自體牙移植在輔助正畸治療中的應用及研究現狀

韓岳 鐘皓研 華先明

[摘要]自體牙移植是臨床上一種治療缺失牙的可行手段，具有良好的生物相容性和美學效果。近年來自體牙移植逐漸與正畸治療相結合，以高效解決正畸治療牙齒缺失的間隙問題，尤其適用于牙頜系統尚未發育完成的青少年，同時牙移植前的正畸治療提高了自體移植牙的預后療效。本文就自體牙移植、正畸治療中缺牙間隙的管理與自體牙移植技術輔助正畸治療的優勢、臨床適應證及研究現狀進行綜述。

[關鍵詞]自體牙移植；正畸治療；牙列缺損；缺牙間隙管理；多學科聯合

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0177-04

Application and Status Progress of Autogenous Tooth Transplantation in Assisted Orthodontic Treatment

HAN Yue1，ZHONG Haoyan2，HUA Xianming1

（1.Department of Orthodontics，Hospital of? Stomatology，Wuhan University，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Hospital of Stomatology，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China）

Abstract： Autologous tooth transplantation is a feasible method for the treatment of missing teeth clinically， which has good biocompatibility and aesthetic effect. In recent years， it has been gradually combined with orthodontic treatment to effectively solve the problem of missing tooth space in orthodontic treatment， especially for adolescents whose dental and maxillofacial system has not been fully developed. Meanwhile， orthodontic treatment before tooth transplantation improves the prognostic efficacy of tooth transplantation. The purpose of this article is to review the management of missing tooth space in orthodontics and the advantages， clinical indications and research status of autogenous tooth transplantation assisted orthodontic treatment.

Key words： autologous tooth transplantation; orthodontic treatment; dentition defect; management of missing tooth space; multi-disciplinary treatment

自體牙移植術是指將牙從一個牙位（置）移植到同一個體的另一牙位（置）的手術過程，有效恢復患者的咀嚼和美觀，是替代缺牙的可行方法，其優越的生物性能尤其適用于輔助青少年的正畸治療[1]。目前，大量臨床研究發現自體牙移植應用于正畸治療能減少其時間和難度，有效引導和維持軟硬組織輪廓，滿足即時審美需求并達到良好功能的效果；同時，恰當的正畸力也能提高牙移植的成功率[2]。選擇合適的供牙行自體牙移植可作為正畸治療中一種缺牙間隙新的管理與選擇。近年國際上自體牙移植技術輔助正畸治療的研究與應用發展迅速，本文對自體牙移植、正畸治療中缺牙間隙的管理與自體牙移植技術輔助正畸治療的適應證及研究現狀進行綜述。

1? 自體牙移植概述

自體牙移植術包括傳統移植、牙槽窩內移植和意向性再植術，其中傳統移植最常用，即將埋伏、阻生或萌出牙移植到其他缺牙部位，從而恢復美觀與功能[3]。移植牙的來源主要包括正畸減數牙、埋伏牙、阻生牙、額外牙等。兩項Meta分析顯示[4-5]，牙根發育中與牙根發育完全的移植牙1年存活率、5年存活率及牙強直率分別為97.4%與98.0%，97.8%與90.5%，2.0%與1.2%。

自體牙移植的成功率及預后受多方面因素影響，如供牙離體時間長短、供牙牙根發育程度、牙周膜完整性及細胞活力、供牙與牙槽窩的適配性、供牙初期固定的類型、牙周狀況、根管治療是否完善、術后預防感染與抗感染治療等[6]。目前，基于錐形束CT和數字化技術設計供牙合適的植入位置，三維打印手術導板和供牙模型以確保醫生根據手術計劃制備牙槽窩，極大地降低了牙移植手術的不確定性，縮短供牙離體時間以及反復試位對牙周膜可能造成的機械損傷，有效保護了牙周膜，降低發生根骨粘連的概率，為后期移植牙的牙周膜愈合提供更高的可能性[7]。

