經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄的臨床效果觀察

趙路堯　彭勇　方譯　陳琳　鄭春華

【摘要】 目的：探討經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄的臨床效果。方法：選取2019年2月—2022年9月南昌市第一醫院收治的75例重度主動脈瓣狹窄患者，均接受經導管主動脈瓣置換術治療。比較患者手術前后心功能指標、C1q/TNF相關蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）和白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-1β（IL-1β）、主要/次要終點事件發生率。結果：術后1個月，患者主動脈瓣平均跨瓣壓差、主動脈峰值流速均低于術前，主動脈瓣瓣口面積、左室射血分數均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；患者術前和術后1個月的左室質量指數、左室舒張末期內徑比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1個月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；75例患者中，8例發生主要/次要重點事件，發生率為10.67%。結論：經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄，有利于心功能恢復，減輕炎癥反應，主要/次要重點事件發生率尚可接受，患者預后良好。

【關鍵詞】 重度主動脈瓣狹窄 經導管主動脈瓣置換術 心功能 終點事件

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis. Method： A total of 75 patients with severe aortic stenosis admitted to Nanchang First Hospital from February 2019 to September 2022 were selected， all of whom received transcatheter aortic valve replacement. Cardiac function indexes， C1q/TNF-related protein-3 （CTRP-3）， Nod-like receptor thermal protein domain associated protein 3 （NLRP3）， interleukin-18 （IL-18）， interleukin-1β （IL-1β） and the incidence of primary/secondary endpoint event were compared before and after surgery. Result： 1 month after surgery， the aortic valve mean pressure gradient and aortic peak velocity were lower than those before surgery， and the aortic valve orifice area and left ventricular ejection fraction were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in left ventricular mass index and left ventricular end-diastolic diameter between patients before and 1 month after surgery （P>0.05）. 1 month after surgery， CRTP-3， NLRP3， IL-1β and IL-18 were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Of the 75 patients， 8 patietns （10.67%） had primary/secondary endpoint event. Conclusion： Transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis is beneficial to the recovery of cardiac function and the reduction of inflammatory reaction. The incidence of primary/secondary endpoint event is acceptable， and the prognosis of patients is good.

[Key words] Severe aortic stenosis Transcatheter aortic valve replacement Cardiac function Endpoint event

主動脈瓣狹窄（AS）指因瓣膜鈣化、先天畸形、風濕性心臟病等因素造成的主動脈瓣病變，主要表現為跨瓣膜血流增快、有效瓣口區域縮小、主動脈瓣開放限制，進而誘發心絞痛、呼吸困難等臨床癥狀。報道稱，病理結果顯示，最為常見的是鈣化AS，其占比達51%，風濕性和二葉瓣疾病造成的狹窄占比分別為9%、36%[1]。從發病率來看，國外年齡>75歲發病率為4.6%、>65歲發病率為2%～7%[2]。AS患者發病后可能會長時間無癥狀，一旦發生癥狀，則預后非常差，嚴重且有癥狀的AS患者，其5年生存率僅15%～50%[3]。一直以來，臨床主要采用主動脈瓣置換術治療此疾病，但仍有30%～40%的重度AS患者無法接受外科主動脈瓣置換術治療[4]。經多年發展，經導管主動脈瓣置換術已成為臨床治療AS的新型方式，多個學者證實了經導管主動脈瓣置換術的優勢和安全性，其適用于嚴重AS。然而，受二葉主動脈瓣往往并發升主動脈增寬、主動脈根部增寬，以及主動脈瓣環徑較大、瓣葉鈣化和形態分布不均等因素影響，經導管主動脈瓣置換術治療時，其支架容易移位或無法完全擴張，從而造成嚴重瓣周漏。因此，此手術臨床應用價值仍有爭議，現本文共納入2019年2月—2022年12月南昌市第一醫院收治的75例重度AS患者，重點論述經導管主動脈瓣置換術治療的優勢，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2022年9月本院收治的75例重度AS患者。（1）納入標準：①滿足文獻[5]《2017年美國成人主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術臨床決策路徑專家共識》中重度AS判定標準；②有暈厥、胸痛、呼吸困難等癥狀；③病歷資料完整。（2）排除標準：①存在手術禁忌證，如血栓、嚴重感染等；②合并主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流；③左室流出道梗阻；④合并慢性心功能不全；⑤專業團隊（麻醉醫師、心臟外科醫師、臨床介入醫師等）認定存在手術高危癥狀；⑥主動脈瓣環>29 mm或<18 mm；⑦主動脈瓣葉鈣化斑塊與冠狀動脈口貼近；⑧近1個月內出現急性心肌梗死；⑨需重建血管但未接受相關治療。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

