兩種入路全髖關節置換術治療股骨頸骨折的療效比較

孫 偉

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型,可導致髖關節疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀,嚴重影響患者的身體健康。目前,全髖關節置換術(THA)是治療股骨頸骨折的主要方法,可有效恢復患者的髖關節結構和功能,其常用的入路方式有Hardinge、SuperPATH入路等[1-2]。2016年1月～2018年1月,我科采用Hardinge、SuperPATH入路THA治療100例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種入路的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究100例,根據隨機數字表法將患者分為SuperPATH組和Hardinge組,每組50例。① Hardinge組:采用Hardinge入路THA治療。男26例,女24例,年齡39～76(68.03±5.22)歲。體重指數19～31(25.22±4.36)kg/m2。左側28例,右側22例。骨折Garden分型:Ⅲ型20例,Ⅳ型30例。受傷原因:跌倒傷24例,交通傷20例,墜落傷6例。傷后至手術時間1～7 d。② SuperPATH組:采用SuperPATH入路THA治療。男28例,女22例,年齡40～75(68.52±5.35)歲。體重指數18～33(25.11±4.32)kg/m2。左側24例,右側26例。骨折Garden分型:Ⅲ型22例,Ⅳ型28例。受傷原因:跌倒傷26例,交通傷19例,墜落傷5例。傷后至手術時間1～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥位。① SuperPATH組:從大轉子頂點遠端1 cm向近端延伸做長約6 cm切口,沿切口方向切開臀大肌,從臀中肌后緣進入并暴露梨狀肌及臀小肌,鈍性分離臀小肌和梨狀肌,切開后側關節囊,暴露髖關節。于大轉子頂點前內側梨狀窩處靠近大轉子沿髓腔方向開口,行股骨頭開槽,去除髖臼多余骨贅,髓腔銼處理髓腔后,注意保護肌群、神經、血管等組織。選擇合適大小的股骨假體,充分內旋下肢,將大轉子從側后方轉至外側,二次股骨截骨,銼磨髖臼后置入髖臼杯,確定髖關節在位后安裝髖臼假體及內襯,選擇合適的股骨頸假體及股骨頭假體試模并復位,活動髖關節良好后安裝合適的假體。止血,放置1根引流管,逐層縫合切口。② Hardinge組:以股骨大轉子頂點偏前為中點做13～15 cm縱行切口,沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維,順行切開臀大肌纖維,切開前關節囊并暴露髖關節,屈曲、外旋、內收患肢行髖關節脫位,于小轉子1.0～1.5 cm上方截斷股骨頸,取出股骨頭后,置入髖臼假體和內襯并內旋、屈曲、內收髖關節。暴露股骨近端,擴髓,C臂機透視下判斷股骨假體大小,選擇合適股骨假體并置入。其余操作同SuperPATH組。

1.3 術后處理兩組術后處理方式相同,根據CT或X線檢查評估患者康復情況并制定相應的功能鍛煉方案。術后1～3 d根據引流情況拔除引流管。術后第1天實施股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練。術后第2天實施臀肌等長收縮訓練,視患者恢復情況開始逐步拄雙拐不負重在床邊站立。術后第3天行髖關節外展、后伸訓練。術后第4天指導患者站立位屈曲膝關節,并在助步器輔助下實施行走訓練。術后第5天實施非交替性上下臺階訓練、交替步態訓練和雙下肢對稱性負重訓練。術后第8天實施步態訓練、肌力強化訓練。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口長度,術中出血量,手術時間,術后不負重下地時間,住院時間。② 術后6個月檢查髖臼外展角及前傾角、外展角及前傾角位于安全區的比例(前傾角安全區為15°±10°、外展角安全區為40°±10°),偏心距及其恢復率(假體偏心距與健側偏心距相差≤4 mm)、雙下肢長度差等。③ 采用Harris評分評價髖關節功能。④ 術后神經損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折、褥瘡、深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節脫位等并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～16個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、術中出血量、術后不負重下地時間、住院時間SuperPATH 組均短(少)于Hardinge組(P<0.05)。手術時間SuperPATH組長于Hardinge組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組假體安裝情況比較見表2。術后6個月,髖臼外展角及其安全區占比、髖臼前傾角及其安全區占比、偏心距及其恢復率、雙下肢長度差兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 術后6個月兩組假體安裝情況比較

2.3 兩組髖關節功能比較采用Harris評分評價髖關節功能:術后6個月,SuperPATH組優14例,良24例,可10例,差2例,優良率76%;Hardinge組優16例,良30例,可4例,優良率92%;Harris評分優良率SuperPATH組高于Hardinge組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月,SuperPATH組優20例,良26例,可3例,差1例,優良率92%;Hardinge組優26例,良22例,可2例,優良率96%;Harris評分優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發癥發生率比較兩組均無深靜脈血栓形成、假體松動、髖關節脫位等嚴重并發癥發生。SuperPATH組3例(6%)發生術后并發癥:切口感染1例,髖臼骨折1例,褥瘡1例;Hardinge組9例(18%)發生術后并發癥:切口感染3例,神經損傷2例,股骨骨折1例,褥瘡3例;術后并發癥發生率SuperPATH組低于Hardinge組(χ2=4.332,P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,64歲,左側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角43°,髖臼前傾角18°,偏心距36.18 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角43°,髖臼前傾角18°,偏心距36.18 mm 圖2 患者,女,72歲,右側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.44 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.44 mm 圖3 患者,男,42歲,左側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用Hardinge入路THA治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm

