切開復位內固定術治療老年復雜踝關節骨折的最佳手術時機及優勢

左貴松 胡勇 陶岳峰 舒尺祥

(安徽醫科大學 1第一附屬醫院骨科,安徽 合肥 230022;2安慶醫學中心創傷中心)

踝關節骨折約占全身骨折3.9%,近年來伴隨交通事業、建筑事業發展及大眾運動保健意識增強,極大程度增加了發病風險〔1,2〕。發生骨折后,患者踝關節功能極其不穩定,特別是復雜踝關節骨折包括旋前外旋Ⅲ～Ⅳ 度、旋后外旋Ⅳ度,其中Ⅳ度損傷嚴重,多合并關節脫位、皮膚軟組織損傷及腫脹等,給臨床治療增加了難度,若處理不當極易出現功能障礙,不利于改善預后〔3,4〕。切開復位內固定術是現階段治療復雜踝關節骨折的有效手段,總體預后良好,但術后容易出現靜脈血栓、淺表感染等并發癥〔5〕。加之老年患者身體各項功能衰退,多合并骨質疏松、血管彈性不佳等問題,將會增加手術風險,為了改善患者預后,選擇合適的手術時機尤為關鍵。本研究擬分析切開復位內固定術治療老年復雜踝關節骨折的最佳手術時機及優勢。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年2月至2022年2月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的100例老年復雜踝關節骨折患者。納入標準:(1)年齡>60歲;(2)符合《臨床診療指南·骨科分冊》〔6〕中關于復雜踝關節骨折的診斷標準;(3)合并明顯踝部外傷史;(4)經X線、CT影像學檢查,骨皮質不連續移位,踝關節間隙變化;(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并大血管、神經損傷,需手術切開檢查;(2)意識模糊,合并神經系統障礙者;(3)合并關節功能障礙、關節炎者。根據手術時機差異分組,對照組男34例,女16例,年齡62～76歲,平均(69.5±2.3)歲;合并基礎疾病:高血壓28例,糖尿病11例,高脂血癥8例,其他3例。觀察組男35例,女15例,年齡63～78歲,平均(70.0±2.6)歲;合并基礎疾病:高血壓27例,糖尿病10例,高脂血癥9例,其他4例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均采用切開復位內固定術治療,根據術前X線片檢查結果明確骨折類型、嚴重程度,確定手術切口及具體步驟。對照組于外傷后5～10 d(延期)行手術治療,觀察組于外傷后6～8 h(早期)行手術治療。手術具體操作:指導患者保持仰臥位躺平,采用持續硬膜外麻醉,局部消毒、常規鋪設消毒方巾,并快速建立靜脈通路。以外踝骨折線作外側切口,逐層切開軟組織,清理病灶處血腫、軟組織,采用點式復位鉗復位骨折斷端,根據外踝形態調整接骨板,固定螺釘。內踝復位固定時,于病灶前內側作弧形切口,切開軟組織,注意避開大隱靜脈,清理骨折斷端后復位,若內踝內側骨折線對合良好,以拉力螺釘固定。后踝通過切開內踝,延長切口后按照上述步驟復位、固定,若骨塊較大可從前側以松質骨螺釘固定,反之從跟腱內側緣以克氏針固定。復位固定滿意后以生理鹽水沖洗傷口,縫合,術后遵醫囑服用抗生素治療,以石膏固定踝關節于功能位4 w,去石膏后協助患者下床活動鍛煉。

1.3觀察指標 (1)手術效果:術后3個月以AOFAS踝-后足評分系統評定,包括自主活動、最大步行距離、伸屈活動等,總分100分。≥90分為優,76～89分為良,51～75分為可,≤50分差;統計術后恢復優良率。(2)康復相關指標:包括骨折愈合時間、關節活動度、術后24 h踝關節疼痛程度。疼痛程度以疼痛視覺模擬評分(VAS)評價,總分10分,患者自評,疼痛程度與得分相關。(3)踝關節功能:術后采用踝關節癥狀和功能評分法、Mazur踝關節評價分級系統評分法評價。Baird-Jackson評分法評估內容包括疼痛、踝關節穩定性、跑步能力等,總分100分,96～100分、91～95分、81～90分、0～80分分別為優、良、中、差。Mazur評分法,評估內容包括疼痛、功能、運動、肌力、影像學評價指標,總分100分,得分越高提示踝關節功能恢復越好。(4)炎性指標:術前、術后3個月,空腹采血,3 000 r/min離心后取血清,以酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素(IL)-6、IL-8、C反應蛋白(CRP)。(5)骨代謝指標:術前、術后3個月,空腹采血,經離心處理后取血清,測定骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(PINP)。(6)術后3個月統計并發癥發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術效果比較 對照組和觀察組術后恢復優良率(優25 vs 28例,良20 vs 18例,中3 vs 3例,差2 vs 1例)差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000)。

2.2兩組康復相關指標比較 觀察組骨折愈合時間短于對照組,術后24 h VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組康復相關指標對比

2.3兩組踝關節功能比較 術前兩組Baird-Jackson、Mazur評分差異無統計學意義(P>0.05),術后兩組差異顯著(P<0.05)。術后兩組以上指標與同組術前比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術踝關節功能對比分)

2.4兩組炎性指標比較 術前兩組IL-6、IL-8、CRP水平差異無統計學意義(P>0.05),術后兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組以上指標與同組術前比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎性指標對比

2.5兩組手術前后骨代謝指標比較 術前兩組BALP、BGP、PINP水平差異無統計學意義(P>0.05),術后兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組以上指標與同組術前比較差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后骨代謝指標對比

