2023美國小兒外科協會指南：鈍性肝脾損傷的管理(更新版)解讀

尹強

創傷是兒童發病和死亡的主要原因之一,其中鈍性損傷占到腹部損傷的80%～90%。肝外傷是兒童最常見的腹部鈍性損傷之一,是導致兒童創傷性死亡的主要原因之一,脾臟因其解剖及組織學特點,是腹腔內最容易受損的器官,約占腹部創傷的40%～50%,并伴有一定的病死率,尤其是合并多發傷或復合傷的兒童。自非手術治療理念出現之前,鈍性肝脾損傷(BLSI)的治療一直都是以外科手術為主。美國小兒外科協會 (APSA)于2000年發布了第一份關于兒童單純性肝脾損傷管理指南(以下簡稱APSA2000版指南),是兒童肝脾損傷管理的一個里程碑[1]。自APSA 2000版指南發布以來,兒童肝脾鈍性損傷管理不斷取得進展。因此,需要對該指南進行更新,以提升兒童肝脾鈍性損傷診治水平。APSA創傷委員會基于目前最優證據和系統性回顧兒童實體器官損傷非手術治療的臨床療效[2],于2023年3月發布新版的兒童鈍性肝脾損傷管理指南(以下簡稱APSA2023更新版指南)[3]。APSA2023更新版指南精煉成簡短且易于記憶的“口袋卡片”,內容分為入院收治、外科處置、出院評估以及出院后護理4大板塊。本文對4大板塊分別進行解讀(圖1)。

圖1 4大板塊

一、入院收治

1.哪些單純性肝或脾臟損傷患兒應該住院,哪些患兒需收入ICU?

是否所有的肝脾鈍性損傷患兒創傷都必須住院治療臨床有所爭議。在APSA 2000版指南中,認為此類患兒一旦被送入醫院,決定醫院處置的一個核心因素是 AAST 的損傷等級,Ⅰ～Ⅲ 級損傷的患兒住進普通病房,Ⅳ級損傷的患兒住進 ICU[1]。最近的一項研究數據證實,在無其他重大損傷的單純性Ⅰ～Ⅱ級肝或脾臟損傷患兒在未接受輸血或其他特殊干預(介入治療或手術)的情況下,可以接受醫學觀察并從急診離院[4];另一方面,根據血流動力學參數(生命體征)而不是基于影像學評估損傷等級來決定是否入住普通病房或ICU;這與既往相比發生了重大的模式轉變。阿肯色州兒童醫院研究小組[5-6]以及美國兒科創傷中心組成的協作組(“ATOMAC+”)[7-8]對其進行了前瞻性研究,結果證實了包括ICU收治在內的患兒應用血流動力學評估,而非損傷等級做出臨床決定的安全性。

推薦意見：如果初始液體復蘇不能使生命體征(血流動力學)恢復穩定,或者只是短暫反應者,無論CT影像學評級如何,都應收入ICU。盡管最新的數據可能支持輕度損傷患兒可從急診室出院,但仍建議生命體征平穩的BLSI患兒,無論損傷程度如何,均應收入病房進行醫學觀察。

2.入院后允許多大程度內的活動或臥床休息?

APSA2000版指南沒有明確規定單純性肝或脾臟損傷患兒臥床休息或活動限制時間,但根據受傷的等級對住院時間提出了建議。來自堪薩斯城的兩項前瞻性研究證明輕度損傷病人縮短臥床休息時間是安全可行的,Ⅰ級或Ⅱ級損傷病人臥床休息1晚,Ⅲ級損傷病人臥床休息2晚[9-10]。根據最新兒童肝脾損傷臨床數據分析表明,相較于APSA2000版指南,小兒外科醫生已經縮短了此類損傷患兒的臥床休息時間,每位患兒的住院時間縮短1.7天,即近50%[11]。

推薦意見：收入ICU的患兒應臥床休息直至生命體征恢復平穩。普通病房的病人無需限制其活動。

3.入院后應多久抽血化驗評估1次?

