兩種方法治療學齡期兒童股骨下段不穩定型骨折的療效比較

張遠鑒,王意菊,尹同珍,王樹輝

兒童股骨下段骨折是指骨折線位于股骨干與股骨髁之間的骨折,多由直接暴力所致,大部分為粉碎性、不穩定性骨折,治療的目的是盡可能達到功能復位,避免出現雙下肢不等長及膝關節的內翻、外翻、旋轉畸形[1]。臨床上對于無移位或年齡較小有移位的兒童股骨下段骨折,多采用手法或牽引復位后石膏托或管型石膏固定,但對于學齡期兒童股骨下段不穩定型骨折,長期石膏固定不利于患兒早期功能鍛煉,有發生關節僵硬、功能受限以及骨折畸形愈合等風險,因此,手術成為治療此類骨折的主要方法[2]。2018年6月～2021年6月,我們采用股骨遠端90°鎖定鋼板與彈性髓內釘治療75例學齡期股骨下段不穩定型骨折患兒,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 年齡6～14歲;② 有明確外傷史,傷處疼痛、腫脹,患肢活動受限,可伴患處畸形、骨擦感;③ X線片顯示股骨下段骨皮質不連續,骨折線距骨骺的距離>5 cm;④ 傷后至手術時間<14 d。排除標準:① 開放骨折;② 股骨骨骺閉合。

1.2 病例資料本研究納入75例,患兒均為單側股骨下段骨折。查體:患肢腫脹、畸形、肢體活動受限。X線片顯示:股骨髁上骨皮質不連續,完全骨折,斷端錯位,骨折成角>20°。采用隨機數字表法將患兒分成兩組。① 觀察組:采用股骨遠端90°鎖定鋼板治療。38例,男24例,女14例,年齡7～13(10.00±1.41)歲。骨折AO分型均為A型,其中A1型13例,A2型16例,A3型9例。左側22例,右側16例。受傷原因:車禍傷21例,高處墜落傷8例,摔傷9例。② 對照組:采用閉合或切開復位彈性髓內釘治療。37例,男22例,女15例,年齡6～13(9.41±1.80)歲。骨折AO分型均為A型,其中A1型12例,A2型19例,A3型6例。左側24例,右側13例。受傷原因:車禍傷18例,高處墜落傷9例,摔傷10例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患兒傷后至手術時間2～11 d。本研究經醫院倫理委員會批準,患兒家長均簽署知情同意書。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.3 手術方法全身麻醉或腰麻。患兒平臥位。① 觀察組:做股骨下段后外側切口,依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜,自股外側肌后側間隙進入,顯露骨折斷端,清理骨折斷端的淤血,骨折復位滿意后,放置股骨遠端90°鎖定鋼板,遠、近端視具體情況各固定3～4枚螺釘。C臂機透視確認骨折復位良好、內固定位置好后,生理鹽水沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合。② 對照組:閉合復位骨折后,在股骨遠端內、外側分別做長約2 cm的切口,依次切開皮膚及皮下組織,鈍性分離至股骨骨質,于距離股骨遠端骨骺近側約2 cm處用開口器開口,預彎2枚直徑合適的彈性髓內釘。透視下手法復位骨折斷端,彈性髓內釘逆行通過骨折端至股骨大、小轉子骨骺分別約1 cm處。C臂機透視確認骨折對位對線滿意、內固定位置佳,剪短彈性髓內釘尾,埋于皮下,縫合皮膚,無菌敷料包扎。若術中閉合復位不滿意,則做股骨遠端后外側切口,自股外側肌后側間隙進入,顯露骨折斷端,清理淤血,骨折復位滿意后,再采用2枚彈性髓內釘固定,放置1根引流管,逐層縫合。

1.4術后處理① 觀察組:術后靜脈滴注抗生素24～48 h并行消腫等治療。術后24～48 h拔除引流管,石膏托保護1～2周。術后2周開始行被動膝關節屈伸功能鍛煉,每次持續10 min,每天3次;第3周行主動膝關節屈伸功能鍛煉,每次持續10 min,每天3次;4～7周開始扶拐部分負重行走,每次持續15 min,每天3次;8～12周完全負重行走。骨折粉碎嚴重的患兒適當推遲膝關節功能鍛煉及負重時間。② 對照組:術后靜脈滴注抗生素 24～48 h并行消腫等治療。切開復位的患兒術后24～48 h拔除引流管。術后石膏托保護2～8周,拆除石膏后行主、被動膝關節功能鍛煉;8～12周開始扶拐部分負重行走;12～16周可完全負重行走。骨折粉碎嚴重的患兒適當推遲膝關節功能鍛煉及負重時間。

1.5觀察指標及療效評價① 術中出血量,術中透視次數。② 骨折復位情況及愈合時間。③ 采用HSS評分評價膝關節功能。④ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間6～25個月。

2.1 兩組手術情況比較術中出血量:觀察組 150～220(185.00±18.71)ml,對照組100～490(280.81±117.15)ml;術中透視次數:觀察組均為3次,對照組1～8(4.41±1.80)次;以上2項指標觀察組均少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組骨折復位、愈合情況比較術后3 d X線片顯示兩組骨折均復位良好。術后1個月X線片顯示兩組骨痂均形成。兩組骨折愈合時間2.5～5個月。

2.3 兩組療效比較末次隨訪時,采用HSS評分評價膝關節功能恢復情況:觀察組優27例,良9例,可2例,優良率94.7%;對照組優20例,良7例,可8例,差2例,優良率73.0%;優良率觀察組高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.730,P=0.014)。末次隨訪時,膝關節活動度:觀察組屈曲125°～150°,伸直-10°～0°,步態正常;對照組屈曲100°～150°,伸直-10°～20°,步態正常。

