人工真皮覆蓋修復指端缺損的療效

李 金,朱永佳,謝 益,楊隙任,張 波

指端缺損有多種治療方法,包括簡單的傷口換藥、殘端修整、各種皮瓣移植及應用顯微外科技術進行指端再造,何種方式治療效果更佳尚存爭議。臨床上一般根據損傷類型、患者的身體狀況和要求、醫師對技術的熟練程度選擇個性化方法進行指端缺損修復,不僅需考慮如何保留患指功能、長度及恢復指端感覺,而且要盡量做到患肢外形美觀。2018年4月～2021年3月,我科采用人工真皮覆蓋修復25例指端缺損患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例(30指),男17例,女8例,年齡9～57歲。致傷原因:擠壓傷9例,切割傷10例,機器絞傷6例。指端均有不同程度缺損,缺損面積0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm。6指無骨外露,24指伴骨外露。指端缺損Allen分型:Ⅰ型6指,Ⅱ型12指,Ⅲ型7指,Ⅳ型5指。傷后至手術時間0.5～4 h。本組選用的是雙層人工真皮修復材料(深圳齊康醫療器械有限公司生產,規格:BAS-0302)。

1.2 手術方法指神經或臂叢神經阻滯麻醉?；颊哐雠P位。指根處環扎橡皮筋止血帶。徹底清創,去除污物及失活組織,修剪創緣,咬骨鉗去除凸出的指骨,使其與創面平齊,盡量保留殘留甲床及末節指骨骨膜,保留創面周圍有血運的軟組織。松止血帶,充分止血,確保無活動性出血,若創面滲血可采用壓迫法止血,并用稀碘伏溶液、生理鹽水徹底沖洗。將人工真皮置于無菌生理鹽水中浸泡3～4 min,根據創面大小將其修剪后覆蓋于創面,用5-0可吸收線間斷縫合固定,并用11#刀片或粗針頭在人工真皮上戳孔以利于引流。無菌凡士林紗布覆蓋硅膠層,再覆蓋數層無菌紗布,適當加壓包扎。

1.3 術后處理給予抗菌藥物3～5 d預防感染。創面每隔2～3 d換藥1次,排除積液、積血,預防感染,同時注意觀察膠原支架層血管化情況。術后第3～4周,當膠原支架層血管化良好時拆除硅膠膜,繼續原有換藥方法直至創面完全上皮化。術后不限制指關節活動,患者在疼痛可耐受情況下于術后第2天即可行掌指關節及指間關節的屈曲、伸直活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評價瘢痕形成情況。② 根據皮膚靜態兩點區分試驗、感覺神經功能檢查與評定分級來評價指端感覺功能恢復情況。③ 采用Michigan手概況調查表評定患者對術后手指的主觀滿意度。④ 根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3～20個月。創面全部愈合,時間4～6(4.7±0.5)周。術后3個月VSS評分0～4(1.2±1.0)分,無明顯瘢痕形成。術后3個月,兩點辨別覺4～12(7.5±3.5) mm;指端感覺功能恢復情況:S4級10指,S3+級13指,S3級4指,S2級3指。術后3個月,采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手功能恢復情況:優24指,良4指,差2指;采用Michigan手概況調查表評定患者對術后手指的主觀滿意度:非常滿意19指,滿意9指,一般2指。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者,女,29歲,擠壓傷致左中指指端缺損,AllenⅠ型,缺損面積1.0 cm×0.5 cm,采用人工真皮覆蓋修復 A.術前大體外觀,左中指末節皮膚軟組織缺損;B.術后大體外觀,創面已被人工真皮覆蓋;C.術后3周拆除人工真皮時大體外觀,創面肉芽紅潤、平整;D.術后6個月大體外觀,創面愈合良好、無瘢痕,指端外形良好,指甲無畸形,指腹圓潤、飽滿 圖2 患者,男,40歲,擠壓傷致右拇指指端缺損,Allen Ⅱ型,缺損面積1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆蓋修復 A術前大體外觀,右拇指指端缺損,累及甲床和指腹,未累及指骨;B.術后大體外觀,創面已被人工真皮覆蓋;C.術后1個月大體外觀,創面基本愈合;D.術后2個月大體外觀,創面已愈合,指甲已長出;E.術后12個月大體外觀,創面愈合良好、無瘢痕,指甲平整無畸形,指腹圓潤、飽滿 圖3 患者,男,33歲,切割傷致右中指指端缺損,Allen Ⅲ型,缺損面積1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆蓋修復 A.術前大體外觀,右中指指端缺損,累及末節指骨;B.術后大體外觀,創面已被人工真皮覆蓋;C.術后4個月大體外觀,創面愈合良好、無瘢痕,指甲平整無畸形,指腹圓潤、飽滿 圖4 患者,男,30歲,擠壓傷致左示指、中指指端缺損,示指為Allen Ⅰ型,損傷面積1.0 cm×1.0 cm,中指為Allen Ⅳ型,損傷面積1.5 cm×1.0 cm,均采用人工真皮覆蓋修復 A.術前大體外觀,左示指指端皮膚軟組織缺損、左中指末節缺損;B.術后大體外觀,示指、中指創面均已被人工真皮覆蓋;C.術后12個月大體外觀,中指創面愈合良好,輕度瘢痕形成,無指甲生長,示指創面愈合良好、無瘢痕,指甲平整無畸形,指腹圓潤、飽滿