最初的APSA指南中并沒有規定對單純性肝或脾臟損傷患兒連續抽血監測血紅蛋白和紅細胞比容的具體方案。但大多數醫療機構仍會對此類患兒入院后行連續性的血紅蛋白和血細胞比容監測。一項對 245例鈍性肝或脾損傷患兒的回顧性研究表明,兒科特異性休克指數(SIPA)能更準確地識別受傷最嚴重、需要輸血的腹腔內損傷的兒童;生命體征平穩的患兒在損傷后24 小時不需要干預或輸血[12]。另一項回顧性研究中指出,連續靜脈抽血不能早期識別高危病人[13]。

推薦意見：需要收入ICU治療的患兒應在入院時進行血常規檢測,并每6小時檢測一次血紅蛋白水平,直到生命體征恢復平穩。未收入ICU治療的患兒應在入院時檢測血常規,并根據生命體征和體格檢查按需復查。

4.飲食建議是什么?

沒有醫療機構直接對這一問題進行研究,需要根據患兒臨床癥狀進行判斷。世界急診外科學會(WSES)指南中提到,在收入ICU的前72小時內給予早期腸內喂養可以改善臨床預后。如果可能的話,應當在創傷發生24～48小時后開始進食。但針對可能需進行干預 (無論是手術或是血管介入治療)的患兒,因患兒需接受全身麻醉,此時禁食可以降低誘導麻醉時誤吸的風險。

推薦意見：需要ICU監護的病人應保持禁食直至生命體征平穩、血紅蛋白穩定。所有其他普通病房的病人可早期恢復飲食。

二、外科處置

1.鈍性肝和/或脾臟損傷患兒何時接受輸血?

既往缺乏針對受傷兒童輸血的循證指南,而是根據成人輸血數據推算出相關方案。資料表明,受傷兒童入院后24小時內需要輸血的發生率為4%,需要接受輸血兒童的死亡率為13.6%[14]。最新的循證指南和專家共識建議,對于血流動力學穩定的鈍性肝或脾臟損傷兒童,應在血紅蛋白低于70 g/L的情況下開始輸血[7],并成為此類損傷兒童輸血液制品的指南依據[15]。APSA2023更新版指南比較詳細介紹了兒科輸血方案,當存在明確損傷機制、持續出血的證據或血流動力學不穩定時,如果患兒有低血壓或在等待輸血,則可給予兒童初始20 ml/kg晶體溶液,容許性低血壓不適用于患兒。可給予首劑20 ml/kg的濃縮紅細胞,若無法維持生命體征穩定、病情惡化或給予濃縮紅細胞超過40 ml/kg,則需要啟動大規模輸血方案(MTP)。對于失血性休克患兒,應繼續按 1∶1∶1～1∶1∶2的比例輸血漿、血小板和紅細胞,直至出血風險不再危及生命[16]。當患兒病情穩定后,血紅蛋白濃度低于50 g/L時可考慮輸注紅細胞至50～70 g/L[17]。如果有出血史或再出血風險增加,可輸注新鮮冰凍血漿維持INR<2.0[18];血小板計數維持在50×109/L(指南原文為50 000,本文作者注)以上。對于無癥狀、出血風險低的患兒,維持血小板計數大于20×109/L(指南原文為20 000,本文作者注)[18]。當纖維蛋白原值<1000 mg/L時可輸注冷沉淀。如果有條件檢測血栓彈力圖,其結果可用于指導醫生進行成分輸血。

推薦意見：當BLSI患兒在一次輸注等滲液20 ml/kg后出現休克癥狀時,應輸注濃縮紅細胞。當患兒血紅蛋白低于70 g/L,或出現活動性出血或近期有出血史,也建議緊急輸血。

2.鈍性肝和(或)脾臟損傷患兒何時需要血管介入栓塞(AE)?

在成人病人中,AE提高了脾臟損傷救治的成功率[19];但高級別損傷患兒中,這種方式脾損傷處置的改善尚未得到證實[20]。在單純性肝損傷病人中,血管造影與隨后剖腹探查的幾率增加存在關聯[21],且血管造影并未證實能降低此類患兒死亡率。兒童BLSI的血管造影干預并不常見,只有1%～3%的鈍性肝或脾損傷患兒接受了血管造影,而且大多數手術是在兒童創傷中心以外進行[22]。

目前對BLSI患兒AE問題尚存爭議。Gates等[2]在他們系統綜述中指出,AE可能是一種有用的非手術治療BLSI的方法,適用于因活動性出血而出現造影劑泄漏和血流動力學不穩定的患兒。然而,對于血流動力學穩定的患兒,即使在影像學上發現動脈出血,也不建議預防性栓塞[23]。此外,AE在BLSI、肝或脾假性動脈瘤中的應用同樣存在爭議[24],在大多數脾假性動脈瘤中可能是不必要的。在緊急情況下,血管栓塞可能對肝臟或脾臟假性動脈瘤且血流動力學不穩定和肝損表現的病人有用。對于高級別損傷的兒童,損傷后選擇性地使用影像學檢查和密切監測可能是有必要的。前瞻性的ATOMAC協作組研究認為,血管成像隨訪沒有顯著的益處[25]。

