三種超聲分類系統評估橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性效能研究

高 凈,邱 爽

(1.唐山中心醫院超聲診斷科,河北 唐山 063000;2.唐山市人民醫院超聲科,河北 唐山 063000)

橋本甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis,HT)是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病,其起病隱匿,早期表現不典型,常與惡性甲狀腺結節相伴發生。研究[1-2]表明,HT甲狀腺實質常伴發其他良性結節,由于甲狀腺結節性質不同、癥狀多樣、聲像學表現復雜,定性診斷困難,臨床治療選擇區別較大,HT增加了甲狀腺結節診斷難度。超聲檢查是用于診斷HT合并甲狀腺結節良惡性的首選影像學檢查方法[3-4],然HT病程漫長,疾病進展過程中HT合并結節性病變時聲像圖復雜多變,良惡性結節超聲征象存在重合,臨床易誤診、漏診。因此,準確鑒別HT合并甲狀腺結節的性質對預防結節惡變及早期診斷、治療具有重要意義。2015版美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)指南、2016版美國臨床內分泌醫師學會(American Academy of Clinical Endocrinologists,AACE)/美國內分泌學會(American College of Endocrinology,ACE)/意大利臨床內分泌協會(Associazione Medici Endocrinologi,AME)(簡稱AACE/ACE/AME指南),2017版美國放射學會(American College of Radiology,ACR)發布的《甲狀腺影像報告與數據系統 (Thyroid Imaging-Reporting And Data System,TI-RADS)》(簡稱ACR TI-RADS分類)是目前國內外備受歡迎的甲狀腺結節超聲風險分類評估系統,研究表明其在甲狀腺結節良惡性鑒別中具有重要意義[5-6]。因此本研究對比分析ACR TI-RADS、ATA及AACE/ACE/AME三種超聲風險分類系統在HT合并甲狀腺結節良惡性診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選取2020年2月至2023年1月于本院行甲狀腺超聲檢查且獲得病理學證實的92例HT合并甲狀腺結節(共126個結節)患者及其臨床病理資料進行研究。經最終病理學檢查,67個結節(53.2%,50例)診斷為良性,59個結節(46.8%,42例)診斷為惡性。收集所有患者結節病理結果、超聲診斷圖像及一般資料。病例納入標準:均有明確病理學結果;均行超聲、細針穿刺檢查;影像學檢查示甲狀腺結節,相關檢查符合HT診斷;細胞穿刺病理學Bethesda Ⅱ類、Ⅵ類;臨床資料完整;患者及家屬均知情同意。排除標準:合并其他惡性腫瘤疾病、重要臟器疾病或免疫功能障礙者;既往有甲狀腺手術史者;未合并結節、無超聲檢查結果者;檢查前接受手術、內分泌治療者;較大濾泡性腫瘤者;病理結果不明確結節;無法行ATA分類的結節;非橋本甲狀腺炎引起者;合并甲亢危象者;超聲圖像質量較差或臨床資料不完整者等。

1.2 檢查方法 彩色多普勒超聲診斷儀為德國Siemens公司的Acuson Oxana2彩色超聲診斷儀,高頻線陣探頭,頻率5～12 MHz。由2名具有5年以上甲狀腺診斷經驗的超聲科醫師分別對入選者甲狀腺結節超聲圖像進行獨立判讀,記錄結節超聲特征;如果上述2名醫師判讀結果出現分歧,則由另1名具有10年以上經驗的高年資超聲科主任醫師進行最終評定。患者取仰臥位,暴露頸部,將探頭置于甲狀腺區及雙側頸部,多切面、多方位掃查甲狀腺,發現結界時留取完整聲像圖,記錄結節位置、大小及各超聲特征,包括成分、邊緣、內部回聲、形態、血流及強回聲等,錄入數據庫;根據記錄信息分別按照ACR TI-RADS、ATA及AACE/ACE/AME指南分類系統標準對每個結節進行分類評估。