2.4 兩組并發癥發生情況比較術后觀察組1例(1/38)、對照組8例(8/37)發生了骨折再移位,骨折再移位發生率觀察組低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.730,P=0.030)。兩組均未發生骨骺早閉、切口不愈合、感染以及內固定松動或斷裂等并發癥,對照組3例出現釘尾刺激癥狀,滑囊炎形成,取出內固定后癥狀消失。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患兒,男,9歲,右股骨下段不穩定型骨折,AO分型A2型,采用股骨遠端90°鎖定鋼板治療 A.術前X線片,顯示右股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術后1個月X線片,顯示骨折復位良好,骨痂形成;D.術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置好;E.術后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置好;F.術后13個月(內固定取出術后1個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留 圖2 患兒,女,8歲,右股骨下段不穩定型骨折,AO分型A2型,采用股骨遠端90°鎖定鋼板治療 A.術前X線片,顯示右股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置好;D.術后22個月(內固定取出術后10個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留 圖3 患兒,男,7歲,左股骨下段不穩定型骨折,AO分型A1型,采用股骨遠端90°鎖定鋼板治療 A.術前CT三維重建,顯示左股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術后1個月X線片,顯示內固定位置良好,可見骨痂形成;D.術后3個月X線片,顯示內固定位置良好,骨痂較前增多;E.術后5個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置好;F.術后20個月(內固定取出術后14個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留 圖4 患兒,男,8歲,右股骨下段不穩定型骨折,AO分型A1型,采用彈性髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置良好;C.術后4個月X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置良好;D.術后7個月(內固定取出術后1個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留

圖5 患兒,男,6歲,右股骨下段不穩定型骨折,AO分型A2型,采用彈性髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置良好;C.術后4個月X線片,顯示骨痂增多,骨折成角;D.術后25個月(內固定取出術后13個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留 圖6 患兒,女,6歲,右股骨下段不穩定型骨折,AO分型A1型,采用彈性髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨下段不穩定型骨折,斷端錯位明顯;B.術后X線片,顯示骨折功能復位,力線良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨痂較前增多;D.術后18個月(內固定取出術后6個月)X線片,顯示骨折愈合良好,內固定已取出,無殘留

3 討論

3.1 兒童股骨下段骨折的治療對于兒童股骨下段骨折,臨床上多采用非手術治療,由于遠端骨折塊受到腓腸肌和內收肌的牽拉,常常因對位不良或骨折不穩定而需要反復多次復位,且復位難以維持,畸形愈合率高。手術治療兒童股骨下段骨折時,可供選擇的固定器械比較多:① 年齡較小的兒童可采用經皮克氏針治療,患兒家長易于接受,但治療學齡期兒童尤其是A3型骨折患兒時,再移位、畸形愈合的風險發生率較高。② 應用其他部位的鋼板治療[3-5],取材方便,可以起到固定的目的,但往往塑形費時費力。由于兒童骨骺的存在,角度固定的鎖定鋼板塑形后不服帖,不是釘子打不上就是釘子能打的長度較短,延長了手術時間,增加麻醉藥的用量。③ 外固定架微創固定[6],但存在骨折固定不牢靠、護理不方便、釘道感染、骨髓炎、神經損傷、晚期關節僵硬等缺點。④ 青少年型髓內釘可用于固定股骨干[7],但不適合固定股骨下段骨折。⑤ 彈性髓內針具有微創、彈性固定的優點[8],用于治療年齡較小的兒童效果良好,但治療學齡期兒童的效果有待進一步證實。

3.2 股骨遠端90°鎖定鋼板治療的優勢股骨遠端90°鎖定鋼板因為內置支架,具有角穩定性,無需塑形、無需百分百貼附即可固定;遠端3枚螺釘呈“品”字形設計,解決了骨折線與骨骺距離短的問題,遠端螺釘方向與骨骺方向平行,完全可以穿透對側骨皮質且增大了固定強度。除此之外,因兒童骨骺的存在,鋼板距離皮膚較遠,不存在刺激皮膚及肌腱引起活動時疼痛的缺點,有放置方便、無需塑形、固定牢固、符合生物力學等優點。本研究中,術中出血量、術中透視次數觀察組均少于對照組(P<0.05);術后3 d X線片顯示兩組骨折均復位良好,兩組骨折愈合時間2.5～5個月;末次隨訪時,HSS評分優良率觀察組高于對照組(P<0.05);術后再移位發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。提示與彈性髓內釘治療相比,股骨遠端90°鎖定鋼板治療學齡期兒童股骨下段不穩定型骨折,術中出血量、透視次數更少,術后骨折再移位率更低,療效更好。

3.3兩種方法治療的注意事項① 股骨遠端90°鎖定鋼板治療:術中顯露骨折及復位的過程中,注意不要過多地剝離骨膜,以保證骨折端的血運。鋼板放置的位置至關重要,要保證最遠端的螺釘不要傷及骨骺,為了加快手術速度,骨折復位后可應用? 2.0 mm克氏針臨時固定,以方便鋼板的置入。鋼板遠端設計為3枚螺釘,若骨折端距離骨骺長度允許的話,遠端可以固定4枚螺釘,從而進一步增加固定的強度,近端可微創經皮固定3～4枚螺釘。② 彈性髓內釘治療:應盡量閉合復位骨折,不進一步損傷骨膜,這樣既可以提高骨折固定后的穩定性,也可以使骨折盡快愈合,患兒更早進行功能鍛煉。彈性髓內釘的直徑應為髓腔直徑的1/3～1/2,預彎時2枚髓內釘的弧度要嚴格對稱,保證兩側力量的平衡。由于股骨下段骨折髓腔過粗,不能控制骨折的旋轉、短縮及成角,往往效果不佳,穩定性差,可能會出現骨折再移位而畸形愈合。