術(shù)前認(rèn)知功能障礙對(duì)肝膽外科老年患者術(shù)后譫妄的影響

杜士新 馬加海

1 濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003;2 青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264099

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性腦功能障礙,以注意力和意識(shí)障礙為主要特征,常伴有精神狀態(tài)的急性改變[1]。POD是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為4.7%～74%[2]。POD的發(fā)生常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)效果不佳、認(rèn)知功能受損等術(shù)后不良結(jié)局,使短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,給患者及醫(yī)療體系帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。術(shù)前認(rèn)知功能障礙是POD的重要危險(xiǎn)因素之一,合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的非心臟手術(shù)患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)約為普通人群的3倍,而心臟外科手術(shù)患者這種風(fēng)險(xiǎn)將增至8倍[3-4]。目前,關(guān)于術(shù)前認(rèn)知功能障礙與POD之間的關(guān)系尚不明確。本研究通過(guò)分析216例肝膽外科老年患者的術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài),旨在明確肝膽外科老年患者術(shù)前認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,并探討其與POD的潛在關(guān)系,為術(shù)前認(rèn)知功能障礙的識(shí)別和POD的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月至2022年10月在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院擇期行腹腔鏡下肝膽外科手術(shù)(腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)、腹腔鏡下肝部分切除術(shù))的老年(≥65歲)患者216例。術(shù)前依據(jù)MMSE評(píng)分評(píng)估患者認(rèn)知功能狀態(tài),將患者分為術(shù)前認(rèn)知功能正常組167例與術(shù)前認(rèn)知功能障礙組49例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)II級(jí)或III級(jí);擬行腹腔鏡下肝膽外科手術(shù);患者及家屬簽署知情同意書(shū),并自愿加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺臟器功能不全者;嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者;術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者;術(shù)中發(fā)生大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;術(shù)前存在譫妄狀態(tài)者。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批文號(hào)為2022-53)。

1.2 一般資料 收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、受教育年限、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病)等基本信息,術(shù)前查閱電子病歷系統(tǒng)中實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,記錄患者肝功能相關(guān)指標(biāo)(血清白蛋白、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶),術(shù)后查閱手術(shù)及麻醉記錄,記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)估方法 手術(shù)前一天采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination,MMSE)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能障礙評(píng)估。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力等10個(gè)條目,總分為30分,未受教育且<18分、小學(xué)教育水平且<21分、中學(xué)或以上教育水平且<25分計(jì)為認(rèn)知功能障礙[5-6]。

手術(shù)后前3 d內(nèi)每天采用中文版3 min譫妄診斷量表(3D-CAM)[7]評(píng)估患者POD發(fā)生情況,每位患者一天評(píng)估兩次,時(shí)間分別為上午8～10點(diǎn)與下午16～18點(diǎn)。中文版3D-CAM簡(jiǎn)短量表由4個(gè)特征組成,分別為:①急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變;②注意力難以集中;③思維混亂;④意識(shí)狀態(tài)的改變。每個(gè)特征包含3～6個(gè)簡(jiǎn)短條目,患者對(duì)任一條目的反應(yīng)為“錯(cuò)誤”“拒絕”或“無(wú)回答”則表示所對(duì)應(yīng)的特征為陽(yáng)性。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)具備特征①和②,并且至少滿(mǎn)足特征③或④其中的一條。

