半髖和全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較

孔濤濤,曹旭陽,董瑞芳,張 笑,王學攀

股骨頸骨折(FNF)多發生于65歲以上老年骨質疏松患者,常由高能量暴力所致[1]。髖關節置換術是治療FNF的常用術式,包括半髖關節置換術(HHA)和全髖關節置換術(THA)。既往研究多關注于不同手術方式治療FNF的臨床療效,較少探討年齡對THA和HHA術式選擇的影響,而患者年齡是選擇手術方式的重要依據之一[2-3]。2014年1月～2019年6月,我科采用HHA和THA治療133例FNF患者,本研究按年齡進行分層比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組133例,根據病情及患者意愿將其分為HHA組(采用HHA治療,63例)和THA組(采用THA治療,70例),每組劃分為65～80歲和80歲以上2個年齡段。① HHA組:男26例,女37例,年齡65～93(77.28±5.74)歲(65～80歲者38例,80歲以上者25例)。致傷原因:交通事故傷12例,摔傷43例,其他傷8例。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型36例,Ⅳ型24例。左側34例,右側29例。合并癥:原發性高血壓32例,冠心病14例,糖尿病18例,慢性阻塞性肺疾病11例。合并傷:頭顱外傷5例,肋骨骨折8例,其他部位骨折3例。傷后至手術時間2～8(4.85±1.27) d。② THA組:男31例,女39例,年齡65～92(76.35±5.49)歲(65～80歲者63例,80歲以上者7例)。致傷原因:交通事故傷16例,摔傷45例,其他傷9例。骨折Garden分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型40例,Ⅳ型26例。左側38例,右側32例。合并癥:原發性高血壓35例,冠心病16例,糖尿病21例,慢性阻塞性肺疾病10例。合并傷:頭顱外傷7例,肋骨骨折7例,其他部位骨折4例。傷后至手術時間2～9(5.06±1.43) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法椎管內麻醉或神經阻滯麻醉。患者健側臥位,患側臀部墊高。采用后外側入路,逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜,沿臀大肌纖維方向鈍性分離至髂脛束,充分顯露后側關節囊。沿髖臼邊緣T形切開髖關節囊,外旋、內收患肢使髖關節脫位,用取頭器取出股骨頭,修整骨折遠端股骨頸,保留股骨頸至小轉子上1.0～1.5 cm處。① HHA組:暴露股骨近端,用髓腔銼擴髓,插入股骨假體柄,調整前傾角為15°,填充骨水泥固定,安裝合適的人工股骨頭。復位髖關節后檢查髖關節松緊度和各方向活動度。C臂機透視確認假體位置滿意。止血、沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合后加壓包扎。②THA組:清除髖臼盂唇及周圍贅生組織,維持髖臼外展角45°和前傾角15°的狀態下用髖臼銼打磨髖臼至有廣泛滲血。在髖骨、恥骨、坐骨上打3個? 0.8 cm及深1 cm的骨孔,將骨水泥均勻填入髖臼內,依據髖臼大小安裝合適的人工髖臼。再進行股骨擴髓等操作,步驟同HHA組。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。引流管放置時間不超過48 h,當引流量<30 ml/24 h時可拔除。手術當天在鎮痛泵或止痛藥的輔助下進行踝關節、跖趾關節的背伸和跖屈運動,每組15～20 min,每天3組。術后第1天開始股四頭肌、臀大肌等長收縮鍛煉,收縮持續10 s、放松5 s為1次,每組15次,每天3組;患者仰臥位下行髖關節被動屈曲、伸展練習,屈髖幅度<45°,每次10～15 min,每天3次。通過上述訓練使髖關節屈曲接近60°時,患者可練習起床坐立,起床時健腿屈曲,臀部向上抬起移動至床沿,雙肘著床用力坐起,借助助步器練習床旁站立3～5 min,并扶助步器鍛煉行走,患肢始終保持外展約30°不負重狀態,每次不超過15 min,每天3次。在患者可耐受的情況下循序漸進地增加訓練時間和關節活動度,并逐步實現獨立平地行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,髖關節活動度,步態指標(步速、步頻、步長)。② 采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～24(18.21±3.40)個月。

