同時性早期胃癌合并肺癌一例

劉峻峰 金方童 劉曉平

病人,男性,63歲。2022年3月23日因確診胃腺癌20天入院。平素身體良好,3個月前無明顯誘因出現嘔血、黑便,伴頭暈、乏力,無咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。胃鏡檢查提示胃潰瘍(圖1),予藥物止血對癥治療。20天前復查胃鏡病理檢查,提示胃竇部腺癌。無明顯陽性體征。以胃竇腺癌入院。入院后三大常規、血生化、凝血、腫瘤標志物等檢查未見明顯異常,考慮腫瘤較早期。胸腹部增強CT檢查提示：右肺上葉混雜磨玻璃灶,考慮腺癌可能,建議結合病理;胃竇壁增厚,肝內多發血管瘤、囊腫。見圖2、圖3。胸外科會診,查看胸部CT示單個孤立毛糙病灶,考慮為原發性腺癌,因右肺上病灶內可見明顯豐富血管,穿刺出血風險極高,暫不行穿刺活檢。多學科團(Multidisciplinary Team,MDT)討論認為,胃癌和肺癌均考慮為原發性癌,且病灶均>1 cm,均為T1N0M0 ⅠA期,都為早期,可行手術切除。于2022年3月30日同臺先后行腹腔鏡下遠端胃切除和胸腔鏡下右肺上葉切除術,并常規清除胃大彎、胃小彎以及肺門周圍腫大淋巴結?？偸中g時間約6小時。術后病理檢查：胃竇部潰瘍型低分化腺癌(圖4),大小2 cm×1 cm×0.5 cm,侵及黏膜下層。淋巴結未見轉移。右肺上葉浸潤性腺癌(圖5),大小2.5 cm×2.5 cm×0.6 cm,其中乳頭約80%,腺泡約20%,未侵犯臟層胸膜。清掃淋巴結未見癌轉移。免疫組化：胃：CK(+)、HER-2(0)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Ki-67(約70%+)。肺：CK(+)、NapsinA(+)、TTF-1(+)、ALK(D5F3)(-)、P63(-)、CD56(-)、Ki-67(約10%+)。術后病理分期胃癌T1N0M0 ⅠA期,肺癌T1bN0M0 ⅠA期,與術前評估基本一致,化療方案為胃癌按XELOX化療6～8周期,肺癌無需化療。術后16天出院,半月后返院予XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)化學藥物治療,無不適,復查CT未見腫瘤復發及轉移。后每3周返院治療。

圖1 胃鏡檢查

A.術前,B.術后1個月,C.術后6個月

圖4 術后胃癌病理(HE×400)

圖5 術后肺癌病理(HE×1 000)

討論多原發癌(multiple primary carcinoma,MPC)是指在同一個體的單個器官或不同器官同時或連續發生兩種或兩種以上類型的原發性惡性腫瘤,又稱多原發性惡性腫瘤、多重癌、重復癌等。國際癌癥研究機構(IACR)規則定義：(1)對兩種或兩種以上原發癌癥存在的認識不依賴于時間;(2)原發癌是指起源于原發部位或組織的癌癥,它既不是延伸,也不是復發,也不是轉移;(3)一個器官或一對器官或組織中只有一個腫瘤應被識別為起源;(4)規則3在兩種情況下不適用：可能累及多個不同器官的全身性(或多中心性)癌癥在任何個人中只被計算1次。不同形態的腫瘤應被視為多癌(即使它們同時在同一部位被診斷)。與SEER(The Surveillance,Epidemiology,and End Results)規則不同的是,SEER規則有時間定義,且一個器官的每個部位都可以作為原發癌。

據國際癌癥研究機構統計,國外MPC發病率為2.4%～17%,而我國MPC發病率為0.52%～2.45%,按照發生的時序性可分為同時性多原發癌(Synchronous carcinoma,SC)和異時性多原發癌(Metachronous carcinoma,MC)[1]。國外SEER 數據庫建議使用2個月的期限來區分SC和MC,而 IARC建議使用6個月的期限[2]。Pariyada Tanjak等研究發現,乳腺癌、皮膚、結直腸、肺、頭頸部、肝臟、男性生殖器官癌-前列腺癌、甲狀腺和女性生殖器官癌-非子宮頸癌為前十位的多原發癌。當以2個月作為同時性多原發癌的界限時,異時性多原發癌多見(大約70.87%),多發性癌癥病人大多為女性(55.6%),且以老年人(60歲及以上)多見,部分疾病間有特定關聯[3]。年輕人以SC多見,老年人則以MC多見。肺癌作為發生率較高的癌癥,姜雪嬌等[4]研究顯示,在以肺癌作為第二原發癌時,男性首發癌以胃腸道多見(44.4%),而女性則為乳腺癌(33.3%)。而雷奇等則發現胃癌多原發癌的病人合并結直腸癌(18%～51%,多為SC)、肺癌(31%,多為MC)、肝癌(8%～13%)、食管癌(5%～15%)多見[5]。本例符合此特點。這些關聯可以作為臨床醫生的指導,通過相關檢查排除病人是否存在多原發癌,更好的了解多原發癌的特征,預防和發現多原發癌。

以6個月為界限時,本例符合同時性多原發癌[6]。SC多以術前漏診為主,常因分期較早,臨床和影像表現不典型或穿刺活檢為假陰性而易誤診為良性病變,手術后診斷明確;MC基本無漏診,多分期較晚,常被誤診為肺轉移、肝轉移[7]。同時性原發癌SC和異時性原發癌MC較難區分,多以病人陳述病史出現癥狀及腫瘤大小評估,按時間間隔區分。確診MPC后因復雜性不同應進行MDT討論確定最佳治療方案。隨著體檢篩查的普及,早期MPC的診斷率不斷提高,SC的漏診也會減少。

癌癥的多重性可能與相同的病因有關。如吸煙是肺癌和胃癌的高危因素,可能同時發生。癌癥也是多種致病因素共同作用的結果。但癌癥不可預估,為了盡早發現多原發癌,延長生存期,因SC預后好,應設法提高SC發現率,預防MC的發生。

大多數學者認為,MPC比單原發癌預后差,也有相關研究稱多個獨立的原發癌不會對病人的預后產生影響[8]。我們認為,MPC的預后主要與各個癌癥的分期、間隔時間、手術方式有關。病人年齡越大,多原發癌間隔時間越長,分期越晚,可選手術方式效果越差,MPC預后越差,其余與單發癌相同。本病例為早期胃癌合并早期肺癌,通過早期手術切除后預后好,療效肯定。經過多學科治療后應注意隨訪,復查胸部CT、胃鏡、腫瘤指標等,注意戒煙戒酒等,防止再發。

綜上所述,SC確診后應早期手術切除,若無法確定是否為原發癌,應積極完善病理檢查明確診斷,并進行MDT討論,決定下一步治療方案。本例病人為早期胃癌合并肺癌,早期手術切除,病人多次返院化療復查未發現新發病灶,生存期延長。隨著群眾健康意識的提高,多原發癌或其他罕見病的發病率也會提高,疾病的發現也越趨于早期,這對于治療及生存期至關重要。