小球囊預(yù)擴張治療布加綜合征合并混合性下腔靜脈血栓一期和分期治療方案的療效和成本效益對比

史 芳,周 文,李 磊,劉 超,王 博,張 馳,丁鵬緒

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科 鄭州 450052

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是以肝靜脈流出道阻塞為特征的肝后型門靜脈高壓癥[1]。根據(jù)下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)是否受累及,可以將其分為肝靜脈型和IVC型兩種類型[2]。臨床上IVC型BCS最為多見,占病例總數(shù)的80%左右[3]。由于IVC阻塞,肝后段IVC內(nèi)可出現(xiàn)血流淤滯、湍流以及反向血流,致使IVC型BCS患者易有血栓形成[4]。有研究[5-6]表明,約20%的IVC型BCS可合并IVC血栓(IVC thrombus,IVCT)。根據(jù)性質(zhì)的不同,血栓可分為新鮮、混合和機化血栓。

2018年Ding等[5]提出BCS合并IVCT的個體化治療方案,對于新鮮血栓采用攪拌溶栓技術(shù),對于機化血栓采用直接大球囊擴張,而對于混合血栓則采用小球囊預(yù)擴張技術(shù)進行治療。臨床實踐中,小球囊預(yù)擴張技術(shù)有兩種實施方案:①一期治療方案,即在一次住院期間先行小球囊預(yù)擴張,隨后給予抗凝溶栓治療,待IVCT溶解消失后再行大球囊擴張,完成整體治療。②分期治療方案,即首次住院小球囊預(yù)擴張后予以出院進行院外抗凝治療,待IVCT溶解消失后再次入院行大球囊擴張,完成整體治療。目前尚缺乏這兩種治療方案的對比研究。本研究對比分析了兩種治療方案的有效性、住院費用的差異,為科學(xué)、合理配置醫(yī)療資源和有效緩解患者癥狀、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2011年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院連續(xù)收治的IVC型BCS合并混合性IVCT患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)彩超、CT/MRI等影像學(xué)檢查確診為IVC型BCS合并混合性IVCT。②年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并新鮮或陳舊性IVCT。②合并原發(fā)性肝細胞癌。③存在抗凝禁忌。④嚴重肝腎功能、心功能衰竭。⑤臨床資料不完整。本研究通過該院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號:2020-KY-0014-002)。

1.2 治療方法所有手術(shù)均在局麻下完成,術(shù)中心電監(jiān)護患者重要生命體征。

1.2.1一期治療方案 49例患者采用此方案。首先行IVC造影,顯示IVC阻塞的位置、程度、厚度,以及IVCT的位置、形態(tài)和累及范圍。隨后使用12～16 mm的小球囊導(dǎo)管對阻塞部位進行小球囊預(yù)擴張,部分IVC恢復(fù)通暢,完成第一次介入治療。術(shù)后給予低分子肝素并橋接華法林進行抗凝治療,同時靜脈滴注尿激酶加速血栓溶解。每隔3～5 d進行彩色多普勒超聲檢查,監(jiān)察IVCT溶解情況。待IVCT完全溶解后,進行第二次介入治療,即大球囊擴張。先行IVC造影證實血栓溶解后,使用25～30 mm的大球囊導(dǎo)管充分擴張阻塞的IVC,使其恢復(fù)通暢[5,7]。

1.2.2分期治療方案 67例患者采用此方案。分期治療方案的第一次小球囊預(yù)擴張和第二次大球囊擴張手術(shù)操作與一期治療方案相同。在完成第一次手術(shù)并調(diào)整口服抗凝藥物后,患者被安排出院進行院外抗凝治療。由于院外靜脈溶栓的風(fēng)險和不便性,并未進行尿激酶溶栓治療。當(dāng)患者在外院或我院門診彩超監(jiān)測到IVCT完全溶解時,再次入院行大球囊擴張成形手術(shù),完全恢復(fù)IVC通暢。

