超聲引導下胸椎旁神經阻滯肺癌根治術對免疫功能及血流動力學的影響

鄒波,胡娜（山東省淄博市第四人民醫院,山東 淄博 255000）

肺癌是臨床上常見的原發性肺部惡性腫瘤，主要起源于腺體、氣管或支氣管黏膜，依照不同的組織病理學特點，其可分為小細胞癌和非小細胞癌。該病雖無傳染性，但具有一定遺傳易感性和家族聚集性，且致殘率和致死率較高。據2019年全球統計數據顯示，肺癌在全球范圍內均有極高的發病率和死亡率，且呈逐年上升的態勢，其中男性患者的發病率和死亡率均在惡性腫瘤中占比第一，女性患者的發病率在惡性腫瘤中位列第三，死亡率位列第二，僅次于乳腺癌[1]。時至今日，肺癌的病因還未得到明確證實，致病因素以空氣污染、職業暴露、電離輻射、肺部病史、遺傳、吸煙、飲食等為主，其臨床癥狀與腫瘤發生部位、發展階段、類型、大小、有無轉移和并發癥密切相關。但大部分肺癌患者早期并不會有明顯癥狀，直至疾病發展到一定階段時才表現出癥狀。早期常見的癥狀多為咳嗽，表現為少痰或無痰的陣發性刺激性干咳，部分早期患者還伴有聲音嘶啞、呼吸困難、痰中咯血或帶血、發熱等癥狀，嚴重時可累及周圍器官組織、血液系統、心血管系統等，對患者的身體健康造成嚴重負面影響。因此，一旦發現類似癥狀，應及時入院進行檢查和診斷，確診后及時采取科學的臨床方法進行治療，才能提升患者治愈率。肺癌根治術作為早中期肺癌主要治療手段，其可有效解除腫瘤占位效應，遏制疾病進展，但手術創傷較大，術中可能會引起患者強烈的應激反應，導致血流動力學波動，且可能會影響免疫功能，增加預后不良風險[2]。因此，臨床上一直在尋找其他治療手段代替肺癌根治術，或者組合其他手段提升肺癌根治術的臨床治療效果。從本質上講，應激反應的發生是導致肺癌根治術預后效果下降的主要原因，因此有控制應激反應效果的輔助臨床手段均被考慮應用在配合肺癌根治術治療的范疇中。據報道[3]，良好的麻醉可阻斷手術刺激引發的應激反應，但單純全麻阻斷效果不佳。超聲引導下胸椎旁神經阻滯（TPVB）是一種新型局部神經阻滯技術，其借助超聲技術引導可清晰顯示椎旁間隙周圍組織結構，通過阻滯胸椎旁神經，可阻止疼痛信號傳導，降低應激反應和相關并發癥，從而達到提高成功率的效果[4]。TPVB輔助肺癌根治術的研究實踐相對較少，但整體而言呈現了較好的療效，鑒于此，本研究將觀察超聲引導下TPVB肺癌根治術對免疫功能及血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年3月-2023年11月行肺癌根治術的80例肺癌患者，依照隨機數字表法分為對照組、研究組，每組各40例。對照組男26例，女14例；年齡48-72歲，平均（61.35±3.44）歲；體重指數（BMI）17.5-24.9kg/m2，平均（21.04±1.03）kg/m2；腫瘤直徑1.7-4.8cm，平均（3.11±0.37）cm；腫瘤類型：小細胞癌7例，非小細胞癌33例；腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例。研究組男28例，女12例；年齡46-73歲，平均（61.12±3.39）歲；BMI 17.2-24.7kg/m2，平均（20.97±1.02）kg/m2；腫瘤直徑1.5-4.7cm，平均（3.04±0.35）cm；腫瘤類型：小細胞癌6例，非小細胞癌34例；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。兩組上述基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），有可對比性。本研究經醫學倫理委員會批準，并經患者及家屬同意。