2.1 兩組圍手術期指標比較術中出血量、手術時間:兩組組內不同年齡段比較差異均無統計學意義(P>0.05);65～80歲、80歲以上年齡段THA組均多(長)于HHA組(P<0.05);見表1。術后兩組均未發生假體周圍感染、再骨折及假體斷裂等情況;7例假體松動,其中HHA組4例(6.3%),THA組3例(4.3%),假體松動率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組髖關節活動度及Harris評分比較見表2。末次隨訪時髖關節屈曲、超伸活動度:兩組65～80歲年齡段均大于80歲以上年齡段(P<0.05);不同年齡段兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Harris評分:兩組65～80歲年齡段均高于80歲以上年齡段(P<0.05);65～80歲、80歲以上年齡段THA組均高于HHA組(P<0.05)。

表2 末次隨訪時兩組髖關節活動度及Harris評分比較

2.3 兩組步態指標比較見表3。末次隨訪時步速、步頻、步長:兩組65～80歲年齡段均快(長)于80歲以上年齡段(P<0.05);不同年齡段兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 末次隨訪時兩組步態指標比較

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,67歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,行HHA治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后16個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖2 患者,男,75歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后15個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖3 患者,女,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后16個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖4 患者,女,70歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后16個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖5 患者,女,68歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后16個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖6 患者,女,66歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后15個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖7 患者,女,65歲,右側股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后12個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折 圖8 患者,女,66歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,行THA治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術后1周X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;C.術后6個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折;D.術后21個月X線片,顯示假體在位,未見假體周圍骨折

3 討論

3.1 兩種術式在術中出血量、手術時間方面的比較THA因需對髖臼進行處理,故手術時間較長、操作過程較HHA更復雜。另外,THA對局部的軟組織及血供損傷更大,不僅因為主要血管破裂出血造成顯性失血,而且還可能因為肌肉和松質骨的持續少量滲血造成隱性失血,所以術中出血量較多。這與唐旭等[4]研究結果一致。本研究中,術中出血量、手術時間:65～80歲、80歲以上年齡段THA組均多(長)于HHA組(P<0.05)。雖然從理論上看,在手術方式相同的前提下,高齡患者可能因基礎疾病、骨質疏松等原因較老年患者手術時間長、術中出血量多,但本研究中兩組不同年齡段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。考慮可能與術前準確評估患者身體機能,對高齡患者的血壓、血糖以及其他基礎性疾病控制良好有關。

3.2 兩種術式在髖關節活動度及Harris評分方面的比較末次隨訪時髖關節活動度及Harris評分:兩組65～80歲年齡段均大(高)于80歲以上年齡段(P<0.05)。考慮與高齡患者基礎狀況相對較差、肌肉萎縮、運動能力減弱等因素有關,而且高齡患者術后康復鍛煉的質量不如老年患者,導致髖關節活動度及功能恢復較差[5]。末次隨訪時65～80歲、80歲以上年齡段Harris評分THA組均高于HHA組(P<0.05)。說明THA較HHA在髖關節功能恢復上更具優勢,主要是因為THA假體匹配度高,關節穩定性更強[6]。

3.3 兩種術式在步態指標方面的比較末次隨訪時步速、步頻、步長:兩組65～80歲年齡段均快(長)于80歲以上年齡段(P<0.05)。考慮原因是高齡患者相對于老年患者,骨質疏松、骨量流失、關節軟骨退變等問題更嚴重,導致其關節更疼痛、腫脹,而且高齡患者下肢肌肉力量不足,所以步態指標改善稍差[7]。

綜上所述,采用HHA和THA治療FNF,HHA在術中出血量、手術時間方面較THA具有優勢,THA在髖關節功能恢復方面較HHA有優勢。因此,對于預期壽命長、活動量較大或合并患髖骨關節炎的患者,建議行THA治療;對于身體情況相對較差的高齡患者建議行HHA治療。