2.6兩組并發癥發生率比較 對照組并發癥發生率〔8例(16.0%);其中切口裂開1例、淺表感染3例、固定物外露、骨髓炎各2例〕高于觀察組〔1例(2.0%)為淺表感染,經藥敏實驗發現源于金黃色葡萄球菌感染,給予敏感抗生素干預后好轉〕,差異有統計學意義(χ2=4.396,P=0.036)。

3 討 論

復雜踝關節骨折多因直接性或間接性暴力導致的內外踝、后踝骨折,因踝關節本身的結構特點、損傷程度不同、損傷區域差異,治療中有極大難度。研究報道,復雜踝關節骨折治療關鍵在于快速實現關節解剖復位,盡最大可能改善踝關節功能〔7〕。臨床主要采用切開復位內固定術治療,手術可視,能最大程度恢復踝關節的解剖結構及維持關節面平整,固定移位的骨折塊,利于術后早期下床活動及關節功能訓練,促骨折愈合,但把握手術時機是改善預后的關鍵。但也存在一定不足:①可能引起骨折延遲愈合或不愈合;②增加局部軟組織損傷程度;③若內固定器材選擇不當,可能引起固定困難及效果,或誘發無菌性炎癥。然而近年來伴隨醫療技術進步,關于切開復位內固定術的治療適應證逐步擴寬,若踝關節骨折移位,局部條件允許時應盡早手術,以復位骨折塊并恢復內外踝正常生理斜度,使脛骨遠端踝穴、距骨體的鞍狀關節面吻合一致。有學者認為,復雜踝關節骨折多由高能量暴力損傷所致,軟組織損傷嚴重、明顯移位,術后發生并發癥的潛在風險高,認為早期急診手術效果優于擇期手術,且能縮短康復進程及減少住院支出,患者也較為認可〔8,9〕。但實際臨床治療中,仍需考慮科室、患者的具體情況,如醫生的操作技術、當地政策等,或患者伴踝關節嚴重腫脹、皮面發亮或存在張力性水皰,無條件行急診手術時AO協會組織建議應延遲至外傷后5～10 d擇期手術〔10〕。

本研究結果提示,外傷后6～8 h、5～10 d手術均能夠起到良好效果,改善關節跖屈、背伸、外翻等活動程度。但觀察組Baird-Jackson評分、Mazur評分高于對照組,且骨折愈合時間短、術后24 h疼痛程度低,與魏代好等〔11〕研究結果具有相似性,提示外傷后6～8 h手術在改善踝關節功能、降低踝關節腫痛及促骨折愈合中具有明顯優勢,與本研究不同的是,其選擇的樣本對象非老年群體,且踝關節功能量表存在差異。復雜踝關節生理解剖結構復雜特殊,內踝、外踝凸出,此處皮膚薄、軟組織覆蓋少、筋膜缺乏脂肪,關節損傷后6～8 h腫脹主要源于骨折斷端及軟組織出血,一般很少出現皮膚軟組織水腫〔12〕。臨床醫生應加以鑒別,在形成張力性水皰之前手術,術野清晰廣闊、操作簡單,為良好復位創造了有利條件,且對于老年患者而言臨床多建議早診斷、早處理,利于術后骨折愈合及改善關節腫痛,從而促患者早期下床活動及開展功能鍛煉,快速改善踝關節功能。另外外傷后6～8 h手術清除血腫較容易,尤其是伴有脫位的復雜骨折患者多伴有血管扭曲、痙攣,早期快速手術能有效糾正血管持續扭曲,規避導致血管痙攣的持續因素,還可重新疏通因血管扭曲、牽拉所致閉塞的血管,改善患肢血液供應。多項研究表明,并發癥直接關系著切開復位內固定術后恢復效果,與青壯年人群相比,老年群體臟器易衰老蛻變,應激及代償能力較差,除了面臨手術風險外,術后諸多并發癥或處理不當也可能危及患者生命〔13,14〕。本研究結果提示,外傷后6～8 h手術安全性更高,主要因為早期術野清晰開闊,便于醫生直視狀態下精準清創、復位及內固定,從而降低對周圍組織及血運的損傷,出血量少、應激反應小,更適用于老年群體。

IL-6、IL-8、CRP是臨床評估炎癥反應、創傷應激反應的常見指標,與踝關節組織損傷程度明顯相關〔15,16〕。本研究結果提示,外傷后6～8 h手術能夠降低創傷應激反應,主要與早期手術患者病情未進展、術中無需過多剝離軟組織有關。BALP可誘導骨活性,促骨折愈合;BGP與骨礦化增生過度密切相關,能促踝關節功能改善;PINP是新骨形成的特異性指標。本研究結果提示,外傷后6～8 h手術能促骨折愈合,主要因為切開復位內固定術精準復位、設計內固定位置方向,有助于保護骨骼及骨膜血液循環,早期手術可避免踝關節軟組織損傷進一步加重,快速改善骨代謝,促骨折愈合。

另外,切開復位內固定術治療期間需注意以下問題:(1)考慮骨折塊大小、移位情況,處理內側、外側踝骨折及下脛腓損傷時,要先復位后再固定;(2)處理外踝骨折,要保證距骨穩定及外踝復位相連〔17,18〕;(3)復位后,應將踝關節作背伸及跖屈活動,觀察活動有無障礙;(4)有條件時,復位后攝正、側位X線片,證實解剖復位后再用螺釘內固定〔19,20〕。本研究也存在一定不足,如樣本量少、未開展多中心研究及未總結特殊情況的處理、并發癥發生原因及處理等,且學界關于該手術時機研究較少,理論支撐較為薄弱,未來研究中可進一步完善。