重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)NSTEMI并發(fā)急性心力衰竭患者的影響

劉恒　黃穎　易正蓉　樂(lè)建華

【摘要】 目的：研究重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦運(yùn)用于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）并發(fā)急性心力衰竭患者中的價(jià)值。方法：選擇2020年8月—2022年3月廣東省河源市人民醫(yī)院診斷為NSTEMI并發(fā)急性心力衰竭的住院患者共70例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各35例。研究組采用重組人腦利鈉肽及沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療，對(duì)照組采用重組人腦利鈉肽及纈沙坦治療。比較兩組的總有效率、心率、血壓及尿量、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、主要心血管不良事件（MACE）。結(jié)果：研究組總有效率（88.57%）高于對(duì)照組（68.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。用藥前，兩組的心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組心率、收縮壓、舒張壓、肌酐均低于對(duì)照組，而尿量較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血鉀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用藥前，兩組的心功能及NT-proBNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用藥后3、6個(gè)月，研究組的LVEF高于對(duì)照組，但LVEDD、LVESD、NT-proBNP均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組心臟不良事件的發(fā)生率較對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論：重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠積極控制患者血壓及心率，促進(jìn)心功能改善，減少心臟不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 急性心力衰竭 重組人腦利鈉肽 沙庫(kù)巴曲纈沙坦 非ST段抬高型心肌梗死

[Abstract] Objective： To study the value of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan in non-ST segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） patients with acute heart failure. Method： A total of 70 hospitalized patients diagnosed with NSTEMI and acute heart failure treated from August 2020 to March 2022 in Heyuan People's Hospital were selected， they were divided into a study group and a control group by random number table method， with 35 cases in each group. The study group received treatment with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan， while the control group received treatment with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Valsartan. The total effective rate， heart rate， blood pressure， urine volume， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） and major adverse cardiovascular events （MACE） between the two groups were compared. Result： The total effective treatment rate in the study group （88.57%） was higher than that in the control group （68.57%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before medication， there were no statistically significant differences in heart rate， blood pressure， urine output， creatinine， and blood potassium between the two groups （P>0.05）; 72 hours and 7 days after medication， the heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and creatinine in the study group were lower than those in the control group， while urine output was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in blood potassium between the two groups （P>0.05）. Before medication， there were no statistically significant differences in heart function and NT-proBNP between the two groups （P>0.05）. After 3 and 6 months of medication， the LVEF of the study group was higher than that of the control group， but LVEDD， LVESD， and NT-proBNP were all lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse cardiac events in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and Sacubitril Valsartan can effectively control the blood pressure and heart rate， improve the cardiac function and reduce the incidences of adverse cardiovascular events.

[Key words] Acute heart failure Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Sacubitril Valsartan Non-ST segment elevation myocardial infarction

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）作為臨床較多見(jiàn)的心血管疾病，主要是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板黏附聚集，構(gòu)成血栓，使得微血管栓塞或者痙攣，造成局灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死[1]。近些年，隨著我國(guó)居民壽命的不斷延長(zhǎng)，急性心肌梗死的患病率日漸升高，其中NSTEMI常涉及多條冠狀動(dòng)脈病變，目前采用介入手術(shù)盡快開(kāi)通罪犯血管仍是NSTEMI的首要治療手段[2]。但這類(lèi)患者的冠狀動(dòng)脈病變情況十分復(fù)雜，臨床上極易合并急性心力衰竭，不僅給患者身心安全造成極大威脅，同時(shí)也增加了臨床治療的難度[3]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成的“金三角”方案，對(duì)治療心力衰竭確有效果，但難以快速控制病情、減少心臟不良事件發(fā)生，5年病死率仍在50%以上[4-5]。

重組人腦利鈉肽和沙庫(kù)巴曲纈沙坦均是治療心力衰竭的新藥，兩藥聯(lián)用，對(duì)NSTEMI合并急性心力衰竭患者的治療是否更有益，本文就此展開(kāi)分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2022年3月河源市人民醫(yī)院就診并明確診斷為NSTEMI并發(fā)急性心力衰竭的住院患者共70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與文獻(xiàn)[6]《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》、文獻(xiàn)[7]《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中疾病診斷相符；（2）病歷資料齊全并無(wú)缺項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏；（2）本次心肌梗死發(fā)生時(shí)間大于7 d（屬于亞急性心肌梗死）或陳舊性心肌梗死；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重瓣膜狹窄、限制性或阻塞性心肌病、限制性心包炎或心包填塞；（4）不能耐受ACEI/ARB、血鉀>5.4 mmol/L；（5）有心源性休克收縮壓<90 mmHg或已有心臟驟停；（6）合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或創(chuàng)傷；（7）存在抗凝、抗血小板聚集藥物的應(yīng)用禁忌。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，各35例。患者及家屬理解同意此次治療方案，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