推薦意見：在早期CT上顯示有出血但無臨床癥狀的此類損傷患兒不應進行預防性血管栓塞。治療性血管栓塞的目的是控制出血,可應用在已輸血但仍有活動性出血跡象,特別是那些預計不能從手術探查中獲益且血流動力學穩定,可以進行介入治療的肝或脾臟損傷的患兒。

3.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時需要手術治療?兒童鈍性肝和(或)脾損傷的非手術治療(NOM)已成為標準治療方案,95%以上單純性損傷患兒在不接受手術的情況下治療成功[15,26-27]。研究表明,鈍性肝和(或)脾損傷患兒選擇非手術治療的失敗率為5%～ 7%,其中腹腔內非實質性臟器損傷案例占失敗案例的一半,合并肝脾聯合損傷的患兒更容易導致非手術治療失敗[21,26]。非手術治療失敗組的死亡率更高,但很少有患兒死于出血并發癥。多器官損傷、CT掃描顯示造影劑外滲和早期輸血需求是非手術治療失敗的危險因素。

Nance等[28]分析了國家創傷數據庫(NTDB)關于兒童BLSI手術干預時機的資料,發現了類似情況,非手術治療失敗是基于生理參數而不是損傷的解剖嚴重程度。

緊急干預(手術或血管栓塞)適用于有活動性出血和血流動力學不穩定以及腹膜炎的病人。活動性出血的病人,亦被稱為無反應病人,表現為：(1)使用MTP方案輸血治療但缺乏持續反饋而復發性低血壓;(2)需要>40 ml/kg的血液制品和(或)接受超過4單位的濃縮紅細胞而血流動力學仍不穩定;(3)在病程后期復發性大出血[7,29-30]。另一項多中心前瞻性研究表明,需要干預的群體特征包括：(1)機械撞擊;(2)1級損傷動能;(3) GCS 評分<14;(4)腹部體檢異常[31]。干預措施在空腔臟器損傷(HVI)中比在BLSI中更常見(7.6%),總體死亡率為2.6%,30天內的大多數死亡歸因于腦外傷(81%)。對比BLSI和空腔臟器損傷,BLSI需要干預的患兒往往表現為：(1)在急診科更常見的初始低血壓;(2)接受輸血的比例更高(42%vs.10%); (3)更嚴重的損傷程度(ISS評分 35 vs.12)。對于需要手術的BLSI病人要求在2小時內進行干預,對于需要血管栓塞的病人要求在5小時內進行干預,對于輸血無反應或血流動力學不穩定的病人提示持續失血,需要緊急干預。

剖腹損傷控制性手術(DCL)可能對兒童有益,DCL可以控制出血和污染,隨后復蘇糾正凝血功能障礙、低體溫和酸中毒,然后進行最終的手術治療。DCL與較差的生理機能相關,而非解剖學損傷分級相關。

推薦意見：盡管已經輸注紅細胞,但生命體征仍不穩定的 BLSI病人應進行手術探查并控制出血,為了排除其他可能導致病人不穩定的腹腔損傷情況,手術探查優于血管栓塞。

三、出院評估

1.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時可以安全出院?

APSA2000版指南中對兒童單純性BLSI住院時間的建議是基于CT損傷分級而定的,住院時間等于損傷分級加1天[1],但該指南沒有規定具體的出院標準。自 APSA 指南2000版發布以來,一些研究集中在應用生理學指標來決定住院、干預和出院。比如,允許患兒在正常飲食、無腹部壓痛、穩定的紅細胞壓積>21%(指南原文為21 mg/dL,本文作者注)的情況下出院[6];允許血紅蛋白水平穩定且無其他住院護理要求的病人出院[10]。再如,將生命體征正常、血紅蛋白水平穩定、腹痛輕微、兒童耐受一般飲食作為出院標準,但是如果出現車把損傷或安全帶損傷跡象,應謹慎對待[7]。最近的一項多中心前瞻性研究指出,兒童單純性低級別BLSI在不需要干預,且無明顯出血跡象的情況下,可以從急診科離院[4]。

推薦意見：根據患兒整體臨床狀態而不是鈍性肝或脾損傷的特定級別來考慮出院是合理的。建議在兒童滿足以下條件時出院：能耐受與年齡相適應的飲食、僅有輕微腹痛、生命體征正常且無活動性出血證據。

四、出院后護理

1.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時需要復查影像學檢查?

