小切口復(fù)位臨時固定輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

王浩然,張文杰,鄭宏瑞,何 斌,王云華,范 磊

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于合并骨質(zhì)疏松及其他基礎(chǔ)疾病的患者,常伴不同程度的軟組織損傷及粉碎性骨折,非手術(shù)治療并發(fā)癥多、病死率高,臨床多主張對無明顯禁忌證患者行手術(shù)治療[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有微創(chuàng)、股骨中心性固定及患者能早期負(fù)重的優(yōu)勢,已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的常用術(shù)式。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端常存在嵌插、旋轉(zhuǎn)、移位等情況,不僅復(fù)位困難,而且復(fù)位后較難維持,容易出現(xiàn)導(dǎo)針置入不當(dāng)及骨折再次短縮、旋轉(zhuǎn)、移位等并發(fā)癥。2017年1月～2021年1月,我科采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療28例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① X線及CT檢查確診為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折;② 是由直接創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):① 多發(fā)性骨折;② 無法耐受手術(shù);③ 患者無法有效溝通及配合治療。

1.2 病例資料本組納入28例,男16例,女12例,年齡60～93歲。致傷原因:交通事故傷4例,摔傷24例。入院查體:患肢縮短明顯,有典型外旋表現(xiàn),大轉(zhuǎn)子部腫脹合并有瘀斑,轉(zhuǎn)子間壓痛明顯,有軸向叩擊痛。骨折AO分型:A2型12例,A3型16例。合并癥:高血壓病12例,冠心病5例,糖尿病8例,慢性支氣管炎3例,阻塞性肺氣腫2例。傷后至入院時間24～48 h。患者入院后攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,必要時行CT三維重建了解骨折移位情況。完善術(shù)前相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前行抗骨質(zhì)疏松治療。入院至手術(shù)時間24～96 h。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥于骨科牽引手術(shù)床,患側(cè)臀部墊高并盡量靠近手術(shù)床邊緣。先閉合復(fù)位,若反復(fù)牽引復(fù)位后移位不能明顯糾正,可在小切口輔助下行切開復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子上方閉合復(fù)位處適當(dāng)向下延長3～4 cm做切口或在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)做1個3～4 cm的切口。切開深筋膜后,鈍性分離股外側(cè)肌直至觸及股骨外側(cè)皮質(zhì),將頂棒經(jīng)皮插入直至骨面,避免損傷周圍軟組織,按壓復(fù)位移位的外側(cè)皮質(zhì)。復(fù)位成功后沿股骨偏前方置入1枚? 2 mm的克氏針臨時固定,若骨折斷端不穩(wěn)定可沿股骨偏后方再置入1枚同樣的克氏針。根據(jù)骨折實際情況操縱克氏針,同時利用頂棒按壓移位的骨折塊以復(fù)位,預(yù)留股骨干內(nèi)髓內(nèi)釘插入空間,復(fù)位鉗前后鉗夾加強固定骨折斷端。C臂機正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、對位對線良好后,置入PFNA。經(jīng)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后,去除臨時固定的克氏針。沖洗切口并逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理靜脈滴注抗生素1～2 d預(yù)防感染。術(shù)后12 h開始直至出院皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后24 h開始使用下肢氣壓儀改善血液循環(huán)直至術(shù)后7～10 d?；颊呗樽碜饔孟Ш蠹葱絮妆眉肮伤念^肌等長收縮鍛煉。術(shù)后3～5 d開始髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動。術(shù)后6～7 d進行患肢功能訓(xùn)練,并根據(jù)恢復(fù)情況拄拐或在助行器輔助下進行站立鍛煉。術(shù)后2周開始主動功能鍛煉,并適度增加鍛煉時間和增大鍛煉強度。整個鍛煉過程應(yīng)遵循循序漸進的原則。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 術(shù)中出血量,手術(shù)時間,骨折復(fù)位質(zhì)量,骨折愈合情況(骨折端正、側(cè)位 X線片上4 處骨皮質(zhì)中3處有明顯骨痂形成即為骨折愈合[3])。② 采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得6個月隨訪。術(shù)后無切口感染情況發(fā)生。術(shù)中出血量95～110(100.5±8.0) ml,手術(shù)時間45～57(50.5±4.5) min。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位20例,功能復(fù)位5例,復(fù)位不良3例。25例術(shù)后4周內(nèi)可拄拐或在助行器輔助下行走,術(shù)后3個月恢復(fù)良好,可下地負(fù)重行走;3例術(shù)后恢復(fù)較差,除功能鍛煉外,遵醫(yī)囑拄拐適度行走,術(shù)后3個月下地站立,可適當(dāng)負(fù)重行走。術(shù)后3個月Harris評分67～95(88.32±8.07)分,其中優(yōu)20例、良5例、差3例,優(yōu)良率25/28。26例骨折愈合,時間 3～4個月,其中1例術(shù)后髖內(nèi)翻畸形,無螺釘松動,應(yīng)患者要求未做特殊處理;1例術(shù)后螺旋刀片向外側(cè)切出、1例術(shù)后骨折不愈合,均考慮二次行翻修手術(shù)治療。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,93歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)中透視,顯示頂棒按壓外側(cè)骨折塊,用克氏針、復(fù)位鉗臨時固定,大轉(zhuǎn)子尖端置入導(dǎo)針;C.術(shù)后第1天X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線可見,斷端對位對線好 圖2 患者,女,67歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A3型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,骨折斷端累及股骨頸基底部;B．術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線清晰,斷端對位可;C.術(shù)后3個月X線片,顯示內(nèi)固定在位,斷端對位可,骨痂形成良好,骨折線模糊 圖3 患者,男,71歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A3型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A．術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,骨折斷端局部嵌插,遠端向前外側(cè)移位;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線可見,斷端對位可;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線明顯,周圍見多發(fā)斑片狀稍高密度影,骨痂形成較少 圖4 患者,男,88歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A．術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端累及股骨上段,遠端向前外側(cè)移位;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線清晰,斷端對位可;C.術(shù)后3個月X線片,顯示內(nèi)固定在位,斷端對位對線可,骨痂形成較少 圖5 患者,女,79歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂,大、小轉(zhuǎn)子撕脫,斷端稍移位;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線模糊,斷端對位可;C.術(shù)后3個月X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折線不清,斷端對位可,骨痂形成良好 圖6 患者,男,63歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,股骨大、小轉(zhuǎn)子明顯移位;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,斷端對位對線尚可,大轉(zhuǎn)子上方可見游離骨片影;C.術(shù)后6個月X線片,顯示內(nèi)固定在位,斷端對位對線可,骨痂形成良好,骨折線消失

