不同時間股神經-坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折患者術后疼痛與譫妄的影響比較

劉景鎧　謝東進　陳曉梅

【摘要】 目的：比較不同時間股神經-坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折患者術后疼痛與譫妄的影響。方法：采取回顧性分析法，將2022年7月—2023年6月福州市第二醫院麻醉科收治的100例脛腓骨骨折患者根據股神經-坐骨神經阻滯時間不同分成A組與B組，A組50例于氣管插管后手術切皮前（術前）行股神經-坐骨神經阻滯，B組50例于手術縫合結束即刻（術后）行股神經-坐骨神經阻滯，兩組其余麻醉方法相同。觀察兩組麻醉效果、術后疼痛程度、認知功能、術后譫妄及不良反應發生率。結果：A組神經阻滯鎮痛持續時間長于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A組術后蘇醒時間早于B組，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組術后2、6、12、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1、3 d的簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分均低于術前，A組術后1、3 d的MMSE評分均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組術后譫妄發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；A組不良反應發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：術前股神經-坐骨神經阻滯在脛腓骨骨折患者手術中的應用效果較好，與術后股神經-坐骨神經阻滯相比，能夠延長神經阻滯鎮痛持續時間，縮短術后蘇醒時間，減少麻醉維持用藥量，減輕術后疼痛及認知功能損傷，降低術后譫妄及不良反應發生率。

【關鍵詞】 股神經-坐骨神經阻滯 脛腓骨骨折 術后疼痛 譫妄

[Abstract] Objective： To compare the effects of femoral-sciatic nerve block at different times on postoperative pain and delirium in patients with tibiofibular fractures. Method： A retrospective analysis was used to divide 100 patients with tibiofibular fractures admitted to Department of Anesthesiology， Fuzhou Second Hospital from July 2022 to June 2023 into group A and group B based on different times of femoral nerve sciatic nerve block. Group A had 50 patients who received femoral-sciatic nerve block after tracheal intubation and before surgical skin incision （before surgery）， while group B had 50 patients who received femoral nerve sciatic nerve block immediately after surgical suture （after surgery）， the other anesthesia methods in both groups were the same. The anesthesia effect， postoperative pain level， cognitive function， postoperative delirium， and incidence of adverse reactions in both groups were observed. Result： The duration of nerve block analgesia in group A was longer than that in group B， with significant difference （P<0.05）， and the postoperative recovery time in group A was earlier than that in group B， Propofol dosage and Remifentanil dosage in group A were lower than those in group B， with significant differences （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores at 2， 6， 12， 24 h after surgery in group A were lower than those in group B， with significant differences （P<0.05）. The mini-mental state examination （MMSE） scores of two groups were lower at 1 and 3 d after surgery than before surgery， the MMSE scores of group A were higher than those of group B at 1 and 3 d after surgery， with significant differences （P<0.05）. The incidence of postoperative delirium in group A was lower than that in group B， with significant difference （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group A was lower than that in group B， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： The application effect of preoperative femoral-sciatic nerve block in the surgery of patients with tibiofibular fractures is good， compared with postoperative femoral-sciatic nerve block， it can prolong the duration of nerve block analgesia， shorten postoperative recovery time， reduce the amount of anesthesia maintenance medication， alleviate postoperative pain and cognitive function damage， reduce the incidence of postoperative delirium and adverse reactions.

[Key words] Femoral-sciatic nerve block Tibiofibular fractures Postoperative pain Delirium

脛腓骨骨折為骨科常見骨折類型，主要因交通事故、高空墜落、跌倒所致[1-2]。該病目前多采取切開復位內固定術治療，具有感染風險小、對骨骼恢復無影響等優勢，能夠使患者的臨床癥狀得到較快緩解，使其患肢功能盡快恢復[3]。但是，脛腓骨骨折術后疼痛強烈，這會明顯影響患者的舒適度，也會影響術后康復鍛煉，因此提高圍術期鎮痛效果尤為重要[4]。股神經-坐骨神經阻滯的鎮痛效果較好，于超聲引導下操作可準確定位，能夠減輕對機體的損傷，提高安全性[5]。有報道，與單純全身麻醉相比，術前神經阻滯聯合全身麻醉對患者平均動脈壓與心率的影響較小，且能減少全身麻醉的用藥量，不良反應發生率更低[6]。國內有關不同時間股神經-坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折患者影響的相關報道少見，本研究比較術前與術后行股神經-坐骨神經阻滯的效果差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性分析法，選取2022年7月—2023年6月福州市第二醫院麻醉科收治的100例脛腓骨骨折患者。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）經臨床診斷證實為脛腓骨骨折；（3）擇期行切開復位內固定術，符合手術指征。排除標準：（1）心、肝、脾、肺、腎、胃、腸等主要臟器疾病；（2）血液病；（3）全身免疫性疾病；（4）凝血功能異常；（5）傳染病；（6）惡性腫瘤；（7）有精神病史或長期精神類藥物、慢性鎮痛藥物服用史；（8）術前存在認知功能障礙、譫妄；（9）對研究藥物存在禁忌證。根據不同時間股神經-坐骨神經阻滯分成A組與B組，每組50例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