各組治療期間均嚴(yán)格按照臨床診治指南給予雙抗血小板聚集、抗凝、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類(lèi)等常規(guī)藥物治療。

對(duì)照組選擇重組人腦利鈉肽（生產(chǎn)廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/500 U），首先給予負(fù)荷量1.5 μg/kg靜脈注射，隨后以0.007 5 μg/（kg·min）為起始劑量使用微量泵靜脈泵入，并根據(jù)患者臨床癥狀及血壓情況，調(diào)整劑量范圍0.007 5～0.01 μg/（kg·min），在6 h內(nèi)調(diào)至患者可耐受的合適劑量，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，共維持72 h靜脈泵注。纈沙坦（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173014，規(guī)格：80 mg），起始劑量20 mg或40 mg/次，1次/d，每2周遞增劑量，直至個(gè)體耐受最大劑量。研究組選用重組人腦利鈉肽，用法用量與對(duì)照組相同，另選擇沙庫(kù)巴曲纈沙坦（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格：100 mg/片），起始劑量為50 mg/次，2次/d，隨后以每2周50 mg遞增劑量，最大劑量為200 mg/次，或血壓降至90/60 mmHg則停止加量。各組均持續(xù)服藥，無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重副作用不予停藥。兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療6個(gè)月后評(píng)價(jià)各組的總有效率，顯效：心功能改善2級(jí)或以上；有效：心功能改善1級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)明顯改善或心功能惡化[8]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）用藥前、用藥后72 h、7 d測(cè)定各組的心率、血壓及尿量、肌酐、血鉀、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）。（3）治療前、治療后3、6個(gè)月檢測(cè)各組的左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。（4）統(tǒng)計(jì)各組主要心血管不良事件（心絞痛復(fù)發(fā)、室性心律失常、心力衰竭再入院）發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)選擇SPSS 20.0系統(tǒng)計(jì)算，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，選擇字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男20例，女15例；年齡54～90歲，平均（72.02±11.59）歲，體重55～71 kg，平均（63.16±2.81）kg；對(duì)照組男18例，女17例；年齡41～88歲，平均（71.88±10.25）歲；體重53～74 kg，平均（63.87±3.12）kg。兩組基線資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較

研究組總有效率88.57%高于對(duì)照組68.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.158，P=0.041），見(jiàn)表1。

2.3 兩組心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較

用藥前，兩組心率、血壓、尿量、肌酐、血鉀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組心率、收縮壓、舒張壓、肌酐均低于對(duì)照組，而尿量較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血鉀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組NT-proBNP比較

用藥前，兩組的NT-proBNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后72 h、7 d，研究組的NT-proBNP均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組心功能比較

用藥前，各組的心功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組用藥后3、6個(gè)月的LVEF高出對(duì)照組，但LVEDD、LVESD均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組心臟不良事件的發(fā)生率

研究組心臟不良事件的發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.786，P=0.029），見(jiàn)表5。

3 討論

NSTEMI屬于一組發(fā)病急促、病情兇險(xiǎn)、死亡率極高的心血管疾病，臨床可通過(guò)介入治療來(lái)開(kāi)通狹窄血管，同時(shí)提升心肌血流灌注量，以此增加該類(lèi)患者的存活率。但部分患者仍可在治療后出現(xiàn)心功能不全等并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，NSTEMI患者中心功能下降的發(fā)生率約占56%，其中1/3可能發(fā)展成為心力衰竭[9]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)镹STEMI后引發(fā)心室重構(gòu)、心肌受損等，進(jìn)一步加重了血流動(dòng)力學(xué)及收縮功能障礙，進(jìn)而影響心臟功能發(fā)展為心力衰竭[10]。兩者一旦合并出現(xiàn)，直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量。

