(jié)可控的PIP，有效避免肺損傷。因此，相較于傳統(tǒng)的NC 方法，TPR提供了更高水平的呼吸支持，并進一步保護肺部。目前，TPR主要應(yīng)用于早產(chǎn)兒及新生兒的正壓人工呼吸中，但其使用說明已明確指出，該技術(shù)適用于體重450 g 至10 kg 的嬰兒［4］。本研究對42例接受FB 檢查的嬰兒進行隨機對照試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在FB 檢查過程中，使用TPR 的嬰兒術(shù)中最低SpO2明顯高于使用傳統(tǒng)NC的嬰兒，且重度低氧血癥發(fā)生率顯著降低，表明TPR 可有效減少低氧血癥的發(fā)生并改善缺氧嚴重程度。另一方面，改良TPR組術(shù)中呼吸節(jié)律異常發(fā)生率也顯著低于NC組，因此，我們推測低氧血癥可能是導(dǎo)致支氣管鏡檢查過程中呼吸節(jié)律異常的重要原因。

在FB 檢查中如何有效地運用氧合技術(shù)目前仍存在爭議。有學(xué)者認為，預(yù)防內(nèi)窺鏡檢查中低氧血癥的關(guān)鍵可能在于吸入氣體的氧含量，而非氣體流速［12］。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩組嬰兒接受的氧濃度相同，使用高流量的改良TPR 組低氧血癥的發(fā)生率遠低于NC組，表明氣體流速在預(yù)防低氧血癥中起著至關(guān)重要的作用。雖然有創(chuàng)機械通氣輔助支氣管鏡檢查及喉罩連接麻醉機已在臨床中使用，但這些操作不僅耗時且技術(shù)要求高，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行操作和監(jiān)護，通常不會直接用于非危重病患兒。相比之下，TPR技術(shù)在操作上沒有增加額外的復(fù)雜性和檢查難度。因此，由于其良好的耐受性、易操作性和安全性，TPR在FB檢查中顯示出更高的實用性。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)在支氣管鏡檢查期間，使用TPR 的嬰兒術(shù)中SpO2明顯改善。TPR 不僅在FB檢查過程中提供了更優(yōu)化的氧合效果，而且還展示出了良好的耐受性和易用性。因此，TPR可以被考慮用于嬰兒支氣管鏡檢查中。但本研究仍存在一些局限性。首先，目前對于嬰兒低氧血癥的定義并不統(tǒng)一，需要更大樣本量的試驗來確認TPR在改善低氧血癥方面的效果。其次，關(guān)于兒童支氣管鏡檢查期間最安全的鎮(zhèn)靜藥物仍存在不確定性，不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案也可能對SpO2產(chǎn)生影響。再次，本研究未能監(jiān)測除SpO2、心率、呼吸以外的其他生理指標，如動脈血二氧化碳分壓或潮氣量，因此TPR對這些參數(shù)的影響尚不清楚。最后，本研究的觀察僅限于接受支氣管肺泡灌洗嬰兒的低氧血癥發(fā)作，未能在其他類型的支氣管鏡操作中評估TPR的潛在益處。

作者貢獻聲明：寧俊杰負責(zé)設(shè)計試驗、分析/解釋數(shù)據(jù)、撰寫論文，左智惠、喻志東、李雪梅負責(zé)實施研究及采集數(shù)據(jù)，喬莉娜負責(zé)對文章的知識性內(nèi)容作批判性審閱、指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。