入室后建立靜脈通路，監測生命體征。靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20067041，規格：2 mL︰10 mg）+0.1～2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）+1.5 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：B.Braun Melsungen AG，注冊證號：國藥準字HJ20160352，規格：200 mg/20 mL）+1～2 mg/kg羅庫溴銨注射液（生產廠家：南京恒道醫藥科技股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183106，規格：5 mL︰50 mg）；放置喉罩，氣管插管。麻醉維持予以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液4～8 mg/（kg·h）+注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）。間斷推注羅庫溴銨注射液0.2 mg/kg維持肌松。術后恢復自主呼吸后撤掉氣管導管，轉入麻醉恢復室。回病房后不使用鎮痛設備，予以疼痛程度評估，視覺模擬評分法（VAS）評分≥4分時肌注鹽酸曲馬多注射液（生產廠家：Grunenthal GmbH，注冊證號：H20140813，規格：2 mL︰100 mg）50 mg進行補救鎮痛，最大劑量不超過400 mg/d。A組于氣管插管后手術切皮前（術前）行股神經-坐骨神經阻滯，B組于手術縫合結束即刻（術后）行股神經-坐骨神經阻滯：應用Sonosite M-Turbo Ultrasound System超聲診斷儀、高頻線陣探頭（頻率10～13 MHz）進行引導；患者仰臥，常規消毒，超聲探頭定位于髂前上棘與恥骨結節之間的腹股溝韌帶，沿腹股溝韌帶下緣，于出腹股溝處確定股動脈，在股動脈外側緣1 cm處做標記，確定股神經位置，獲得股神經高清圖像，應用平面內技術進行穿刺，深度1.5～2.0 cm，有脫空感時視為成功穿刺，回抽無血后注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183152，規格：10 mL︰100 mg）20 mL，觀察5～10 min，無異常后患者轉換體位為側臥位，患肢向上并屈髖、屈膝，健側下肢伸直，由髂后上棘和股骨大轉子連線中點的垂線向骶側延長3 cm，超聲探頭定位于腘窩處，獲得坐骨神經高清圖像，以7號10 cm長針垂直皮膚刺入5～7 cm，有異感且向足部放射，稍稍退出，回抽無血后注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 麻醉效果 神經阻滯鎮痛持續時間、術后蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。

1.3.2 術后疼痛程度 于術后2、6、12、24 h進行評估，使用VAS，總分10分，評分越低越好[7]。

1.3.3 認知功能 于術前與術后1、3 d進行評估，使用簡易智力狀態檢查量表（MMSE），滿分30分，<26分表示存在認知功能障礙[8]。

1.3.4 術后譫妄 于術后1～3 d進行觀察，統計譫妄發生例數，計算發生率。譫妄診斷標準：（1）突然發病，病情波動；（2）注意力降低；（3）思維混亂；（4）意識變化，出現（1）和（2）+（3）或（4）的任意一項，則確診[9]。

1.3.5 不良反應 包括惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、寒戰。

1.4 統計學處理

運用SPSS 22.0軟件處理所得數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

A組：男28例，女22例；年齡18～65歲，平均（37.88±8.41）歲；體重指數19～28 kg/m2，平均（24.12±2.04）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級39例。合并癥：高血壓8例，糖尿病6例，冠心病3例，高脂血癥2例。B組：男27例，女23例；年齡18～65歲，平均（37.91±8.39）歲；體重指數19～28 kg/m2，平均（24.15±2.01）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級38例。合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，冠心病3例，高脂血癥2例。兩組以上資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較

A組神經阻滯鎮痛持續時間長于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A組術后蘇醒時間早于B組，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后疼痛程度比較