以往臨床多選擇重組人腦利鈉肽進(jìn)行治療，其在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已成為治療該病的首選藥物，屬于新型擴(kuò)血管藥物，在治療急性心肌梗死伴心力衰竭上經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)較為成熟，且有大量國(guó)內(nèi)外研究已為此藥物應(yīng)用于臨床提供了療效性及安全性的循證學(xué)依據(jù)，也有小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其可以抑制或延緩患者的心臟代償性重塑，符合NSTEMI治療的現(xiàn)代理念[11-12]。纈沙坦為心衰治療“金三角”方案的一員，但在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)部分患者的治療效果不佳，未能達(dá)到預(yù)期效果，甚至延長(zhǎng)治療周期[13-16]。隨著臨床研究的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽+沙庫(kù)巴曲纈沙坦的效果更好，其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦是新型心力衰竭治療用藥，目前應(yīng)用較為廣泛[17]。有研究顯示，該藥可降低患者心血管死亡及心力衰竭再住院風(fēng)險(xiǎn)，且用藥后患者的臨床癥狀及心力衰竭的物理生化指標(biāo)均有不同程度改善，取得較好的臨床效果[18]。加上，沙庫(kù)巴曲纈沙坦有雙靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，除了有與ACEI或ARB相同的作用機(jī)制外，還能通過(guò)抑制腦啡肽酶，提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，有更好擴(kuò)血管和利尿作用，進(jìn)而緩解病情[19]。與重組人腦利鈉肽聯(lián)合后，可經(jīng)不同機(jī)制，通過(guò)抗利尿激素、利尿、利鈉等降低心臟負(fù)荷，改善心肌供血供氧狀態(tài)；也能作用于血管內(nèi)游離鈣離子，使鈣離子濃度降低，阻滯血管收縮反應(yīng)；通過(guò)作用于下丘腦，增加血管加壓素與血管緊張素水平，起到擴(kuò)張血管作用，對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義[20-22]。從本文研究結(jié)果中看到：研究組總有效率高于對(duì)照組，但心臟不良事件的發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；用藥后研究組心率、血壓、尿量、肌酐、心功能及NT-proBNP均較對(duì)照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦的效果。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦的效果更為理想，能夠積極控制患者血壓及心率，促進(jìn)心功能改善，減少心臟不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]陳巧，孫潔，李竹青，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心肌梗死后不同病程心力衰竭患者的療效評(píng)價(jià)[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，28（3）：229-234.

[2]張羿，柯曉霞，蔡振璇，等.急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的保護(hù)作用[J].實(shí)用藥物與臨床，2022，25（3）：214-217.

[3]姜娟.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心肌梗死后心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2020，30（4）：430-431，450.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[5] ROGER V L，WESTON S A，REDFIELD M M，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].Elsevier Inc，2004，292（3）：344-350.

[6]王建安.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[C] //第14屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2012：44-47.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[8]鄭茜，張勇.聯(lián)合應(yīng)用重組人腦利鈉肽與呋塞米治療急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2020，40（12）：90-91.

[9]楊紅，孫曉妍，劉靜，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)老年人急性心肌梗死后慢性心力衰竭發(fā)生的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020，39（1）：38-42.

[10]黃麗娟，曾玉玲，占德進(jìn)，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)急性心肌梗死泵衰竭患者療效及心功能、心室重構(gòu)指標(biāo)的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2020，30（3）：36-40.

[11]楊沛，任何，董愛(ài)巧，等.沙庫(kù)巴曲繳沙坦在AMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用的有效性及安全性[J].心臟雜志，2021，33（6）：585-589，595.

[12]李天力，常佩芬，蒲鳳蘭，等.重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性心肌梗死合并心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2022，14（4）：401-405.

[13]劉玉彬，廖春梅，莊燕妮，等.重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療老年急性前壁心梗伴失代償性心衰療效及對(duì)血清NT-proBNP Copeptin水平的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2022，28（3）：498-503.

[14]遠(yuǎn)洋，孟宇，韓拓，等.酚妥拉明聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性左心衰竭患者的療效及對(duì)GRP78、PTX3和GDF-15的影響[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2023，23（1）：58-61.

[15]葉明，王鑫，孫悅，等.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療對(duì)急性左心衰竭患者心功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥，2022，17（1）：24-27.

[16]丁超，儲(chǔ)岳峰，馮俊.重組人腦利鈉肽治療老年急性左心衰病人的效果及對(duì)心肌損傷標(biāo)志物水平的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2022，36（10）：1042-1045.

[17]羨微微，劉桂清.沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰患者血漿去甲腎上腺素和血清心肌肌鈣蛋白I水平的影響研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（10）：1306-1309.

[18]張艷平，王嘉瑋，石琳，等.沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療慢性左心衰竭合并腎衰竭對(duì)患者血清腱糖蛋白-C水平及心肌重構(gòu)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2022，45（6）：545-548.

[19]周峻，金延.沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療慢性左心衰竭合并腎衰竭的臨床療效及安全性觀察[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（4）：538-539.

[20]吳聰聰.沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合螺內(nèi)酯、美托洛爾治療左室射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2022，19（4）：548-550.

[21]張紀(jì)元，呂果，劉娜.重組人腦利鈉肽對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭患者的療效觀察[J].血栓與止血學(xué)，2022，28（2）：280-282.

[22]李娜.重組人腦利鈉肽聯(lián)合鹽酸艾司洛爾治療急性心肌梗死伴心衰患者療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2020，40（1）：7-8.