單個鎖扣帶袢鈦板系統內固定治療急性肩鎖關節脫位

高 勇,徐騰霄,徐 棟

肩鎖關節主要由關節面、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和關節囊組成,主要作用是將鎖骨和肩胛骨鎖定在一起。肩鎖關節脫位是常見的肩鎖關節損傷類型,多因上臂處于倒置位時肩嵴撞擊引起[1]。近年來,鎖扣帶袢鈦板(ACL-TightRope)系統內固定作為治療肩鎖關節脫位的一種術式,廣泛應用于臨床,并取得了較好的療效。2018年1月～2021年1月,我們對ACL-TightRope系統進行了改良,用單個鈦板取代雙袢鈦板,并將其置于喙突下方,通過在鎖骨端鉆取4個骨道打結固定的方式治療22例急性肩鎖關節脫位患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 閉合、單側、新鮮Rockwood Ⅲ型或Ⅴ型肩鎖關節脫位;② 年齡≥18歲;③ 損傷前肩關節功能正常。排除標準:① 慢性肩鎖關節脫位;② 開放損傷或血管、神經損傷;③ 嚴重骨質疏松;④ 既往有神經系統疾病引起的肩關節功能異常。

1.2 病例資料本研究納入22例,男16例,女6例,年齡21～69(50.95±14.69)歲。體重指數為20.2～30.1(24.68±2.55)kg/m2。均為閉合損傷。雙肩關節X線檢查顯示:患側肩鎖關節明顯對合不佳,間隙增寬,鎖骨外側面和肩峰面失去接觸,確診為肩鎖關節脫位。受傷原因:交通事故傷11例,直接暴力傷1例,跌倒傷10例。左側11例,右側11例。脫位Rockwood分型:Ⅲ型17例,Ⅴ型5例。傷后至手術時間2～12 d。手術均由同一外科醫師團隊完成。

1.3 手術方法頸叢+臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位。首先調整ACL-TightRope系統(包括藍線、白線、鈦板及袢環,見圖1A),先將袢環收緊至最短,然后將藍線由鈦板另一線孔穿出,藍線與白線方向一致,鈦板左側孔穿出的藍線和白線組成線股a、鈦板右側孔穿出的藍線和白線組成線股b備用(見圖1B)。由喙突至鎖骨垂直向上做長約3 cm的縱向切口,顯露喙突及鎖骨遠端,清理肩鎖關節間隙軟組織。用1枚? 2.0 mm克氏針于喙突中點由上至下垂直鉆取骨道備用,標記為喙突骨道-1,然后于鎖骨中線由距鎖骨遠端25、35、40、50 mm處依次鉆取2.0 mm骨道備用(由鎖骨遠端至鎖骨近端依次標記為鎖骨骨道-A、B、C、D)(見圖1C、D)。復位并固定肩鎖關節:① 通過牽引線將ACL-TightRope系統中藍線及白線(線股a、b)均由喙突骨道-1由下至上穿出,鈦板置于喙突下方。② 線股a由下至上穿過鎖骨骨道-A置于鎖骨上表面,線股b由下至上穿過鎖骨骨道-B置于鎖骨上表面,線股a、線股b于鎖骨上表面收緊、打結。③ 線股a由上至下穿過鎖骨骨道-C、線股b由上至下穿過鎖骨骨道-D,線股a及線股b于喙突下方由外向內穿過并翻轉至喙突上方。④ 線股a再次由下至上穿過鎖骨骨道-D、線股b再次由下至上穿過鎖骨骨道-C置于鎖骨上表面,再次收緊線股a及線股b并打結,加強復位肩鎖關節。

圖1 ACL-TightRope系統組成及手術操作 A.原始ACL-TightRope系統,包括白線、藍線、袢環及鈦板,白線、藍線及袢環均由高強度不可吸收線組成;B.調整后的ACL-TightRope系統,鈦板左側孔穿出的藍線和白線標注為線股a,鈦板右側孔穿出的藍線和白線標注為線股b;C.術中鉆取鎖骨遠端4個骨道;D.鎖骨及喙突骨道標注

1.4 術后處理前臂吊帶懸吊4～6周并同時進行功能鍛煉。術后1周進行肩關節被動前屈和外展活動,術后2～3周進行肩關節旋轉活動,不做角度限制。術后2個月開始對肩關節進行部分負重,術后3～6個月允許完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,住院時間,術后并發癥。② 喙鎖距離:在X線片上測量喙突的最上邊界和相對鎖骨下表面之間的距離。③ 疼痛VAS評分,ASES評分,Constant-Murley 評分。④ 肩關節活動度。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～26個月。

2.1 手術情況手術時間30～60(51.19±7.33)min,術中出血量5～30(16.43±7.31)ml,住院時間2～12(6.67±2.57)d。術后攝X線片復查顯示,患側肩鎖關節均達到解剖復位,內固定位置良好。術后1例發生肩鎖韌帶骨化,但不影響肩關節活動。切口均一期愈合,均未發生切口感染、皮膚壞死、血管神經損傷、復位失敗、肩鎖關節再脫位、袢鈦板滑脫等并發癥。術后12個月患者肩部均無異常隆起,外形正常。