1.3 觀測項目從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中收集患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)、疾病特征、治療方案、療效、住院時間、住院費用、醫(yī)療保險支付等數(shù)據(jù)。由3名研究人員對患者病案信息中的醫(yī)療和影像學(xué)資料獨立進行審核并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行分析。連續(xù)變量若符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并采用t檢驗進行分析;若不符合正態(tài)分布,以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,并采用Wilcoxon秩和檢驗。二項和多項分類變量以數(shù)字和百分比表示,并通過χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者除下肢色素沉著體征外,其他術(shù)前各項基本特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1。

表1 116例IVC型BCS合并混合性IVCT患者的基本特征

2.2 兩組治療效果的比較116例患者均成功實施了小球囊預(yù)擴張手術(shù)。

一期治療方案組患者使用尿激酶290×104(170×104,450×104) U。在IVCT完全溶解消失后,所有患者均成功實施了大球囊擴張,兩次手術(shù)間隔時間為(13.2±6.8) d。技術(shù)成功率100.0%。

分期治療方案組19例(28.4%)患者成功實施小球囊預(yù)擴張手術(shù)后未再就診,另48例(71.6%)患者二次住院接受后續(xù)治療,兩次住院間隔時間為3.0(2.0,7.5)月。再次就診患者中6例IVCT無變化,再次給予了小球囊預(yù)擴張;42例血栓完全溶解并成功完成了大球囊擴張,技術(shù)成功率62.7%(42/67)。兩組技術(shù)成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。除去分期治療方案組19例未再次就診外,一期治療方案組與分期治療方案組IVCT溶解率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(100.0%vs87.5%,P=0.012)。

兩組患者抗凝溶栓治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%(4/116),分別為股靜脈穿刺部位血腫、短暫性血尿、右大腿內(nèi)側(cè)皮下瘀血,均為輕度,未有肺栓塞、胃腸道出血、腦出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中,一期治療方案組3例(右股靜脈穿刺部位血腫、短暫性血尿、右下肢皮下瘀血各1例);分期治療方案組1例,為右下肢皮下瘀血。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.309)。

2.3 兩組住院時間、費用及醫(yī)保補償率的比較結(jié)果見表2。

表2 兩組住院時間、費用及醫(yī)保補償率的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示:①與一期治療方案相比,約30%分期治療方案患者未再次住院接受后期治療,技術(shù)成功率較低。②與分期治療方案只口服抗凝藥溶栓不同,一期治療方案在口服抗凝藥治療的同時給予尿激酶靜脈溶栓治療,溶解血栓更高效且并未增加相關(guān)并發(fā)癥。③一期治療方案與分期治療方案住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分期治療方案未能減少住院時間。④與一期治療方案相比,分期治療方案未能減少住院費用,反而比前者增加了大約30%。⑤一期治療方案與分期治療方案總的醫(yī)保補償率相同。

3.1 技術(shù)結(jié)果異質(zhì)性本研究中,一期治療方案組患者在兩次手術(shù)間期抗凝治療基礎(chǔ)上同期實施了尿激酶溶栓治療,而分期治療方案組患者兩次手術(shù)間期處于出院狀態(tài),因而只進行抗凝治療。兩者相比,一期治療方案組血栓溶解效率更高(100.0%vs87.5%),且并未增加抗凝溶栓治療相關(guān)并發(fā)癥。該結(jié)果證明小球囊預(yù)開通阻塞段IVC和抗凝治療在BCS合并IVCT中的重要作用,同時也證明了一期治療方案中的抗凝聯(lián)合尿激酶溶栓和分期治療方案的單獨抗凝治療具有同樣的安全性,且前者效率更高。

