乳腺癌術(shù)后惡性胸腔積液臨床特征及預(yù)后Cox回歸分析

郭倩倩,蘇志勇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)赤峰學(xué)院研究生培養(yǎng)基地,內(nèi)蒙古 赤峰 024000;2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

乳腺癌發(fā)病率占女性腫瘤首位,嚴(yán)重影響女性惡性身體健康,危及女性生命安全[1]。據(jù)國際癌癥研究中心相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,全球范圍內(nèi),女性乳腺癌年新發(fā)病例達(dá)170萬左右,占女性惡性腫瘤的25%[2]。隨著現(xiàn)階段臨床乳腺癌治療手段的進(jìn)展,手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放化療、分子靶向生物治療等日趨成熟,患者生存率得到大幅度提升[3]。乳腺癌晚期階段,約有10%的患者發(fā)生胸腔積液,患者胸膜受累,導(dǎo)致淋巴引流障礙,從而引起惡性胸腔積液,胸膜轉(zhuǎn)移灶增加了胸膜滲透性,刺激胸腔積液產(chǎn)生[4-5]。胸腔積液的發(fā)生在一定程度上影響了機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng),可導(dǎo)致呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)等異常,中大量胸腔積液更是可引起患者呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭,病死率較高,預(yù)后較差[6-7]。本研究分析乳腺癌術(shù)后惡性胸腔積液患者臨床特征,通過Cox回歸法分析患者預(yù)后影響的因素,旨在為臨床疾病治療和預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年2月至2020年3月收治103例乳腺癌術(shù)后惡性胸腔積液患者的臨床資料,年齡34～77歲,平均(60.08±7.93)歲;腫瘤發(fā)生部位:左側(cè)54例,右側(cè)49例;腫瘤位置(象限):內(nèi)上15例,外上72例,內(nèi)下7例,外下9例;病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌78例,浸潤性小葉癌16例,導(dǎo)管內(nèi)癌9例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》乳腺癌的診斷[8];②伴胸腔積液,胸腔穿刺胸水細(xì)胞學(xué)涂片證實(shí)為惡性積液,排除非腫瘤病因;③女性患者;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他原發(fā)惡性腫瘤;②妊娠或哺乳期;③合并免疫或血液系統(tǒng)疾病;④合并嚴(yán)重臟器功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 患者臨床資料采集:①一般資料:性別、年齡、既往病史、卡氏功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分等;②輔助檢查:生化指標(biāo)、血常規(guī)、影像學(xué)檢查等;③病情評(píng)估;④相關(guān)藥物使用;⑤胸腔積液控制情況;⑥預(yù)后狀態(tài)。通過影像學(xué)結(jié)果評(píng)估胸腔積液水平:按CT橫斷面上胸腔積液最大深度評(píng)估,最大深度≤2 cm為少量積液;最大深度>2 cm且<1/2胸腔為中量積液;最大深度≥1/2胸腔為大量積液。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。

1.2.2 治療方法:按常規(guī)臨床路徑予以干預(yù),包括胸腔穿刺、小導(dǎo)管引流后藥物灌注,灌注藥物包括:鉑類與非鉑類藥物、中成藥制劑、生物免疫抑制劑等,胸腔積液穿刺引流及疾病基本控制后,開展全身靜脈化療。

1.3 療效評(píng)估與預(yù)后評(píng)估 采用WHO胸腔積液療效標(biāo)準(zhǔn)[9],完全緩解:積液完全消失,胸膜腔閉合或大部分粘連,無積液持續(xù)4周以上;部分緩解:積液減少50%,癥狀改善明顯,胸膜腔被纖維素包裹,殘留積液4周無增長;穩(wěn)定:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),但胸腔積液無增加持續(xù)4周以上;進(jìn)展:積液較原來增加。預(yù)后評(píng)估:統(tǒng)計(jì)患者生存情況,以乳腺癌合并胸腔積液確診后開始計(jì)算,隨訪終點(diǎn)為患者死亡或隨訪至12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn);生存分析采用Kaplan-Meier法作生存曲線,采用Log-Rank檢驗(yàn)比較差異性水平;以Cox回歸分析乳腺癌胸腔積液患者預(yù)后的影響因素;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 103例乳腺癌術(shù)后惡性胸腔積液患者,單側(cè)積液58例,雙側(cè)積液45例;少量積液13例,中量積液41例,大量積液49例;臨床表現(xiàn)包括:發(fā)熱12例(11.65%),咳嗽91例(88.35%),咳痰66例(64.08%),胸痛74例(71.84%),氣促83例(80.58%),咯血2例(1.94%);臨床體征包括:胸廓飽滿2例(1.94%),胸膜摩擦感1例(0.97%),兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度異常31例(30.10%),語顫異常37例(35.92%),叩診音異常84例(81.55%),胸膜摩擦音1例(0.97%),干性啰音1例(0.97%),濕性啰音32例(31.07%)。

2.2 乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后生存分析 Kaplan-Meier曲線分析生存情況,結(jié)果顯示患者中位生存時(shí)間為10.0個(gè)月,6個(gè)月生存率為62.14%,1年生存率為38.83%,見圖1。

圖1 隨訪1年Kaplan-Meier曲線生存分析

2.3 不同臨床特征乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后生存分析 不同年齡、病理類型、積液部位、積液顏色乳腺癌惡性胸腔積液患者中位生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);KPS評(píng)分≥80分、積液量中少量、胸腔積液控制時(shí)間<4周、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)<45、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平≤400 U/L乳腺癌惡性胸腔積液患者中位生存時(shí)間大于KPS評(píng)分<80分、積液量大量、胸腔積液控制時(shí)間≥4周、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥45、血清LDH水平>400 U/L患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床特征乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后生存分析