1.3 超聲引導下細針穿刺活檢(FNA) 根據病灶情況調節聚焦部位、增益及深度使圖像效果達到最佳,選擇微鈣化、囊實性結節,超聲引導穿刺取材;2%利多卡因局麻,常規超聲掃查后21G穿刺針經皮刺入甲狀腺結節,保持負壓,抽吸20次,消除負壓,拔除針頭,吸取標本涂片,固定送檢。FNA診斷標準[7]采用Bethesda報告系統分為Ⅰ-Ⅵ類,其中Ⅱ類為良性,Ⅵ類為惡性。

1.4 超聲分類系統

1.4.1 2017年ACR TI-RADS分類系統[7]:基于常規二維超聲征象,根據惡性風險程度對超聲征象進行賦值。①成分:囊性、海綿樣計0分,囊實混合計1分,實性計2分;②回聲:無～高/等～低～極低回聲分別計為0～3分;③形態:縱橫比>1計3分,≤1計0分;④邊緣:光滑/模糊計0分,分葉/不規計2分,甲狀腺外侵犯計3分;⑤局灶性強回聲:無鈣化/大慧尾～粗鈣化～邊緣鈣化～點狀強回聲分別計0～3分。采用積分制依據最終分值分為5類,TR1類(0分,良性,無需FNA指征),TR2類(2分,無可疑征象,無需FNA指征),TR3類(3分,輕度可疑,FNA指征≥2.5 cm),TR4類(4～6分,中度可疑,FNA指征≥1.5 cm),TR5類(≥7分,高度可疑,FNA指征≥1.0 cm)。

1.4.2 2016年AACE/ACE/AME指南分類系統[8]:分為3類,①低風險病變:惡性風險約1%,FNA指征≥2.0 cm,超聲表現囊性成分>50%,等回聲網格狀海綿樣結節,結節含膠體(點狀強回聲伴彗星尾征);②中風險病變:惡性風險約5%～15%,FNA指征≥2.0 cm,超聲表現等回聲/稍低回聲,邊緣光滑或邊界不清,橢圓形,含至少下列一項特征:邊緣鈣化或粗鈣化、結界內血流信號、不明確強回聲灶、彈性成像硬度增加;③高風險病變:惡性風險約50%～90%,FNA指征≥1.0 cm或≥0.5 cm并頸部淋巴結腫大和甲狀腺外侵犯,超聲表現至少包含下列一項特征:微鈣化、顯著低回聲、邊緣不規則/針尖樣、縱橫比≥1、可疑局部淋巴結腫大、甲狀腺外生長。

1.4.3 2015年ATA指南分類系統[9]:分為5類,①高度可疑惡性:惡性風險約70%～90%,FNA指征≥1.0 cm,超聲表現囊實性結節中的實性成分為低回聲的結節或實性低回聲,含下列一項或多項特征:微鈣化、邊緣浸潤/小分葉/毛刺、縱橫比>1、低回聲突出鈣化外、邊緣鈣化中斷、甲狀腺外侵犯;②中度可疑惡性:惡性風險約10%～20%,FNA指征≥1.0 cm,超聲表現邊緣規則、縱橫比≤1、實性低回聲、無微鈣化、無腺外侵犯;③低度可疑惡性:惡性風險約5%～10%,FNA指征≥1.5 cm,超聲表現囊實性結節實性部分偏心或等/高回聲實性結節、無微鈣化、邊緣規則、縱橫比≤1、甲狀腺外侵犯;④極低度可疑惡性:惡性風險<3%,FNA指征≥2.0 cm,超聲表現囊實性結節實性部分不偏心或“海綿”樣結節、縱橫比≤1、無微鈣化、甲狀腺外侵犯;⑤良性:惡性風險<1%,無需FNA,超聲表現囊性結節(無實性成分)。

