吸入療法與鼻導管氧療在支氣管擴張癥合并高碳酸血癥患者中的對比分析

朱衛華,鄒外龍（航天中心醫院,北京 100049）

支氣管擴張癥（bronchiectasis，簡稱支擴）是一種慢性呼吸道疾病，臨床表現為咳嗽、咳痰和支氣管感染，在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）上表現為支氣管的異常和永久性擴張。我國7省市城區2013年40歲以上居民支氣管擴張癥患病率高達1200/10萬[1]，目前仍缺乏全國大型流行病學調查數據，患病率可能被大大低估[2]，因此，支氣管擴張癥為我國常見病，其嚴重和頻繁的惡化與生活質量下降、日常癥狀[3]、肺功能下降和死亡率[4]相關。支氣管擴張癥的炎癥主要是中性粒細胞性炎癥，與持續性細菌感染密切相關。如果過度的中性粒細胞炎癥通過氣道彈性蛋白降解，則會導致肺功能迅速下降[5-6]，甚至出現呼吸衰竭。結構性支氣管擴張、氣道脫水、黏液量過多和黏稠度增加會損害黏液纖毛清除率，治療目的是防止黏液淤滯和相關的黏液阻塞、氣流阻塞和進行性肺損傷，治療方法包括排痰、吸氣肌訓練等物理治療以及抗菌藥物的應用[7]。有研究顯示，相比于普通經鼻導管氧療，經鼻吸入療法（therapy with nasal insufflation，TNI）治療急性呼吸衰竭期間患者動脈血氣分析二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）明顯減少，低氧血癥得以改善，從而使呼吸困難情況減少、呼吸速率下降，氣道濕度增加的增濕效果導致分泌物清除能力增強、呼吸道黏膜纖毛功能改善。

支氣管擴張癥急性加重合并高碳酸血癥患者往往痰量多，無法自主清除氣道分泌物，為無創通氣的相對禁忌[8]，不適合應用無創通氣改善二氧化碳潴留癥狀。本研究通過對住院支氣管擴張癥急性加重合并高碳酸血癥患者病歷資料進行回顧性分析，對比TNI以及普通經鼻導管氧療在上述患者中的療效，評估TNI治療支氣管擴張癥合并高碳酸血癥患者的有效性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集航天中心醫院呼吸與危重癥醫學科2018年1月-2020年12月期間78例住院支氣管擴張癥急性加重合并高碳酸血癥患者病歷資料，男48例，女30例，年齡32-81歲，中位年齡為57歲。所有患者均按照《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[7]等相關指南給予相應治療。按隨機數字表法分組，住院期間分別給予常規經鼻導管氧療或TNI，根據是否使用TNI，分為鼻導管組與TNI組，其中TNI組41例，鼻導管組37例。

本研究獲航天中心醫院倫理委員會批準；患者住院治療期間簽署研究知情同意書；向患者講解TNI這一新療法并告知其可能產生的影響，以及整個研究過程中不增加額外檢查。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均存在咳嗽、咳痰、PaCO2升高等臨床表現；②研究期間患者首次住院；③患者臨床表現、輔助檢查結果符合2012年中華醫學會《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[7]的診斷標準；支氣管擴張癥急性加重的定義為：患者突然出現3種及以上呼吸道癥狀，包括咳嗽、咳痰（痰量或痰液膿性）、呼吸困難、咯血或胸痛等，且持續惡化24h以上并需改變治療策略（如需要使用口服或靜脈抗生素）的急性事件[9]；④病歷具有完整的臨床資料可供參考。

1.2.2 排除標準 ①入院當天死亡；②存在導致PaCO2升高的其他嚴重呼吸系統疾病史；③合并嚴重血液、消化系統以及嚴重心、肝、腎或全身性疾病；④不能完成肺功能、胸部HRCT檢查。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、臨床癥狀、本次住院前發病天數以及既往疾病史等，記錄兩組患者急性加重治療緩解天數、插管率、病死率。

1.3.2 實驗室檢查 于兩組患者入院后24小時內以及病程第7天檢測血常規[包括白細胞計數（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）等]；在規定氧氣流量下進行動脈血氣分析（blood gas analysis，BGA）檢查，記錄動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）以及PaCO2。

1.3.3 肺功能檢查 住院期間，入院第1天、第7天行肺功能檢查，記錄殘氣容積（residual volume，RV）以及殘氣容積/肺總量（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）。

1.3.4 治療方法 TNI組患者采用TNI softFlow system治療儀進行氧療，具體方法如下：為患者佩戴該吸氧機專用的鼻導管和管路，調節溫度為33℃、氧濃度為30%，治療儀根據患者鼻氣流等情況自動調節流速。鼻導管組吸氧濃度為2.5L/min。對兩組患者均采用化痰、平喘以及抗菌藥物治療。治療期間對患者臨床癥狀和生命體征進行密切監護，若出現異常情況應立即進行有效處理。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0軟件對數據進行分析。計數資料采用率（百分比）表示，差異性分析采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，連續變量采用中位數（四分位間距）表示，差異性采用Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院第1天臨床特征比較 記錄患者真實電子病歷數據，然后參考臨床醫生、檢驗科以及肺功能室等專家意見，從入院第1天患者臨床特征數據中篩選出12個可能對疾病預后有潛在風險的因素進行比較。提示兩組受試對象年齡、性別、BMI、咳嗽積分[10]、痰量、本次住院前發病天數、WBC、HGB、PaO2、PaCO2、RV、RV/TLC比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院第1天臨床特征比較