75例患者均接受經導管主動脈瓣置換術治療。全麻，消毒鋪巾，穿刺頸內靜脈和右側鎖骨下靜脈，并置入中心靜脈導管，在右心室心尖部放置臨時起搏器，從合適動脈送入豬尾導管到主動脈無冠竇。胸鎖關節之上，順著胸鎖乳突肌前內側緣做切口（3～5 cm），分離組織，并將頸總動脈暴露在外。用Prolene聚丙烯線5-0在頸總動脈前壁部位做荷包縫合線，成功穿刺后，置入股動脈鞘（10F）。操作導絲跨瓣，更換更強支撐導絲（Lunderquist或Amplatz Super Stiff），置入動脈鞘（18～22F）。介入性自膨脹主動脈瓣膜放置在冰鹽水中，利用相應裝配系統在輸送系統中裝配瓣膜。擴張球囊從引導鞘管中送至主動脈瓣做預擴張處理。把球囊退出，把配備主動脈瓣膜的系統經引導鞘管送至瓣環位置。在主動脈根部造影和豬尾導管協助定位下，適當調整瓣膜位置，于主動脈瓣環位置釋放瓣膜。用超聲和主動脈造影復查，明確瓣膜功能和位置，記錄左心室壓力和主動脈狀況。若跨瓣壓差或瓣膜支架膨脹不佳，則用球囊做口擴張處理。助手協助下，把TAVR輸送系統撤出，把動脈近端附近阻斷帶收緊，確保術野部位無血。檢查切口是否存在血管內膜損傷。收緊預留Prolene聚丙烯線5-0，荷包縫線。恢復動脈血流，逐層縫合，術畢。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）心功能指標：術前、術后1個月，各患者均接受彩色多普勒超聲檢查，記錄主動脈瓣平均跨瓣壓差（MPG）、左室質量指數（LVMI）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、主動脈瓣峰值流速（Vmax）、主動脈瓣瓣口面積（AVA）。（2）C1q/TNF相關蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）和白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-1β（IL-1β）指標：術前、術后1個月，采集空腹靜脈血液5 mL，放置在普通干燥管中靜置2 h，離心（10 min，4 ℃，1 000 r/min），分離血清（移液槍吸取微黃透明液體），置入EP管（1.5 mL）中，并保存在-80 ℃環境中待用，用酶聯免疫吸附法測得NLRP3、IL-18、IL-1β、CTRP-3。（3）術后6個月的主要/次要終點事件發生率：主要終點事件為全因死亡；次要重點事件包括重度房室傳導阻滯、惡性心律失常、心肌梗死、心包填塞、腦卒中。

1.4 統計學處理

用統計學軟件SPSS 22.0分析數據。計量資料表示為（x±s），比較用t檢驗；計數資料表示為率（%），比較用字²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

75例患者中女38例、男37例；合并癥：23例高脂血癥、29例高血壓、14例糖尿病；體重指數（BMI）21.69～29.48 kg/m2，平均（24.68±1.02）kg/m2；17例有房顫病史；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅳ級26例、Ⅲ級29例、Ⅱ級20例；美國胸外科醫師協會（STS）評估平均手術風險為（5.76±0.25）%；年齡51～69歲，平均（60.25±1.05）歲。

2.2 手術前后心功能指標比較

術后1個月，患者MPG、Vmax、LVEF均低于術前，AVA高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前和術后1個月患者LVMI、LVEDD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 手術前后CTRP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18比較

術后1個月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 主要/次要終點事件發生率

75例患者中共8例發生主要/次要終點事件，其中1例全因死亡、2例重度房室傳導阻滯、2例心肌梗死、1例惡性心律失常、1例心包填塞、1例腦卒中，其發生率為10.67%（8/75）。