圖4 患者,男,53歲,右側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角45°,髖臼前傾角19°,偏心距36.22 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角45°,髖臼前傾角19°,偏心距36.22 mm 圖5 患者,女,62歲,右側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角17°,偏心距36.51 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角44°,髖臼前傾角17°,偏心距36.51 mm 圖6 患者,女,68歲,右側股骨頸骨折,GardenⅣ型,采用SuperPATH入路THA治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角42°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm;C.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,髖臼外展角42°,髖臼前傾角19°,偏心距36.28 mm

3 討論

3.1 THA的手術入路方式探討THA是治療股骨頸骨折常用的術式,現已成為一種成功、成熟、標準的治療技術。THA通過置換關節假體,可有效協助患肢建立和恢復關節結構及功能,臨床療效顯著[3-4]。THA的入路方式有多種,其中Hardinge入路是較常用的方式之一,它通過切開臀中肌、臀小肌、關節囊和顯露關節等,可有效了解髖關節內情況,具有操作簡單、直觀等優點[5-6]。但近年來,相關研究[7-8]顯示,Hardinge入路THA由于需大范圍切開髖關節內組織,易對患者造成嚴重的損傷,增加創傷性并發癥發生的風險,且不利于患者術后康復。SuperPATH入路是近年來一種結合微創理念的入路方式,通過從臀小肌與梨狀肌肌間隙縱行切開髖關節囊顯露髖關節,并在近端股骨后方行經皮輔助小切口處理髖臼,可盡量減少對臀中肌、臀小肌等髖關節內組織的損傷,具有損傷小、疼痛反應輕、術后康復快等優點[9-10]。但也有研究[11]報道,SuperPATH入路THA由于需切開髖關節囊并在小切口下處理髖臼,存在操作難度大、手術時間長等不足,若操作不當,易導致髖臼或股骨骨折,甚至手術失敗。

3.2 兩種入路的比較本研究結果顯示,切口長度、術中出血量、術后不負重下地時間、住院時間SuperPATH 組均短(少)于Hardinge組(P<0.05),術后6個月Harris評分SuperPATH組明顯高于Hardinge組,與相關研究[11]結果相似。表明與Hardinge入路比較,SuperPATH入路THA具有創傷小、并發癥少、康復快、短期療效好等優點。這可能是因為:在Hardinge入路下行THA雖能夠簡單、直觀地顯露髖關節,使術者能夠有效地置入假體而建立和恢復髖關節結構及功能,但由于術中需切開臀中肌、臀小肌等髖關節內組織,切口較長,會損傷髖關節及其周圍組織,導致神經損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折等并發癥的發生,不利于患者術后康復,且患者術后下地遲、住院時間較長,也易導致褥瘡等并發癥發生。而SuperPATH入路THA治療不僅能夠有效顯露髖關節并置入假體,恢復患者的髖關節結構及功能,還能夠通過從臀小肌與梨狀肌間隙縱行切開髖關節囊顯露髖關節,并在股骨近端后方行經皮輔助小切口處理髖臼等操作,且其切口較短,有效減少了對髖關節及其周圍組織的損傷、神經損傷、切口感染、髖臼或股骨骨折等并發癥的發生,為患者術后康復提供了良好的條件。本研究中,術后6個月髖臼外展角及其安全區占比、髖臼前傾角及其安全區占比、偏心距及其恢復率、雙下肢長度差以及術后12個月Harris評分優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),表明兩種入路均可準確置入假體,遠期療效滿意。這可能是由于SuperPATH入路THA也能夠有效顯露髖關節并處理髖臼,且均是在C臂機透視下判斷股骨假體大小、選擇合適股骨假體并置入,有助于確保假體有效置入至合適的位置,同時置入后再次經C臂機透視確認復位滿意,進一步保證了假體置入的準確性。手術時間SuperPATH組長于Hardinge組,可能因為SuperPATH入路的手術操作難度較高,且存在一定的學習曲線。本研究術中因盡量在避免切開髖關節內組織下顯露髖關節,加之可能術者對該術式尚未完全熟悉掌握,導致該術式的手術時間較長,但我們認為,術者通過技能學習及臨床經驗的積累,應能夠有效縮短SuperPATH入路THA治療的手術時間。

綜上所述,與Hardinge入路比較,SuperPATH入路THA治療股骨頸骨折雖存在一定的學習曲線,但也可準確置入假體,且具有創傷小、康復快、短期療效好等優點。