2? 正畸治療中缺牙間隙的管理

牙缺失常規的治療方法是利用正畸手段關閉間隙，或者預留間隙后期聯合修復或種植。

2.1 正畸關閉間隙：通過正畸手段關閉缺失牙的間隙，避免了修復體帶來的異物感、損傷風險、維護和后期替換成本，最重要的是保留了牙槽嵴高度[8]。正畸關閉上中切牙的缺失間隙常會導致美觀效果不佳，因側切牙較中切牙小，導致牙齒明顯不對稱，牙齦輪廓較差。關閉側切牙缺失的間隙時，不僅美觀上需修飾尖牙形態、顏色和牙齦輪廓以模擬側切牙，還可能醫源性地喪失尖牙引導和保護的功能運動，導致咬合紊亂及下頜偏移[9]。關閉磨牙缺失的間隙時，正畸技術難度高，治療周期長，可能并非最佳選擇。

2.2 正畸預留間隙：正畸也常擴大牙列中不足的間隙及空間，為傳統修復或種植前做準備。預留間隙的選擇更適用于缺失牙目標修復位與缺失空間相差不大的錯牙合案例[10]。相較關閉間隙，其具有更簡單的正畸力學及較短的正畸時長。自體牙移植是一種有價值的牙齒替代技術。理想情況下，移植時機為當供牙牙根形成50%～75%時，即在患者的12歲和18歲左右分別進行未發育完成的前磨牙和第三磨牙移植代替無法保留或缺失的其他牙齒，移植牙通常會發生牙髓血運重建和進一步的牙根形成，預后佳；即使自體牙移植供牙牙根發育完整，術前或術后2周進行適當的牙髓治療，也具有良好的預后[11]。移植牙及周圍牙周組織可隨著正畸力與患者的面部生長而移動改建，自體牙移植提供了一種生理性的牙齒替代解決方案。即使在自體移植牙齒最終失敗的情況下，骨和軟組織狀況也可能有利于后續的種植與修復[12]。當缺牙患者因美觀或功能原因尋求正畸治療時，在綜合考慮患者的年齡、咬合、空間需求以及相鄰牙齒的形狀和大小的前提下，牙移植可作為正畸醫生一種新的間隙管理策略和治療方案。

3? 自體牙移植技術在正畸治療中的優勢

固定橋修復單牙缺失10年存活率為80%、20年存活率為70%[13]，但固定橋的牙體預備會損傷健康鄰牙。種植體15年存活率69.6%～100%，但長期隨訪發現存在種植體周圍和鄰牙邊緣骨丟失的問題[14]。種植體禁用于發育中的青少年患者，以避免后續牙槽骨生長所產生的風險和不良效果[15]。移植牙作為生物相容性和美學效果最好的修復方式之一，不僅在功能適應和牙槽嵴的保存方面具有優勢，而且其長期的紅色美學和輪廓美學效果是種植或傳統修復均無法達到的[16]。Krasny M等[17]比較各類上頜前部阻生牙治療方案的療效和安全性，證明了移植牙良好的美學和功能治療結果。自體牙移植較種植治療成本低廉，這對大多數患者來說是一個經濟的選擇[18]。此外，移植牙通常可擁有正常的牙周膜（Periodontal ligament，PDL）和恢復本體感覺功能，具備生理性咬合調整，可隨正畸移位，尤其適用于生長發育期的年輕患者[19]。因此，自體移植對正畸醫生來說是一種實用有效的技術。

4? 自體牙移植技術輔助正畸治療的適應證

盡管自體牙移植應用于正畸治療有諸多優勢，理論上患者牙列內的任何一顆牙齒都可作為移植聯合正畸的候選者，但其技術敏感性較高，不適當的病例選擇極可能導致失敗。目前國內外尚無對自體牙移植技術輔助正畸治療的明確分類及適應證，本文根據移植術區的特點進行論述。

4.1 前牙美學區：在前牙區因埋伏、阻生、異位導致的牙齒缺失是考慮正畸外多學科聯合的最常見原因。部分學者認為，對于橫位、倒置、距離牙合平面較遠，牙根形態過度彎曲、牙齒傾斜度較大、牽引路徑受阻等原因導致單純采用外科-正畸導萌術療程較長，效果不理想者，可考慮自體牙移植[20-21]。英國皇家外科醫生學院牙科外科學院臨床標準委員會制定的上頜尖牙腭側異位國家臨床指南將自體牙移植定為五種治療策略之一[22]。