1.3.2 麻醉方法 納入的所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放上肢靜脈外周通路,手腕消毒后予以橈動(dòng)脈穿刺置管,并連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)(bispect ral index,BIS)等。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/Kg、舒芬太尼0.5 μg/Kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/Kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/Kg。面罩吸氧,羅庫(kù)溴銨起效后經(jīng)口行氣管插管,機(jī)械通氣,調(diào)節(jié)新鮮氣體流量為2～3 L/min,潮氣量為8～10 mL/Kg,呼吸頻率為12～14次/min。麻醉維持:吸入七氟醚1%～2%,靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1。術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓等生命體征按需給予阿托品、間羥胺等藥物。手術(shù)期間維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg,BIS值為40～60。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 216例擇期行腹腔鏡下肝膽外科手術(shù)的老年患者中,認(rèn)知功能障礙組49例,認(rèn)知功能正常組167例,術(shù)前認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為22.7%。認(rèn)知功能障礙組患者的年齡、腦血管疾病比例高于認(rèn)知功能正常組(P<0.05),受教育年限和血清白蛋白低于認(rèn)知功能正常組(P<0.05)。其他一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者POD發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后第1天POD發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)知功能障礙組患者術(shù)后第2、3天POD發(fā)生率均高于認(rèn)知功能正常組,P<0.05。認(rèn)知功能障礙組患者POD總發(fā)生率顯著高于認(rèn)知功能正常組,P<0.001。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者POD發(fā)生情況的比較/n(%)

2.3 POD危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生POD為因變量,將術(shù)前認(rèn)知功能障礙、年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥、肝功能相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等項(xiàng)目進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,并將結(jié)果中P<0.1的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,術(shù)前認(rèn)知功能障礙、年齡增加和血清白蛋白降低是發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 肝膽外科老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析

2.4 術(shù)前MMSE評(píng)分對(duì)肝膽外科老年患者POD預(yù)測(cè)效能分析 術(shù)前MMSE評(píng)分預(yù)測(cè)POD的ROC曲線(xiàn)下面積為0.774(95%CI為0.684～0.864,P<0.001),診斷截點(diǎn)取Youden指數(shù)最大值,即術(shù)前MMSE評(píng)分為21時(shí),診斷的敏感度為71.8%,特異度為81.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前MMSE評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的ROC曲線(xiàn)

3 討論

術(shù)前認(rèn)知功能障礙是老年患者常見(jiàn)的合并癥之一。Gregory[8]等一項(xiàng)納入21 666名≥65歲老年患者的回顧性隊(duì)列研究顯示,23.5%的患者術(shù)前存在不同程度的認(rèn)知篩查異常。另一研究表明,老年患者術(shù)前未被識(shí)別的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為26%～64%[9]。本研究中,肝膽外科老年患者術(shù)前認(rèn)知障礙發(fā)生率為22.7%,與以上研究基本一致。認(rèn)知是反映大腦功能的一項(xiàng)指標(biāo),體現(xiàn)在記憶能力、語(yǔ)言能力、視像空間能力、執(zhí)行能力、計(jì)算能力等多個(gè)領(lǐng)域[10]。年齡是認(rèn)知功能障礙的重要影響因素,其機(jī)制可能是隨著年齡的增長(zhǎng),老年人神經(jīng)細(xì)胞和突觸結(jié)構(gòu)逐漸減少,并且皮質(zhì)醇、多巴胺、乙酰膽堿等激素或神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生變化,導(dǎo)致大腦功能逐漸衰退,最終表現(xiàn)為記憶、注意力等認(rèn)知能力的改變[11-12]。術(shù)前認(rèn)知功能障礙與術(shù)后不良結(jié)局有關(guān),導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥、再住院甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加,從而阻礙患者病情早期恢復(fù),且增加醫(yī)療成本[13-14]。因此,對(duì)老年患者進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)篩查并對(duì)高危人群實(shí)施干預(yù)措施有助于降低老年患者術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率,對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐中如術(shù)中抗膽堿藥物的應(yīng)用以及多模式鎮(zhèn)痛意義重大。