1.2 入選標準 ①納入標準：肺癌符合相關診斷標準[5]，且經組織病理檢查確診；具有肺癌根治術治療指征，且首次行手術治療；美國紐約麻醉醫師協會（ASA）分級處于Ⅰ-Ⅲ級；凝血功能正常；認知功能、精神正常。②排除標準：合并嚴重軀體疾病；合并免疫系統疾病；合并胸膜增厚、胸腔內粘連等疾病；合并其他肺部疾病；合并其他惡性腫瘤；合并感染性疾病；腫瘤遠處轉移。

1.3 方法 兩組術前均禁食8h、禁飲4h，入手術室后開放靜脈通道，連接心電監護，常規監測血壓、血氧飽和度等。對照組采用全麻，靜脈滴注咪達唑侖（規格：5mg）0.05mg/kg、舒芬太尼（規格：100μg）0.5μg/kg、丙泊酚（規格：200mg）2mg/kg、羅庫溴銨（規格：50mg）0.6mg/kg行麻醉誘導，誘導滿意后行氣管插管；術中靶控輸注丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼（規格：2mg）0.5μg/（kg·h）維持麻醉，并間斷追加舒芬太尼、羅庫溴銨，術中控制腦電波雙頻指數于40-60之間；術后行靜脈自控鎮痛，將舒芬太尼1μg/kg與托烷司瓊5mg加生理鹽水配備至100ml，調整負荷劑量為2ml，背景劑量為2ml/h，單次追加劑量控制在2ml，鎖定時間為15min，維持時間為48h。研究組采用超聲引導下TPVB+全麻，全麻誘導前行超聲引導下TPVB，取患者側臥位，囑咐其患側向上，于超聲（探頭頻率為8MHz）觀察下以平面進針方式穿刺術側t4棘突下緣2-3cm位置，實時調整穿刺位置，待針尖到達椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注入0.375%羅哌卡因（規格：10mg）5ml，觀察藥物擴散情況，完成阻滯；全麻誘導、麻醉維持、術后鎮痛方式均同對照組。

1.4 觀察指標 ①免疫功能：分別采集兩組術前、術后2d空腹肘靜脈血4ml，用全自動生化分析儀測定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。②血流動力學：記錄兩組術前（T0）、麻醉誘導后5min（T1）、術畢（T2）時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。③不良反應：記錄兩組術后惡心嘔吐、低血壓、心動過速等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS23.0軟件處理，計量資料以表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內多時點數據采用重復度量檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組免疫功能指標比較 兩組術后2d，IgA、IgM、IgG水平均低于術前，但研究組IgA、IgM、IgG水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組免疫功能指標比較(,g/L)

表1 兩組免疫功能指標比較(,g/L)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組血流動力學指標比較 對照組T1-2時HR、MAP高于T0時，研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化，且T1-2時HR、MAP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較()

表2 兩組血流動力學指標比較()

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2.3 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

肺癌作為發病率、病死率較高的惡性腫瘤，其病因復雜，多與吸煙、電離輻射等因素有關，而早期進行手術切除腫瘤病灶，可預防腫瘤細胞擴散，改善患者預后。目前，肺癌根治術是臨床用于肺癌早期治療常見的方法之一，其以手術的方式將病變的肺葉部位以及周圍組織切除，以達到清除癌細胞的目的。該手術盡最大可能地切除了所有癌細胞，且能夠將肺部正常細胞保留下來，顯著提升了患者的預后效果，防止肺癌復發。但在實際臨床操作中，肺癌根治術可能會引發機體應激反應，且可能會導致術后強烈疼痛，影響患者盡早康復。