對于美學區牙齒缺失，單純正畸關閉缺牙間隙時間長，對即刻美學及長期美學效果要求高，或處于生長發育期，無法接受傳統及種植修復的患者也可考慮自體牙移植。Lee Y等[23]報道1例利用移植正中多生牙治療先天性上頜側切牙缺失的患者，3年復查美學及功能保持良好。Hoss F等[24]最新報道并回顧性研究一種利用自體乳牙移植治療因外傷或發育不全而缺失的兒童恒牙的“過渡技術”，有效恢復了青少年前牙缺牙間隙，同時保證了頜骨軟組織和骨骼的共同發育。此外，前磨牙常在正畸治療計劃中設計拔除，相較其他牙存活率高，常作為移植供牙。Kvint S等[25]報道215例患者接受了269顆自體牙移植，其中24顆前磨牙移植于因牙外傷或先天缺牙的上頜切牙處，平均隨訪4.3年，成功率100%。一項系統評價[26]顯示以上頜骨前部為術區的移植牙9個月至22年（中位數：8.75年）的存活率為93%～100%，并具有良好的美學效果和較高的患者滿意度。

4.2 后牙功能區：第一恒磨牙因萌出早，功能負擔重，表面鈣化不足等特點極易早期齲壞，中國12～15歲兒童第一恒磨牙患齲率為22.57%，患齲情況嚴重[27]。面對拔除第一磨牙的主要矯治難點在于：①磨牙前移過程中極易出現前傾與舌傾的現象，難以有效關閉缺牙間隙和建立良好鄰接與咬合關系；②治療周期長；③第三磨牙（智齒）位置異常時缺乏行之有效的調控技術；④固定矯治高階技術的普及度與理解掌握仍存不足；⑤隱形矯正技術不擅長治療減數病例，尤其當第一磨牙需近中移動量≥6 mm時隱形矯治難以實現[28]。

從時間效益和臨床難度的角度來看，智齒（第三磨牙）自體牙移植至第一磨牙缺牙處可能是一個更為合理的選擇。Reich PP等[18]報道，44例11～25歲患者第三磨牙進行自體牙移植，平均隨訪19個月，成功率為95.5%，無牙根粘連及牙根進行性吸收情況。

5? 自體牙移植技術輔助正畸治療的研究現狀

5.1 正畸與自體牙移植的聯合應用

5.1.1 移植前正畸：通常認為供牙預施正畸力再行移植可微創和快速拔出供牙，減少牙周膜損傷，提高移植牙預后，但其機制及最適作用力大小及形式仍處于研究中。供牙上預先施加往復形式的正畸力，可以減少拔牙的困難，降低拔牙后的牙根吸收概率，保護牙周膜，然而對牙周炎患者存在破壞牙周組織的作用[29-30]。有學者[31]繼而施加較小的正畸輕力，發現不僅有效防止了拔牙過程中骨擠壓對PDL的破壞，且牙根表面PDL細胞進一步大量增殖，牙根吸收減少。Phutinart S等[32]選擇18例患者的72顆前磨牙，應用0.018英寸×0.025英寸托槽和0.016英寸超彈性鎳鈦合金絲（Sentalloy blue，Sentalloy?）施加正畸力4周，發現明顯增加了PDL的面積、RUNX2、ALP基因的表達及RANKL/OPG比值，利于骨基質和膠原蛋白持續生成，減少強直的風險，提高了移植牙的成功率。

5.1.2 移植后正畸：傳統觀點認為，移植牙術后正畸移動表面吸收和炎癥根吸收的發生率略高。然而，最近的研究報道移植牙正畸后的牙根吸收不影響長期預后，并且在牙周初始愈合期后應用穩定的生物學力有助于預防強直，利于牙周膜內血管和間充質細胞的生長，早期的正畸力可以促進PDL的及時修復和膠原纖維在根表面的再附著，為自體牙移植后再行正畸治療提供理論支持[16，33]。