A組術后2、6、12、24 h的VAS評分均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組認知功能比較

兩組術前MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1、3 d的MMSE評分均低于術前，A組術后1、3 d的MMSE評分均高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術后譫妄發生率比較

A組術后發生譫妄3例，發生率為6.00%，B組術后發生譫妄10例，發生率為20.00%，A組的術后譫妄發生率低于B組，差異有統計學意義（字²=4.332，P=0.037）。

2.6 兩組不良反應發生率比較

A組不良反應發生率低于B組，差異有統計學意義（字²=3.843，P=0.049），見表4。

3 討論

切開復位內固定術是治療脛腓骨骨折的常見術式，效果確切，有助于骨折盡快愈合。全身麻醉是該術式的常用麻醉方案，效果較好，但患者術中易出現血流動力學變化，且全身麻醉用藥量大，不良反應發生率高，導致應用受限[10]。全身麻醉聯合神經阻滯麻醉能夠進一步提高麻醉效果與安全性，使其在臨床上得到了廣泛應用[11-12]。股神經-坐骨神經是切開復位內固定術較為理想的神經阻滯區域，其主要控制下肢皮膚及肌群，注藥后能夠有效阻斷脛腓骨手術區域的傷害性沖動，抑制疼痛介質釋放，減輕炎性反應，且其神經周圍有大量非神經根及纖維層，可抑制麻醉藥物彌散，達到快速起效、延長阻滯時間的效果[13-15]。

超前鎮痛指在損傷發生前對預先知道的疼痛予以阻止，以達到減輕疼痛的目的[16]。文獻[17]研究表明，對于脛腓骨骨折患者，股神經-坐骨神經阻滯超前應用的圍術期鎮痛效果優于術后應用，能夠減輕認知功能損傷，加快術后康復。本研究比較術前（超前鎮痛）與術后股神經-坐骨神經阻滯在脛腓骨骨折患者手術中的應用效果，結果顯示，A組神經阻滯鎮痛持續時間長于B組，且術后蘇醒時間早于B組，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均少于B組，提示術前股神經-坐骨神經阻滯可獲得更好的麻醉效果，分析原因主要在于：術前進行神經阻滯麻醉能夠保障切皮前的有效鎮痛，患者術中生命體征較穩定，因此麻醉維持用藥減少，術后蘇醒更快。脛腓骨骨折手術術后疼痛強烈，疼痛會影響術后恢復，甚至會形成慢性疼痛，因此減輕術后疼痛尤為重要[18]。本文分析中，A組術后各時間點的VAS評分均較低，提示術前神經阻滯麻醉能夠獲得更好的術后鎮痛效果，分析原因可能在于：超前鎮痛能夠有效阻斷術中手術刺激引起的疼痛傳遞，并可減輕機體炎癥反應，與俄爾曲布等[17]的報道基本一致。全身麻醉的術后認知功能障礙發生率較高，麻醉方案是其主要影響因素，另外還包括術中保溫、年齡等[19]。本文結果中，兩組術后1、3 d的MMSE評分均降低，但A組降低幅度較小，提示A組患者認知功能受影響程度較輕微，說明術前神經阻滯麻醉可在一定程度上保護患者的認知功能，分析原因可能在于：術前神經阻滯麻醉的鎮痛效果更為完善，較術后神經阻滯麻醉而言，可抑制術中疼痛刺激，減輕神經遞質于突觸可塑性的改變，繼而達到減輕認知損害的效果。術后譫妄是一種劇烈的、波動的不安，可導致注意力不集中、思維混亂，會加重認知功能損傷，影響術后康復，導致預后變差，應積極預防[20-21]。本研究A組術后譫妄發生率低于B組，與俄爾曲布等[17]的研究結果相似，原因在于：術后炎癥是術后譫妄公認的發病機制之一，而術前神經阻滯麻醉的鎮痛效果更好，能夠減輕機體炎癥反應，因此可降低術后譫妄發生風險[22]。安全性分析中，A組不良反應發生率低于B組，提示術前神經阻滯麻醉的安全性更高，原因主要與該組患者麻醉維持的用量較小有關。

綜上所述，術前股神經-坐骨神經阻滯在脛腓骨骨折患者手術中的應用效果較好，與術后股神經-坐骨神經阻滯相比，能夠延長神經阻滯鎮痛持續時間，縮短術后蘇醒時間，減少麻醉維持用藥量，減輕術后疼痛及認知功能損傷，降低術后譫妄及不良反應發生率，可推行。

參考文獻

[1]黃宇捷，陳錢正，黃紅華.超聲引導下羅哌卡因復合地塞米松神經阻滯在老年脛腓骨遠端骨折手術中的應用[J].中國臨床醫學，2023，30（1）：116-120.