2.2 影像學結果健側喙鎖距離:4.5～7.6(6.72±0.79)mm。患側喙鎖距離:術前11.8～18.2(15.22±1.73)mm,術后1 d 4.6～7.6(6.81±0.78)mm,術后12個月4.7～7.9(6.97±0.82)mm,術后1 d、12個月均小于術前,差異有統計學意義(P<0.01);患側術后12個月與健側比較差異無統計學意義(P=0.299)。

2.3 手術療效術后12個月,疼痛VAS評分0～4(0.45±1.05)分,Constant-Murley評分86～97(95.09±2.74)分,ASES評分85～98(94.00±2.89)分;肩關節活動度:外展150°～174°(164.62°±6.97°),外旋58°～75°(66.95°±4.41°),內旋54°～78°(69.14°±5.42°)。

2.4 典型病例見圖2～6。

圖2 患者,男,32歲,左側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位;B.術后第1天X線片,顯示肩鎖關節解剖復位;C～G.依次為術后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關節復位 圖3 患者,男,26歲,右側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統內固定治療 A.術前X線片,顯示右側肩鎖關節脫位;B.術后第1天X線片,顯示肩鎖關節解剖復位;C～G.依次為術后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關節復位 圖4 患者,男,59歲,左側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅴ型,采用單個ACL-TightRope系統內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位;B.術后第1天X線片,顯示肩鎖關節解剖復位;C～G.依次為術后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關節復位 圖5 患者,男,42歲,右側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統內固定治療 A.術前X線片,顯示右側肩鎖關節脫位;B.術后第1天X線片,顯示肩鎖關節解剖復位;C～G.依次為術后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關節復位 圖6 患者,男,35歲,左側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位;B.術后第1天X線片,顯示肩鎖關節解剖復位;C～G.依次為術后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關節復位

3 討論

3.1 肩鎖關節脫位常用的治療方法及不足肩鎖關節脫位的治療方法多種多樣,目前文獻報道的已有100多種,但是理想的方法仍然存在爭議。鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節脫位的常用術式,臨床效果好,但存在鋼板斷裂、鎖骨和喙突骨折、肩峰下侵蝕、肩袖損傷、再脫位和肩鎖關節退變等并發癥[2-3]。Struhl(2007年)首先報道了雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位,現已被廣泛應用于臨床。雙Endobutton技術可顯著改善患者早期肩痛、肩外旋和前屈的活動范圍,但存在鎖骨或喙突骨折、復位丟失、喙鎖韌帶鈣化和創傷性肩鎖關節炎等并發癥[4]。此外,Endobutton技術限制了鎖骨的上、下移位,缺乏水平穩定性。

3.2 單個TightRope系統的改進及其優點TightRope系統作為一種治療肩鎖關節脫位的術式已有十多年的歷史,被認為是Endobutton技術的升級,可用于重建被破壞的喙鎖韌帶[4-6]。我們根據單一TightRope系統的特點,在以下幾個方面進行了改進:① 術中不再使用? 4.0 mm骨道。因? 4.0 mm骨道過大,袢鈦板有時會進入喙突的骨道[7]。我們用? 2.0 mm骨道替代? 4.0 mm骨道,術中通過牽引線將TightRope的高強度線由喙突底部向上穿過骨道,袢鈦板置于喙突基底部下側,緊貼喙突骨質。這種方法不僅降低了喙突骨折風險,更小的骨道也能減少鋼板進入骨道的風險;同時手術切口較小,創傷小,符合微創原則;不需要關節鏡輔助,減少了手術花費,醫師學習曲線短。② 線股a及線股b均由2根高強度線組成,內固定更加牢固。同時,我們在鎖骨上鉆取4個骨遂道,通過繞線及2次打結固定加強了肩鎖關節復位穩定性及牢固性。鎖骨骨道-A(鎖骨遠端關節面內側25 mm)及鎖骨骨道-C(鎖骨遠端關節面內側40 mm)位于斜方韌帶及錐狀韌帶在鎖骨下表面止點位置附近,喙突與鎖骨之間的高強度線相當于同時重建了喙鎖韌帶的斜方部和圓錐部,比原有韌帶的剛度和強度更好,起到與雙TightRope系統在水平和垂直方向類似的穩定肩鎖關節作用,可以保證肩關節早期功能更好、更快的恢復。而且,不需要額外的二次手術取出內固定物。③ 將鈦板置于喙突下方,避免了金屬異物對鎖骨上皮膚的刺激,患者術后感受更加良好。本研究術后患側肩鎖關節均達到解剖復位,內固定位置良好,均未發生切口感染、皮膚壞死、血管神經損傷、復位失敗、肩鎖關節再脫位、袢鈦板滑脫等并發癥,術后12個月,患者各項功能評分、肩關節活動度均滿意,肩部均無異常隆起,外形正常。

3.3 注意事項① 不推薦用于嚴重骨質疏松患者,有喙突及鎖骨遠端骨折的風險。② 本技術是將鈦板放置在喙突基底部,應將鈦板置于喙突下方中間偏外位置,緊貼喙突基底部骨質,避免損傷喙突周圍神經。③ 肩鎖關節周圍的瘢痕愈合需要4～6周,因此,術后應使用前臂吊帶4～6周,以避免過度活動導致復位失敗。