5.2 移植牙輔助正畸啟動的時機及牽引力設計：移植牙合適的加力時機是至關重要的，傳統正畸治療常在移植后3～6個月開始[34]。Bauss O等[35]分類后提出發育完全的移植牙手術后2個月正畸加力，牙根未閉合移植牙的正畸時機為手術后3～5個月，若手術過程中移植牙牙周韌帶損傷，為減少強直概率，則應提前正畸加力。然而，近年的一些文獻有不同的看法。Yang Y等[36]實驗發現自體牙移植后持續施加50 g正畸輕力，第1周、第2周和第4周加力組均可降低強直率，但第1、2周加力組存在明顯骨吸收和較差的牙周愈合及炎癥，因此建議起碼2周后再進行移植牙施力。Lu L等[37]選擇85 g單向正畸力，既保證有適宜的正畸力促進牙周組織修復，又避免了長期的施力裝置對牙周衛生健康維護的影響，進一步發現移植牙在術后第4周施力，持續2周，牙周組織的愈合和重建最佳，牙根吸收率最低，臨床預后最佳。Kokai S等[38]應用89例100顆移植牙術后4～8周配合正畸的移植牙，5～10年存活率為93.0%，其中，前牙的成活率為75.0%（3/4），前磨牙的成活率為94.4%（51/54），磨牙的成活率為92.9%（39/42）。越來越多的臨床結果也證明了對供體牙施加可控的正畸力有利于自體移植后牙周組織的愈合，早期矯治輕力的應用可提高自體移植牙的成功率，并可減少移植牙的矯治時間，筆者建議移植牙術后4～8周行含銅鎳鈦細絲排齊或施加50～100 g輕力單向移動，盡量避免大幅度旋轉運動。

5.3 移植牙在正畸治療中存在的問題：自體牙移植的缺點包括有創的手術和失敗的可能，但手術過程通常不會比拔除阻生第三磨牙對患者造成更大的創傷，患者一般能夠接受。即使牙根強直、牙根吸收、咬合下位置的無功能移植等并發癥導致移植失敗，也可選擇其他修復方式，最明顯的限制其實是可用做供體的牙齒有限[12]。此外，正畸移動過程中若存在移植牙根吸收或炎癥時移動暫停的時機、牙髓治療炎癥后等待時間以及最終正畸治療的時間仍需進一步研究。

5.4 自體牙移植技術輔助正畸治療與其他學科的聯合應用：近年來，隨著對正畸治療與自體牙移植結合應用研究的不斷深入，其在臨床治療中的多學科結合場景與應用范圍也不斷擴大。Osterne R等[39]報道了1例14歲成釉細胞瘤切除術后應用3顆未發育成熟的第三磨牙移植輔助正畸治療修復缺牙間隙的同時，移植牙牙根繼續發育并誘導了頜骨缺損重建。Liaw JJ等[40-41]分別報道2例成人復雜高矯治難度病例，應用牙移植-正畸-牙周-牙髓-修復-種植多學科合作取得了滿意效果。此外，Szemraj-Folmer A等[42]報道了1例多顆先天性缺牙的外胚層發育不良病例利用2顆前磨牙移植配合正畸從而作為固定橋基牙進行修復，成功關閉先天缺牙間隙，獲得了良好的美觀和功能性咬合。

6? 小結

自體移植牙因有健康的牙周膜，可隨正畸牽引移動并有良好的預后，為正畸治療中間隙管理和整體方案的設計提供新的思路，其核心價值在于：①對于埋伏、阻生、外傷、齲損等原因導致需拔除的重要牙位（恒切牙、恒尖牙、第一磨牙）進行保留或天然牙替換；②對于青少年矯正患者，自體移植牙不影響正常的頜骨維持和發育，縮短了缺牙期；③對于成年正畸患者，自體移植牙顯著降低了治療時間和成本；④對于單一象限多顆牙缺失的患者，可利用其他象限矯治設計拔除的正畸牙移植修復解決，有效減少了正畸醫生“無牙而為，望隙而嘆”的情況。自體牙移植在正畸治療中應用廣泛，前景光明，同時恰當的正畸治療也可以對移植牙預后產生積極的影響，正畸醫生應扮演牙齒移動和空間重新分布的導航者，調整良好的咬合結構以促進移植牙的功能康復，深入自體牙移植研究及應用以期更好地指導處理臨床相關病例。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突關系。

作者貢獻聲明：韓岳，選題、查閱分析文獻、文章撰寫；鐘皓研、華先明，對文章的知識性內容作批評性審閱、指導修改。

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[收稿日期]2022-10-17

本文引用格式：韓岳，鐘皓研，華先明，等.自體牙移植在輔助正畸治療中的應用及研究現狀[J].中國美容醫學，2024，33（1）：177-181.