2.2 兩組患者入院第7天臨床特征比較 參考支氣管擴張癥相關指南以及科室專家組的意見，治療7天后觀察與支氣管擴張病情評估有影響的6項指標。結果顯示鼻導管組患者的RV以及PaCO2高于TNI組（t=3.269、3.253，P＜0.05）；TNI組患者的PaO2高于鼻導管組（t=3.351，P＜0.05），咳嗽積分、痰量少于鼻導管組（t=1.988、4.845，P＜0.05）；而治療后鼻導管組患者的RV/TLC與TNI組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療第7天臨床特征比較()

表2 兩組患者治療第7天臨床特征比較()

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2.3 兩組患者急性加重緩解天數、插管率、病死率比較 鼻導管組患者急性加重緩解天數多于TNI組（t=4.129，P＜0.05）；兩組插管率、病死率比較，差異無統計學意義（χ2=0.531、0.832，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者急性加重緩解天數、插管率、病死率比較

3 討論

支氣管擴張癥是一種異質性慢性氣道炎癥，病程中常出現急性加重，嚴重影響患者的預后及生活質量[11]，因此，減少支氣管急性加重頻率非常重要。支氣管擴張急性加重可出現嚴重的肺功能障礙，常常合并呼吸衰竭以及動脈血二氧化碳潴留。自20世紀80年代后期以來，無創通氣（NIV）已成為慢阻肺急性加重（AECOPD）合并高碳酸血癥的標準治療方法[12]。雖然NIV已被證明治療高碳酸血癥效果非常顯著，但仍有高達30%的AECOPD患者由于多種原因而不能耐受NIV。傳統觀點認為，二氧化碳潴留患者宜應用控制性低流量，不適合較高流量氧療。但國內有研究[13-14]證實，經鼻高流量氧療對這類疾病的治療具有其獨特的優勢，因此，本研究采用TNI對比鼻導管控制性氧療合并其他標準方案治療支氣管擴張急性加重合并高碳酸血癥患者，發現TNI具有良好療效。

在本次回顧性分析中，兩組患者治療7天后血氣分析比較，應用TNI的患者咳嗽、痰量較鼻導管組明顯減少，更有利于將體內二氧化碳排出，患者的氧分壓較普通鼻導管氧療高，差異有統計學意義（P＜0.05），證明TNI對支氣管擴張癥合并高碳酸血癥患者有效，而普通鼻導管氧療具有一定局限性，沒有足夠的濕化和溫化[15]。TNI治療儀通過專門的鼻導管可提供最高達60L/min 的暖濕氣流。吸入的空氧混合氣體容易獲取并達到患者所需飽和度[16]。國外研究[17]表明，TNI充分結合了多種功能，如沖洗、減少CO2再吸入、支持吸氣流量、小幅增加氣道壓力、降低吸氣期間環境空氣的混合物，并且可能對氣道中維持溫暖飽和的空氣具有有益效果。總之，這些效果可以在較高的呼吸頻率下穩定輸送氧氣，通過降低呼吸頻率和減少高碳酸血癥從而顯著減少呼吸功。Vogelsinger[18]等人應用TNI對77例血氣二氧化碳分壓正常和高碳酸血癥慢阻肺患者進行治療，結果表明，所有患者對TNI均耐受良好，高碳酸血癥癥狀明顯減輕。在TNI期間，不僅觀察到的靜態或動態肺容量未增加，而且在所有患者中，36名患者測得的肺殘氣量顯著減少，但后期研究發現肺功能RV/TLC等參數并未增加。此外，在47%的隨機化患者中，RV顯著下降（P=0.002）。本次研究結果顯示TNI組患者的RV減少較鼻導管組患者顯著（t=3.269，P＜0.05）。可能由于TNI治療后患者肺功能TLC減少，兩組患者的RV/TLC相比，差異無統計學意義（P＞0.05），與既往研究一致。北京朝陽醫院的研究[19]表明，急性代償性高碳酸血癥呼吸衰竭的AECOPD患者，與普通鼻導管氧療相比，TNI改善了預后，因此，TNI可能是一個值得考慮的因素。本研究分析發現，鼻導管組患者急性加重緩解天數多于TNI組（t=4.129，P＜0.05），TNI組患者應用TNI治療縮短了支氣管擴張急性加重合并高碳酸血癥患者病情緩解的天數，改善了預后，與國外研究結論有良好的一致性。

本研究采用TNI治療儀為獨特的經鼻高流量療法，具有獨特的內置高流量渦輪風機技術，能利用空氣或空氧混合氣體生成高流量的混合氣體，持續沖刷氣道中的二氧化碳；通過精確的流量調節和控制氧氣的供給保證氧合，同時對氣道進行濕化，改善呼吸道黏膜纖毛運動功能。為支氣管擴張癥合并高碳酸血癥患者提供良好的氣道廓清能力，從而提高抗菌藥物的作用，改善預后。