2 結 果

2.1 病理結果 126個結節經病理學證實,良性結節67個(53.2%),其中結節性甲狀腺腫36個、結節性甲狀腺腫合并腺瘤樣變7個、HT結節樣改變15個、HT合并腺瘤樣增生9個;惡性結節59個(46.8%),均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 良惡性結節患者一般資料比較 良性組患者50例,男9例,女41例,年齡18～72歲,平均(42.3±13.5)歲,結節直徑4～61 mm,平均(17.4±3.6)mm。惡性組患者42例,男6例,女36例,年齡18～70歲,平均(43.3±11.9)歲,結節直徑4～58 mm,平均(14.3±2.7)mm。惡性組結節直徑小于良性組差異有統計學意義(P<0.001),兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.3 HT合并甲狀腺結節超聲特征及惡性率比較 良性組結節的成分、回聲、局灶強回聲、邊緣、形態等超聲特征與惡性組結節相比,差異均有統計學意義(均P<0.05)。各超聲特征亞組比較,成分實性惡性率高于囊實性,極低/低回聲惡性率高于等/高回聲,微鈣化惡性率高于粗鈣化和無(或)伴大彗星尾,邊緣不規則/分葉或甲狀腺外侵犯惡性率高于邊緣規則,形態縱橫比≥1惡性率高于縱橫比<1(圖1),差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 HT合并甲狀腺結節超聲特征及惡性率比較

A:結節呈低回聲,縱橫比≥1,內見點狀強回聲(微鈣化);B:結節呈低回聲,甲狀腺背側包膜受侵犯;C:結節呈低回聲,邊緣不規則

2.4 三種超聲分類系統評估HT合并甲狀腺結節良惡性價值 ACR TI-RADS TR4類和TR5類惡性率較高,AACE/ACE/AME高風險惡性率較高,ATA高度可疑惡性率較高,超聲風險分類等級越高結節惡性率較高。ACR TI-RADS分類、AACE/ACE/AME指南、ATA指南三種超聲分類系統評估HT合并甲狀腺結節良惡性比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三種不同超聲分類系統評估HT合并甲狀腺結節良惡性價值

2.5 三種超聲分類系統診斷HT合并甲狀腺惡性結節ROC曲線 以病理結果為金標準,分別構建三種超聲分類系統評估HT合并甲狀腺惡性結節的ROC曲線,分析發現ACR TI-RADS分類、AACE/ACE/AME指南、ATA指南診斷結節良惡性的最佳截斷點分別為TR4類、高等風險病變和高度可疑惡性,其對應診斷AUC值分別為0.896、0.879、0.876,見圖2,以此計算的診斷靈敏度、特異度、準確率,見表3。ACR TI-RADS分類HT合并甲狀腺惡性結節的AUC值及靈敏度較高,但特異度、準確率稍低于其他兩種超聲分類系統;AACE/ACE/AME指南和ATA指南診斷價值近似。

表3 三種不同超聲分類系統鑒別甲狀腺惡性結節的診斷效能

圖2 ACR TI-RADS分類、AACE/ACE/AME指南和ATA指南診斷甲狀腺惡性結節ROC曲線

3 討 論

近年研究表明,HT合并甲狀腺結節患者出現惡性腫瘤的風險較高,HT患者出現甲狀腺結節癌變的比例高達23%[1]。FNA細胞學檢查是術前判斷結節良惡性的標準方法,也是決定臨床是否建議手術的重要指標[10]。然大多數甲狀腺結節為良性,FNA侵入性操作對機體的創傷較大,且隨著其深入應用不必要的活檢給患者帶來心理負擔,也造成醫源浪費。超聲檢查技術在甲狀腺結節鑒別及輔助治療中被廣泛應用,是甲狀腺癌篩查的主要手段[11]。由于甲狀腺良惡性結節超聲特征的重疊性及其超聲圖像的復雜多樣性,常規超聲診斷效能有限,部分HT患者頸部甲狀腺腫質地堅硬,在合并結節時常難以鑒別良惡性質,導致不同性質結節治療選擇差異較大[12-14]。故探究更加規范的檢查方法,正確評估甲狀腺結節的惡性風險分層,對HT合并甲狀腺結節的早期鑒別至關重要。