3 討論

3.1 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨大轉(zhuǎn)子一般位于骨折遠端,骨折部位常未累及髂腰肌及髂股韌帶止點的小轉(zhuǎn)子。此類骨折破壞了骨折端與周圍軟組織的連接,骨折遠端在臀中肌及肢體重力作用下呈向后上方移位,骨折近端在髂腰肌牽拉下以向前內(nèi)旋為主。因此,難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在單純牽引床牽引下閉合復(fù)位較為困難,且難以維持復(fù)位,故臨床上常需采用一些輔助手段以達到滿意的復(fù)位效果。

3.2 小切口復(fù)位臨時固定的優(yōu)勢① 切口微創(chuàng)。有效利用頭頸釘切口,僅需將切口部分延長即可,深部軟組織僅需用手指鈍性分開較小通道,無需剝離骨折端周圍軟組織及骨膜,軟組織損傷程度均較小,對骨折斷端血供影響較小,不影響骨折愈合,同時提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量[4-5]。② 與撬撥復(fù)位基礎(chǔ)上給予患肢牽引調(diào)整旋轉(zhuǎn)移位相比,利用頂棒按壓聯(lián)合克氏針先行臨時固定,再輔以復(fù)位鉗加強,不僅增強了牽引床的牽引作用,避免了髖部重要血管和神經(jīng)損傷,而且能縮短骨折復(fù)位的人力維持時間[6-9]。另外,頂棒是骨科的常用器械,在價格上和可操作性上也具備一定優(yōu)勢[10]。③ 手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少,可有效重建骨折內(nèi)、外側(cè)連續(xù)性,克氏針占位較小,不影響PFNA的操作[11]。本研究中,骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位20例,功能復(fù)位5例,復(fù)位不良3例。術(shù)后3個月Harris評分67～95(88.32±8.07)分,其中優(yōu)20例、良5例、差3例,優(yōu)良率25/28。

3.3 術(shù)中注意事項① 當(dāng)骨折線延伸至股骨轉(zhuǎn)子時,由于受髂腰肌的牽拉作用,骨折近端通常處于極度外旋位,并且向前、向內(nèi)移位,骨折遠端由于受臀中肌、臀小肌的牽拉作用而向上和向外移位,因此術(shù)中松開持續(xù)牽引后,可抬高膝關(guān)節(jié)以達到適當(dāng)屈曲髖關(guān)節(jié)的目的。② 髓內(nèi)釘直徑的選擇寧大勿小,因為手術(shù)器械常重復(fù)使用,螺旋刀片導(dǎo)針頭端容易因為磨損而變鈍,會導(dǎo)致螺旋刀片套筒不能牢固卡在股骨近端皮質(zhì)上而使螺旋刀片向外側(cè)切出,若髓內(nèi)釘偏細(xì)則無法卡于髓腔內(nèi),易出現(xiàn)髓內(nèi)釘連同支架一起退出的現(xiàn)象,此時常需要行二次內(nèi)固定手術(shù)。

綜上所述,小切口復(fù)位臨時固定輔助PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、不影響PFNA的操作、可輔助增強牽引床的牽引作用,療效滿意。