3.2 治療選擇與醫(yī)院運營住院時間是衡量醫(yī)療機構(gòu)運營效率的一個重要指標(biāo),常被臨床研究人員用于評價和優(yōu)化治療成本-效益。在所有條件相同的情況下,住院時間越短住院費用越低,可以節(jié)省國家醫(yī)保支出,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)[8]。分期治療方案第一次手術(shù)和第二次手術(shù)患者處于在院狀態(tài),而等待IVCT溶解處于院外狀態(tài),因此其總的住院時間并未包括IVCT溶解所需時間,理論上來說應(yīng)該少于一期治療方案,但是本研究結(jié)果顯示兩組總的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因,可能與如下因素有關(guān):①與一期治療相比,分期治療的患者由于與第一次治療時間間隔較長,在第二次治療時需要額外的術(shù)前準(zhǔn)備時間,包括術(shù)前實驗室檢查、影像學(xué)檢查,部分患者院外未能規(guī)律監(jiān)測凝血功能,所服用的華法林并未達標(biāo),需要重新調(diào)整國際化標(biāo)準(zhǔn)比率等。②由于分期治療采取的抗凝溶栓方案相對溫和,在第二次住院治療時尚有12.5%的患者血栓未能溶解,該部分患者不得已再次采取小球囊預(yù)擴張治療方案。

3.3 不同方案下患者的經(jīng)濟負擔(dān)目前,我國仍然是一個發(fā)展中國家,人均收入較低,特別是農(nóng)村家庭。而絕大多數(shù)BCS患者生活在農(nóng)村[9],巨大的醫(yī)療費用是患者及其家庭沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。雖然國家醫(yī)保支付了住院患者近一半的醫(yī)療費用,但對BCS患者來說,自付費用仍然超過了多數(shù)人的支付能力,這也是有約30%分期治療方案組的患者未接受第二次住院治療的重要原因。鑒于兩種治療策略在總住院時間上相當(dāng),且術(shù)中所使用醫(yī)療器械一致,圍手術(shù)期使用藥物大致相同,理論上分期治療方案的費用可能等于或低于一期治療方案。但本研究結(jié)果顯示,分期治療方案住院費用并不低于一期治療方案,反而高于一期治療方案約30%。如果加上其他相關(guān)費用,如交通費用、門診實驗室和影像學(xué)檢查費用、食宿費用、工資損失等,分期治療方案的經(jīng)濟負擔(dān)則會更高。造成這一現(xiàn)象的原因可能為:由于與第一次住院時間間隔較長,第二次入院時需行常規(guī)實驗室和影像學(xué)檢查費用,而同一住院期間第二次手術(shù)費用減半(不包括手術(shù)器械費用)的收費政策。這樣,從患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的角度上看,一期治療方案明顯優(yōu)于分期治療方案。

另外,因醫(yī)保政策的因素,異地就醫(yī)患者若要接受分期治療,則須每次皆辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案登記,實際操作中轉(zhuǎn)診備案的辦理并不容易。并且,患者每次入院治療都要計算一次起付金,直接使得分期患者的醫(yī)保補償率有所下降,增加了自費負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示分期治療方案并未降低患者的醫(yī)保補償率,原因可能在于相對于起付金而言,患者高昂的住院費用掩蓋了再次入院對醫(yī)保補償率的影響。對醫(yī)院而言,同一疾病的分期住院也容易出現(xiàn)由“分解住院”所導(dǎo)致的醫(yī)保拒付風(fēng)險。因此,在住院費用不存在明顯差異的前提下,推薦優(yōu)先選擇一期治療方案。

本研究的局限性:首先,作為一項單中心回顧性研究,存在一定程度的選擇偏差;其次,病例涉及的時間跨度較長,其手術(shù)由不同醫(yī)師完成,未能考慮因術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、操作習(xí)慣、器械選擇,以及診療觀念異質(zhì)性對結(jié)果變量的影響;最后,由于BCS合并混合性IVCT病例較為罕見,本研究的樣本量相對較小,對于研究對象整體的代表性可能存在不足,未來需要更大樣本的多中心前瞻性隨機研究來驗證相關(guān)結(jié)論。

綜上,小球囊預(yù)擴張治療BCS合并混合性IVCT安全有效。與分期治療方案相比,一期治療方案具有更高的溶栓效率、更高的技術(shù)成功率,以及更低的住院費用,更加符合當(dāng)前的國家醫(yī)保政策,值得推廣。