[2]郭靜，杜建龍，張寒冰，等.區域神經阻滯技術在創傷脛腓骨骨折老年患者麻醉中的應用[J].中華老年醫學雜志，2022，41（4）：443-446.

[3]張彥濱.右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折病人鎮靜效果及蘇醒質量的影響觀察[J].中國傷殘醫學，2022，30（14）：62-65.

[4]楊妍蓉.右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折患者鎮靜效果及蘇醒質量的影響[J].中國醫學創新，2021，18（1）：23-26.

[5]岑艷芳，毛鑫城.連續股神經—坐骨神經阻滯復合全身麻醉在全膝關節置換術中的應用效果[J].廣西醫科大學學報，2020，37（1）：93-97.

[6]蔣向榮，嚴功宇.術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉對老年股骨骨折患者的影響[J].貴州醫藥，2022，46（6）：883-884.

[7]陳亞莉，吳畏，王興華，等.脛骨骨折術后超聲引導下收肌管阻滯與股神經阻滯的鎮痛效果比較[J].醫學臨床研究，2021，38（2）：262-265.

[8]王偉華，侯春華，孟凡慧，等.全身麻醉結合股神經及坐骨神經阻滯對下肢骨折患者術后蘇醒質量、應激反應和認知功能的影響[J].現代生物醫學進展，2022，22（19）：3750-3753，3703.

[9]李晴，張宇，張河，等.臂叢神經阻滯復合靜脈全麻進行鎖骨骨折手術對患者疼痛閾值和術后譫妄的影響[J].現代生物醫學進展，2022，22（11）：2161-2165.

[10]吳麗芳，胡冰清.全身麻醉加用股神經和坐骨神經阻滯在全膝關節置換術患者的應用[J].江蘇醫藥，2021，47（2）：151-153.

[11]張茹，張昊，任敏.全身麻醉復合超聲引導神經阻滯在脛骨骨折內固定術的麻醉效果探討[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（4）：477-480.

[12]艷芳，毛鑫城.連續股神經——坐骨神經阻滯復合全身麻醉在全膝關節置換術中的應用效果[J].廣西醫科大學學報，2020，37（1）：93-97.

[13]甘寧，李靜，范坤，等.超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及對血凝狀態的影響[J].重慶醫學，2022，51（12）：2055-2058.

[14]王偉.超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及對血凝狀態的影響分析[J].中國傷殘醫學，2021，29（4）：49-51.

[15]張穎，張立.右美托咪定輔助股神經、坐骨神經聯合阻滯對下肢止血帶應用的影響[J].中國綜合臨床，2021，37（6）：531-535.

[16]來偉，胡平，程樂，等.超聲引導下持續髖關節囊周圍神經阻滯在老年患者髖部骨折術前鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（8）：888-890.

[17]俄爾曲布，余得水，孫廣運，等.超前股神經-坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折手術患者術后短期認知功能及鎮痛的影響[J].西部醫學，2023，35（2）：266-271.

[18]崔靜靜，張寶，高海艷.坐骨神經聯合股神經阻滯在老年膝關節置換術圍術期鎮痛中的應用價值[J].解放軍醫藥雜志，2020，32（10）：88-92.

[19]王雅婷，陸偉峰，方芳，等.全身麻醉和蛛網膜下腔阻滯對老年患者下肢骨科手術后認知功能障礙發生率的影響[J].中國臨床醫學，2022，29（2）：206-212.

[20]李茜，昂揚，施敏，等.腦氧飽和度監測對骨科高齡患者術后譫妄的預測價值[J].醫學研究生學報，2022，35（10）：1059-1063.

[21]沈江華，姜睿琦，劉佳明，等.高齡骨折患者術后譫妄的危險因素分析[J].中國醫院藥學雜志，2021，41（14）：1450-1453.

[22]安小鳳，王兆，方良勤，等.髂筋膜間隙阻滯對老年患者髖關節骨術后譫妄的影響[J].全科醫學臨床與教育，2021，19（7）：612-615.