超聲特征是甲狀腺結節惡性風險評估的重要參考依據,本研究納入的126個結節經最終病理證實惡性59個(46.8%)均為甲狀腺乳頭狀癌;良惡性結節患者性別、年齡差異無統計學意義,良性結節平均直徑大于惡性結節差異有統計學意義,考慮到臨床實際狀況,當超聲懷疑惡性時盡管≤1 cm的結節臨床醫師也未嚴格按照各指南推薦行超聲引導FNA及手術,導致惡性結節診斷中長徑1.1～2.0 cm的比例升高;而良性結節患者一般通過1年以上超聲隨訪,結節大小、形態無明顯變化時即認定為良性,接受手術治療的多為體積較大出現壓迫癥狀者。觀察126個結節的超聲特征發現,成分實性、極低/低回聲、微鈣化、邊緣不規則/分葉或甲狀腺外侵犯、形態縱橫比≥1惡性率均較高,與既往研究[15]報道相符。

近年基于超聲特征的甲狀腺結節超聲風險分類系統的發展為建立標準的甲狀腺結節危險分層評估系統、指導臨床診療提供了幫助。目前2015年ATA指南、2016年AACE/ACE/AME指南及2017年ACR TI-RADS分類等超聲評分系統在國內外發展迅速,也是被廣泛用于甲狀腺結節細針穿刺檢查及分類診斷的相關指南[16-17]。ATA超聲風險分類系統是根據超聲特征進行模式化分化,將結節分為五種惡性風險分層,為超聲引導下的FNA指征提供了最新依據,應用過程中更加直觀、簡便[9]。AACE/ACE/AME超聲風險分類系統是根據結節可能的惡性風險將結節分為三個簡單的惡性風險等級,對超聲引導下FNA指征做了詳細闡述[8]。ACR TI-RADS分類系統則是根據各超聲特征的惡性風險程度進行賦值,通過計算各征象分值積分和將結節分為5類,對ATA風險系統不能分類的結節進行風險分層評估,并依據結節大小及分類給予了FNA指征[18-20]?，F有相關研究報道,ATA和ACR TI-RADS超聲風險分類系統均可提供可行的甲狀腺結節危險分層管理,對指導臨床是否行細針穿刺提供了幫助,且ACR TI-RADS對甲狀腺結節的診斷一致性高于ATA指南,可重復性高,提示超聲風險分類系統在甲狀腺結節良惡性評估中的意義顯著[21-25]。因此本研究以病理學結果為參考標準,分析了三種超聲風險分類系統在HT合并甲狀腺結節良惡性中的診斷價值,發現ACR TI-RADS TR4類和TR5類結節惡性率較高,AACE/ACE/AME高風險結節惡性率較高,ATA高度可疑結節惡性率較高,超聲風險分類等級越高,結節惡性率較高。而在診斷效能方面,三種超聲風險分類系統均具有較高的診斷效能,其中ACR TI-RADS系統診斷AUC值、靈敏度明顯高于AACE/ACE/AME指南和ATA指南,值得臨床推廣應用。但本研究也存在不足,首先為回顧性研究,收集的圖像并非按照統一規范進行采集,且未能進行實時動態觀察,超聲征象仍會有一定偏倚;其次研究中惡性結節均為乳頭狀癌,良性結節多為結節性甲狀腺腫,病理類型相對單一,因此對于不同超聲風險分類系統在HT合并甲狀腺結節中的診斷價值還需進一步探究分析驗證。

綜上所述,三種不同超聲分類系統評估HT合并甲狀腺結節良惡性均具有較高的診斷效能,其中ACR TI-RADS分類系統診斷價值優于AACE/ACE/AME指南和ATA指南,值得在臨床推廣應用。