2.4 影響乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后的多因素Cox分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入Cox回歸模型,以生存時(shí)間作為因變量,并進(jìn)行賦值,KPS評(píng)分(≤60分=0,60～80分=1,≥80分=2),積液量(少量=0,中量=1,大量=2)、胸腔積液控制時(shí)間(<2周=0,2～4周=1,>4周=2)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(<45=0,≥45=1)、血清LDH水平(≤400 U/L=0,>400 U/L=1),帶入至多元Cox回歸模型中,最終得出影響乳腺癌惡性胸腔積液患者生存時(shí)間的因素包括:KPS評(píng)分、積液量、胸腔積液控制時(shí)間、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、血清LDH水平。見表2。

表2 影響乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后的多因素Cox分析

3 討 論

乳腺癌由多種因素綜合作用導(dǎo)致,包括飲食、遺傳、輻射、激素、良性病變等[10]。胸腔積液的發(fā)生既可作為惡性腫瘤首發(fā)癥狀,也可以是疾病術(shù)后復(fù)發(fā)伴發(fā)癥狀[11]。乳腺癌患者惡性胸腔積液發(fā)生后,可引起嚴(yán)重氣促、胸悶癥狀的發(fā)生,若合并心、肺等臟器障礙,則會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[12]。既往研究[13]顯示,乳腺癌患者惡性胸腔積液發(fā)生后,若未得到及時(shí)有效處理,1個(gè)月病死率高達(dá)29%～50%。因此有效控制患者惡性胸腔積液體征,在乳腺癌的綜合治療中具有重要地位[14]。

本研究103例乳腺癌合并胸腔積液可表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀,行胸腔穿刺置管術(shù)后,癥狀緩解。胸腔積液常發(fā)生于乳腺癌同側(cè),本研究中包括單側(cè)積液58例,雙側(cè)積液45例。胸腔積液患者就診時(shí)需進(jìn)行體格檢查,尤其是胸部查體,包括胸部視、觸、叩、聽等[15]。本研究中乳腺癌惡性胸腔積液患者主要臨床特征包括兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度異常31例(30.10%),語顫異常37例(35.92%),叩診音異常84例(81.55%),濕性啰音32例(31.07%)。

本研究繪制Kaplan-Meier曲線分析,結(jié)果顯示患者中位生存時(shí)間為10個(gè)月,略高于YEU等[16]研究,且6個(gè)月生存率為62.14%,1年生存率為38.83%,提示乳腺癌惡性胸腔積液患者生存率較低。進(jìn)一步分析患者預(yù)后影響因素,KPS 評(píng)分為機(jī)體功能重要表現(xiàn)。多項(xiàng)研究[17]表明,無論在術(shù)前還是術(shù)后KPS評(píng)分高,對(duì)癌癥患者均是預(yù)后有利因素。本研究也顯示,KPS評(píng)分≥80分患者中位生存時(shí)間長于<80分患者,KPS評(píng)分是影響乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,本研究中Cox分析結(jié)果顯示胸腔積液量影響患者預(yù)后,患者中位生存時(shí)間隨胸腔積液量增加而縮短,這可能是由于隨著胸腔積液量的增加,患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、休克等的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,預(yù)示患者不良預(yù)后[18-19]。有效的治療可改善預(yù)后,本研究還顯示,胸腔積液控制時(shí)間<2周者中位生存時(shí)間為11.2個(gè)月,2～4周者為9.3個(gè)月,>4周者為6.4個(gè)月,較4周控制患者,4周積液未被控制是患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故胸腔積液快速控制可有效改善患者癥狀體征,避免持續(xù)呼吸困難導(dǎo)致病情加重,從而改善預(yù)后[20]。本研究顯示,預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)是乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后影響因素,營養(yǎng)狀態(tài)較差者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較大,究其原因可能為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)較高者,往往并發(fā)癥罹患風(fēng)險(xiǎn)增加,恢復(fù)較慢,增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[21]。胸腔積液患者病情進(jìn)展快,通常需予以積液抽吸,易引起營養(yǎng)物質(zhì)丟失、水電解質(zhì)紊亂,因此治療過程中應(yīng)注意血生化指標(biāo)檢測(cè),及時(shí)予以營養(yǎng)補(bǔ)充[22]。LDH在胸腔積液良惡性鑒別中敏感度較高,LDH升高可能與腫瘤高負(fù)荷相關(guān)[23-24]。JIN等[25]將74例肺腺癌伴惡性胸腔積水患者納入研究,結(jié)果提示LDH大于500 U/L患者生存時(shí)間相較于LDH小于500 U/L患者生存時(shí)間短。本研究也顯示LDH高表達(dá)預(yù)示乳腺癌惡性胸腔積液患者不良預(yù)后,檢測(cè)胸水中LDH表達(dá)可作為乳腺癌惡性胸腔積液患者預(yù)后的生物標(biāo)志物之一,乳腺癌患者胸水LDH 升高可能跟糖酵解氧化磷酸化為腫瘤細(xì)胞提供能量相關(guān)。

綜上所述,乳腺癌患者惡性胸腔積液經(jīng)綜合治療多數(shù)能有效控制,KPS評(píng)分、積液量、胸腔積液控制時(shí)間、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、血清LDH水平均可對(duì)患者生存時(shí)間造成影響。