術(shù)前認(rèn)知功能障礙是老年患者發(fā)生POD的重要預(yù)測(cè)因子。Ristescu[10]等研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年癌癥患者POD發(fā)生率為27.9%。Knaak[15]等研究發(fā)現(xiàn),合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者POD發(fā)生率為29.9%,約為普通人群的2倍,且在輕度認(rèn)知功能障礙的遺忘型和非遺忘型兩種亞型中,遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙與POD有著更強(qiáng)的相關(guān)性,提示術(shù)前記憶障礙患者發(fā)生POD風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究中,術(shù)后第1天兩組患者POD發(fā)生率無(wú)顯著差異,POD多集中發(fā)生于術(shù)后第2、3天,且認(rèn)知功能障礙組患者POD發(fā)生率均顯著高于認(rèn)知功能正常組。總體而言,POD總發(fā)生率為9.7%(21/216),其中認(rèn)知功能障礙組患者POD發(fā)生率為26.5%(13/49),POD發(fā)生率略低于上述研究,原因可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體刺激較小有關(guān)。而與認(rèn)知功能正常組比較,認(rèn)知功能障礙組患者POD發(fā)生率明顯增加,與上述研究一致。此外,多因素Logistic回歸分析顯示,術(shù)前認(rèn)知功能障礙、年齡增加以及血清白蛋白降低是發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。POD是多種因素共同作用的結(jié)果,其發(fā)病的病理生理機(jī)制至今尚未完全闡明。大腦是一個(gè)高度組織化并且相互連接的器官,負(fù)責(zé)機(jī)體感覺(jué)信息和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的復(fù)雜整合,年齡、認(rèn)知功能障礙等干擾“腦網(wǎng)絡(luò)連接”的因素以及炎癥、代謝異常、睡眠障礙和藥物等“抑制性信號(hào)”均會(huì)對(duì)大腦功能造成損傷,導(dǎo)致大腦對(duì)感覺(jué)信息和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的整合出現(xiàn)錯(cuò)誤,進(jìn)而發(fā)生譫妄[16]。此外,Gómez[17]等利用腦磁圖試驗(yàn)驗(yàn)證了輕度認(rèn)知功能障礙患者大腦的“功能連接”(大腦區(qū)域之間信息傳遞的功能性度量)受到損害,這類(lèi)人群在暴露于手術(shù)、全身麻醉等刺激下,會(huì)進(jìn)一步使“功能連接”受損,從而導(dǎo)致POD的發(fā)生。Kazmierski[18]等認(rèn)為,在術(shù)前認(rèn)知功能障礙的發(fā)展過(guò)程中,聚集的β-淀粉樣蛋白激活免疫系統(tǒng)中的補(bǔ)體,導(dǎo)致廣泛神經(jīng)元損傷,從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,最終導(dǎo)致POD的發(fā)生率大大增加。腦脊液中生物學(xué)指標(biāo)β-淀粉樣蛋白和磷酸化Tau蛋白的變化與術(shù)前認(rèn)知功能障礙和POD均具有良好相關(guān)性,這提示,術(shù)前認(rèn)知功能障礙與POD可能存在共同發(fā)病機(jī)制[19-20]。

目前關(guān)于POD的預(yù)測(cè)指標(biāo)相對(duì)較少。多年來(lái)研究人員一直致力于分析神經(jīng)遞質(zhì)、炎性因子等腦脊液或血液客觀(guān)生物學(xué)標(biāo)志物與POD的關(guān)系,但其醫(yī)療操作會(huì)給患者造成一定程度的創(chuàng)傷,且檢驗(yàn)費(fèi)用較高,不適用于POD的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)篩查[21]。MMSE量表具有簡(jiǎn)單、省時(shí)及經(jīng)濟(jì)有效等特點(diǎn),是國(guó)內(nèi)外常用的篩查認(rèn)知功能的評(píng)估工具之一。既往研究顯示,術(shù)前MMSE評(píng)分與POD具有良好相關(guān)性[22-23]。本研究中,術(shù)前MMSE預(yù)測(cè)肝膽外科老年患者POD的ROC曲線(xiàn)下面積為0.774,取術(shù)前MMSE評(píng)分臨界值21時(shí),敏感度和特異度分別為71.8%和81.0%。這表明,術(shù)前MMSE評(píng)分對(duì)肝膽外科老年患者發(fā)生POD具有一定的預(yù)測(cè)效能,在POD的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)篩查中具有良好實(shí)用價(jià)值。

綜上所述,肝膽外科老年患者的術(shù)前認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為22.7%。術(shù)前認(rèn)知功能障礙是老年患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。術(shù)前認(rèn)知功能障礙與POD密切相關(guān),應(yīng)在術(shù)前及早識(shí)別并采取相應(yīng)干預(yù)措施。