全麻作為肺癌根治術的主要麻醉方式，其雖可阻滯腦皮層邊緣系統的過度投射，滿足手術需求，但無法完全阻斷手術刺激向中樞神經傳導，從而可能會導致術中血流動力學變化[6]。同時，全麻對患者機體功能的傷害較大，患者全麻后可能會出現記憶力下降、眩暈、渾身乏力、頭皮發麻、疲倦、視線模糊等癥狀，嚴重時還會造成腦血管移位、支氣管痙攣、急性肺不張等現象，為患者預后帶來了諸多不穩定因素。相關研究[7]指出，肺癌根治術手術相關操作帶來的傷害性刺激會引發機體應激反應，促使兒茶酚胺釋放，而兒茶酚胺會影響免疫細胞功能，降低機體免疫功能，從而影響患者術后恢復。一般而言，肺癌患者術后麻醉清醒后，應在條件允許的情況下盡早下床活動，有助于患者盡快肺復張。但全麻會使患者清醒的時間延長，增加患者出現不良反應的可能性，不利于患者預后。經證實，全麻是導致肺癌患者出現應激反應的原因之一，基于此，臨床上不建議使用全麻輔助肺癌根治術進行肺部腫瘤切除。隨著神經阻滯技術的發展，TPVB逐漸用于肺癌根治術中，據報道[8]，該阻滯作用與硬膜外阻滯相似，均可阻礙疼痛信號傳導，且不會過度抑制椎管內交感神經，利于血流動力學平穩。同時，TPVB在超聲引導下操作，可準確定位穿刺位置，把控進針深度，減少氣胸、脊髓麻醉等相應并發癥發生，保障麻醉安全性[9]。吳悠揚[10]等人在研究中發現，TPVB對胸腔鏡肺癌根治術患者術后效果顯著，患者機體各項免疫系統均有所改善，且應激反應的發生情況得到了有效控制，血流動力學指標也在向正常數值趨近，對術后康復十分有利。本研究結果顯示，研究組術后2d時IgA、IgM、IgG水平高于對照組（P＜0.05），說明肺癌根治術患者采用超聲引導下TPVB可減少對機體免疫功能影響。本文研究結果與上述研究成果相一致，說明本次研究具有較高的可信度。通過深入研究認為這一結果形成的原因可能在于，全麻手術后，患者機體伴有創傷，會在短時間內降低機體免疫力，導致免疫相關指標降低，而全麻誘導前行超聲引導下TPVB，予以酰胺類局麻藥羅哌卡因應用，可抑制炎癥多種生理病理過程，阻礙多核粒細胞聚集至炎癥區域，降低炎癥反應，從而減弱對NK細胞活性的影響，且可減輕手術切口時疼痛程度，更好地抑制疼痛傳導，同時利于減輕應激反應，減少兒茶酚胺釋放，從而可減輕對免疫功能影響。本研究還發現，對照組T1-2時HR、MAP高于T0時，研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化，且T1-2時HR、MAP低于對照組（P＜0.05），說明肺癌根治術患者采用超聲引導下TPVB利于穩定血流動力學。分析原因在于，全麻誘導前行超聲引導下TPVB通過阻止疼痛傳導，可避免機體強烈應激反應，且可降低交感神經興奮性，穩定內循環，從而可避免血流動力學波動。此外，組間不良反應發生率對比無差異，說明超聲引導下TPVB不會增加不良反應發生，藥物安全性好。

綜上所述，肺癌根治術患者采用超聲引導下TPVB可穩定血流動力學，且對機體免疫功能影響小，在臨床上具有較好的推廣性。但需要注意的是，患者術后的護理也是影響預后的重要工作，其工作質量將對患者日后生活質量造成直接影響。術后初期，患者應在身體接受范圍內不斷改變飲食習慣，早期以流食為主，有助于消化，能達到保護腸胃、促進營養吸收的效果，并避免患者因進食不當而出現嗆咳等情況，進而導致傷口破裂。隨后加強營養，增加一些富含維生素和蛋白質的食物，幫助患者短期內修復細胞組織。即使肺部切除對消化系統不會造成直接影響，但患者的消化功能在術后會有所下降，因此應保證少食多餐，持續為患者機體補充營養，并減少身體負擔，有助于細胞組織的持續恢復。同時，術后應做好傷口護理，患者傷口在外界刺激下極易引發感染，因此患者應保證姿勢正確、呼吸平穩，避免傷口受到牽扯而開裂，導致外界病菌與傷口接觸。部分由于吸煙引發疾病的肺癌患者，在治療后需要戒煙，即便身體已經恢復正常，也必須遠離煙草。因為患者部分肺葉已經切除，功能效用無法與健康人群相比，繼續吸煙只能使肺部損傷加重，導致肺癌復發。此外，肺癌術后需定期進行復查，包括癌細胞繁殖情況、術后不良反應等，通過定期檢查可將某些潛在或已經存在的風險排除在外，對患者恢復有利。