APSA2000版指南中認為創傷性實質性器官損傷病人在出院前或出院后常規隨訪影像學檢查是不必要的,因為只有不到 50%的病人接受了影像學隨訪,且遠期并發癥發生率低。脾損傷后的遲發性并發癥主要是遲發性出血、脾破裂和假性動脈瘤形成。肝外傷后遲發性并發癥包括遲發性出血、假性動脈瘤和膽道損傷。目前,主要是根據病人的臨床癥狀來決定是否接受影像學復查。選擇性影像學隨訪復查是安全的,一般很少需要臨床二次干預[25]。

推薦意見：對于無癥狀的輕度損傷病人,不建議常規影像學隨訪檢查。對于嚴重損傷和有持續癥狀的病人,可以考慮影像學隨訪檢查。

2.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時能恢復正常活動?

基于32個中心有關活動限制的回顧性數據分析,APSA2000版指南建議活動限制為損傷等級加2周[1]。自2000年以來,已有多項關于鈍性肝或脾損傷后活動限制的回顧性研究。唯一的觀察性研究是在2001年進行的,納入了44例病人：所有病人均被限制在損傷后4周的活動限制,并在第4周進行超聲波檢查,1例病人有臨床上不明顯的假性動脈瘤,未發現其他并發癥[4]。其他針對不同嚴重程度肝脾損傷的研究中,限制病人活動4至12周,包括370例不同嚴重程度的損傷病人,2例發生輕微并發癥,無死亡[32-36]。Lynch等和Rhovin等報道了利用影像隨訪來評估愈合情況,但與臨床參數無關,而且變異范圍很大(3～2周)[37-38]。最近,ATOMAC協助組對鈍性肝或脾損傷患兒進行60天隨訪,在 366例隨訪病人中,近 80%的病人遵循APSA2000版指南活動限制要求,5.7%的病人再入院,無傷后出血[1]。依從或不依從活動限制建議的病人在結局 (再入院或出血)方面沒有差異[39]。

推薦意見：盡管較短的活動限制時間可能是安全的,但我們還是建議活動限制時間應在受傷等級加上2周。目前暫無足夠的數據支持在受傷后可以減少活動限制。

五、結論

APSA2023更新版指南更為強調患兒生理狀態而非解剖學損傷分級,減少對無出血證據患兒的限制,并加強對有出血證據患兒的監護。臨床決策在很大程度上是以病人生命體征作為依據。在決定最佳治療方案時,應綜合考慮臨床情況、解剖學損傷分級以及合并傷的情況。剖腹探查手術的決策可能是由于急性失血以外的原因,剖腹探查手術治療BLSI出血應該是一個罕見的事件,特別是對于單純性BLSI。BLSI患兒非手術治療失敗通常在受傷后24小時內發生。輸血治療應先于剖腹手術,而剖腹手術探查的決策應與大規模輸血方案的啟動相結合。

雖然這份指南的側重點在于單純性損傷,但作者認為它可能有助于外科醫生在合并有其他嚴重損傷的情況下管理BLSI。雖然合并有其他嚴重損傷的情況下增加了BLSI管理的復雜性,但當前指南的重點是急性失血的識別和后續管理。堅持指南中的核心原則將警示外科醫生注意到此類損傷患兒是否有急性失血的發生,即使急性失血的原因并非與肝臟或脾臟相關。

BLSI管理的未來方向無疑將影響APSA指南的以后更新。目前的研究表明,對于受傷的患兒,CT的使用率降低,這可能與臨床癥狀輕的BLSI病人減少不必要的檢查相關。有可能一些 BLSI的病人可以安全地從急診科出院,而不需要住院或轉院。目前,對于活動限制比APSA2000版指南中更為寬松,但活動限制時間可能在安全范圍內被縮短。在許多方面,更新后的APSA指南建議“少”使用 ICU,減少住院時間,減少實驗室檢查,縮短活動限制時間。然而,安全推薦“少”的能力是建立在“多”的基礎上的,是以臨床上對出血的早期識別以及對受傷兒童熟練護理為前提。