3 討論

3.1 指端缺損的分型及常見的修復方法Allen(1980年)對指端缺損進行的分型目前較常用:Ⅰ型——甲床游離緣以遠至指腹;Ⅱ型——甲粗隆平面涉及指腹及指甲;Ⅲ型——甲根平面涉及部分遠端指骨以及相應指腹、指甲缺失;Ⅳ型——遠指骨間關節以遠部位缺失。治療目標是使患指恢復無痛、有感覺、功能良好的狀態[1]。指端缺損若不合并骨外露時,可選擇定期換藥非手術治療或皮片移植治療。指端缺損若合并骨外露時,可采用殘端修整、V-Y皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動脈島狀皮瓣、各種游離皮瓣及指尖再造等進行修復[2-3],但各種治療方法均存在不足之處:殘端修整術雖然操作簡單,但需要短縮指骨,造成指甲缺失,影響外觀及功能;其余方法損傷相對較大,操作復雜或對醫師的顯微外科技術要求較高,基層醫院難以開展。

3.2 人工真皮的臨床應用優勢隨著組織工程技術的不斷發展,一種組織工程真皮替代物應運而生。Yannas et al(1982年)研發了人工真皮,其作為真皮再生模板(真皮支架脫細胞無排異)成功用于修復深度燒傷創面。目前,人工真皮已較廣泛用于大面積創面的修復,治療效果滿意[4-5]。使用人工真皮覆蓋修復指端缺損具有如下優點[6]:① 創傷小,無需切取自體皮組織移植。② 小面積骨外露無需進一步短縮指骨,盡可能保留了手指長度。③ 人工真皮可形成類真皮組織替代甲床,供指甲生長。④ 患者無需住院,隨治隨走并門診換藥觀察即可,節約了患者的時間成本。⑤ 操作簡單,適合基層醫院開展。⑥ 僅一期覆蓋修復而無需進行二期皮片移植,避免了二次手術創傷及供區部位并發癥的發生。本研究中,創面全部愈合,時間4～6(4.7±0.5)周。術后3個月VSS評分0～4(1.2±1.0)分,無明顯瘢痕形成。術后3個月,兩點辨別覺4～12(7.5±3.5) mm;指端感覺功能恢復情況:S4級10指,S3+級13指,S3級4指,S2級3指。術后3個月,按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手功能恢復情況:優24指,良4指,差2指;采用Michigan手概況調查表評定患者對術后手指的主觀滿意度:非常滿意19指,滿意9指,一般2指。

3.3 手術注意事項① 需徹底清創,這是預防術后感染的有效措施;② 術中應充分止血,確保創面無活動性出血;③ 創面修剪應平整,無無效腔隙殘留,以確保人工真皮可充分接觸創面;④ 應對人工真皮戳孔以利于引流;⑤ 加壓包扎應適當,避免過緊或過松。

綜上所述,采用人工真皮覆蓋修復指端缺損操作簡單,臨床效果良好,尤其適合基層醫院開展。