3 討論

國外有學者早在1986年則提出，與外科手術比較，經皮主動脈瓣球囊成形術更安全有效、且創傷性小，尤其是針對并發癥較多或高風險手術患者來說，其應用價值更高[6]。此后在1992年，又有學者在動物實驗中分析了經導管主動脈瓣置換術，其將豬心包制為瓣膜支架，并將其置入在不同主動脈部位，術后心臟功能得到明顯改善，也表明了此手術具有可行性[7]。接著2002年，全球成功實現了首例人體經導管主動脈瓣置換術[8]，此也成了主動脈瓣狹窄治療史上的里程碑。此后，此項技術不斷完善和發展，但經導管主動脈瓣置換術在我國仍處于探索階段。

經導管主動脈瓣置換術的主要適應證為三葉式冠狀動脈痙攣、外科手術禁忌或高危的鈣化性重度AS，要求患者Logistic EuroSCORE評分風險≥20%或STS評分風險≥8%[9-10]。但隨著手術技術的完善，部分學者開始用經導管主動脈瓣置換術治療AS低、中危患者。國外有學者報道稱，相比于高危AS患者，低危AS患者接受經導管主動脈瓣置換術治療的死亡率更低[11]。本研究納入75例重度AS患者，分析經導管主動脈瓣置換術的治療效果。

本研究顯示，術后MPG、Vmax、LVEF等心功能指標得到明顯改變，可見實施經導管主動脈瓣置換術可明顯消除狹窄，進而改善癥狀。這是由于經導管主動脈瓣置換術能夠通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復瓣膜功能，進一步改善心臟功能。不僅如此，本文研究中表明，經導管主動脈瓣置換術治療后患者NLRP3、IL-1β、IL-18水平明顯降低，可見，經導管主動脈瓣置換術可有效減輕體內炎癥。這是由于經導管主動脈瓣置換術能夠解除組織粘連，糾正反流現象，避免反流對瓣膜造成損傷而引起炎癥反應。蘇文等[11]、范平等[12]、方震等[13]、劉慶榮等[14]均認為經導管主動脈瓣置換術成功率較高，數據顯示，重度AS患者接受經導管主動脈瓣置換術治療后，其手術成功率達92%～98.4%，圍手術期和術后30 d、1年生存率分別為92.6%～94.5%、87.6%～96.6%、69.3%～98.4%，且此手術能快速解除主動脈瓣狹窄，進而恢復血流動力學，快速降低心房和心室壓力，本研究結果與既往研究結果一致。

經導管主動脈瓣置換術最大優勢在于無需開胸處理，無需做體外循環，特別適用于高危、高齡主動脈反流或AS患者。但手術也可能會存在多種風險，如血管入路損傷、術中循環崩潰、傳導阻滯、瓣膜移位等，可能導致患者發生主要/次要終點事件。常見的并發癥，如房室傳導阻滯：受人體解剖結構的影響，器械會壓迫到主動脈環，張力易造成傳導系統發生炎性水腫，進而誘發傳導阻滯，表現為房室傳導阻滯、左/右束支傳導阻滯。相比常規手術，該術使瓣膜伸入左心室流出道更長，所以，壓迫傳導系統的概率也就更大，進而更易出現傳導阻滯[15-16]。腦卒中屬于潛在性并發癥，大部分研究稱，其發生率<5%，相比于外科主動脈瓣置換術，經導管主動脈瓣置換術栓子更多，但大部分脫落栓子不會誘發疾病癥狀，即使發生癥狀，其癥狀也多為輕度[17-19]。然而，即使存在此類潛在性風險，但實施經導管主動脈瓣置換術仍然為目前臨床治療重度AS的優選方式[20-21]。本研究中，75例患者中共8例發生主要/次要終點事件，其發生率為10.67%，其中1例患者術后發生腦卒中，存在一過性失語癥狀，術后1個月隨訪時，失語癥狀已恢復。

綜上，經導管主動脈瓣置換術治療重度AS，有利于心功能恢復，減輕炎癥反應，主要/次要重點事件發生率尚可接受，患者預后良好。

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