主動脈內球囊反搏在復雜高危有指征患者病變介入治療中的臨床應用研究

梅麗軍,王西強,崔倩衛,祝 領,邢玉潔

(1.成都市第三人民醫院健康管理中心,四川 成都 610031;2.陜西省人民醫院心血管內一科,陜西 西安 710068)

近年來,隨著冠脈介入技術的不斷進步,冠心病的病死率和再住院率較以前明顯下降。然而,對于那些冠脈病變復雜嚴重、合并癥多的高風險患者,依然存在著很大的挑戰,這類患者我們統稱為復雜高危有指征患者(Complex higher-risk and indicated patients,CHIP)。復雜高危患者因術中及術后易發生心室顫動、呼吸心臟驟停、心臟壓塞等嚴重并發癥,常常需要機械循環支持來保障病人及手術的安全,如主動脈內球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)、體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、左心輔助裝置軸流泵(Impella) 等[1-3]。其中,IABP可以減輕心臟的后負荷,增加冠狀動脈灌注,能夠提供有效的血流動力學保障,確保組織器官灌注并降低心肌氧耗。為探討IABP用于CHIP病變的臨床療效,我們選取了2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病變介入治療的患者資料進行了回顧分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病變介入治療的患者資料。其中經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)術前保護性植入主動脈內球囊反搏的50例患者設為試驗組,未植入主動脈內球囊反搏的12例患者設為對照組。復雜高危冠脈病變的入選標準[4](符合下列任意2項):①慢性完全閉塞病變(Chronic total occlusion,CTO);②3支冠脈嚴重狹窄(≥90%) ;③無保護的左主干病變;④左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%;⑤紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅲ-Ⅴ級。排除標準:①患者對造影劑嚴重過敏;②已經存在心源性休克;③育齡或懷孕婦女;④患者對醫囑依從性差。兩組患者年齡、性別、體重、高血壓史、糖尿病史、陳舊性心肌梗死史、高脂血癥史、心功能比較,差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組:患者在完成冠狀動脈造影后先用1%利多卡因對股動脈進行局部麻醉,然后手持穿刺針以30～45°斜角對股動脈進行穿刺,當針尖噴血后將J型導絲通過穿刺針送入至降主動脈,退出穿刺針,用尖刀片切皮,然后將導引擴張器沿導絲旋轉推入動脈腔進行局部擴張,撤出導引擴張器,沿導絲將IABP導管送至降主動脈(即左鎖骨下動脈開口以遠大約1～2 cm處),用20 ml注射液回抽IABP導管見血后,將IABP導管與IABP機器進行連接,確定管路連接好以后啟動IABP機,以1∶1心電模式觸發,然后行PCI治療,手術結束后若無特殊情況直接拔除IABP球囊,若患者術中生命體征不平穩、血壓偏低,或為嚴重的左主干病變,術后則將IABP帶回病房,待病情穩定后再拔除。

1.2.2 對照組:患者因為各種原因未行IABP植入,有的是因為股動脈或髂動脈存在迂曲鈣化,導絲無法順利通過,故無法植入IABP;有的是因為經濟因素放棄植入IABP。對照組患者完成冠狀動脈造影后,在無IABP輔助下直接行PCI治療,手術結束后返回病房。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者影像學表現及術中情況;②術前和術后NT-proBNP情況;③術前和術后心功能情況;④手術相關并發癥情況:無復流、慢血流、心臟驟停、急性左心衰、消化道出血、下肢血栓等。

2 結 果

2.1 兩組患者影像學表現及術中情況 試驗組50例患者中,左主干病變20例(40.0%),嚴重三支血管病變22例(44.0%),CTO病變30例(50.0%),每例患者植入支架數量平均為(3.36±1.28)個,手術持續時間(3.53±0.97)h,IABP輔助時間(6.46±1.08)h,術中造影劑用量為(308.56±114.53)ml。對照組12例患者中,左主干病變4例(33.3%),嚴重三支血管病變5例(41.7%),CTO病變6例(50.0%),每例患者植入支架數量平均為(3.18±2.06)個,手術持續時間(3.42±1.65)h,IABP輔助時間0 h(因為對照組患者未使用IABP輔助),術中造影劑用量為(323.85±109.73)ml。

2.2 兩組患者NT-proBNP表達水平比較 兩組NT-proBNP水平術后較術前顯著降低(P<0.05),且試驗組術后NT-proBNP下降水平較對照組更為顯著(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者NT-proBNP表達水平比較(pg/ml)

2.3 兩組患者心臟超聲檢測結果比較 試驗組及對照組術后LVEF均高于術前,且試驗組術后LVEF顯著高于對照組,差異具有統計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者心臟超聲檢測結果比較(%)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組并發癥的發生率為4%,對照組并發癥的發生率為33.3%,試驗組并發癥的發生概率顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

CHIP主要指十分復雜、非常高危、有血運重建的指征并且不能夠耐受外科手術的冠心病患者[5-6]。從概念上主要囊括該類患者3個特征:①復雜體現在兩方面:其一,冠脈病變復雜如CTO、左主干病變、多支病變、彌漫性病變、嚴重鈣化病變、分叉病變、扭曲病變等;其二,合并因素及疾病復雜如高齡、糖尿病、腎功能不全、外周動脈疾病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。②高危體現在血流動力學不穩定,介入治療過程常需采用機械循環輔助設備輔助下進行,以期減輕心臟負荷、提高心肌對缺血的耐受性、保證重要臟器血運[7]。③有血運重建指征,但由于存在高危因素或者嚴重合并癥而不能耐受外科手術,介入治療可能是唯一干預手段。正因為CHIP十分高危且復雜,同時合并多種嚴重的疾病,手術風險高且難度很大,所以介入過程對術者的技術要求非常高,但如果成功的話患者獲益也會更明顯,實現血運重建可以使患者的心功能得到明顯改善,還能夠改善頑固性心絞痛并使患者的生活質量明顯提高,甚至改善患者的長期預后。

我們現在常用的血流動力學支持手段主要包括IABP[8-10]、ECMO[11-13]、Impella[14-16]。目前國外比較推崇的是Impella,它可以直接把血液從左心室泵入到主動脈,但由于其昂貴的價格,我國目前使用較少。IABP是目前臨床上應用最為廣泛的機械循環輔助裝置,其主要作用是增加主動脈壓,增加冠狀動脈的血流灌注,當左心室收縮壓降低后,其可減輕心臟的后負荷,從而降低心臟做功,減少心肌的耗氧量,進而使血流動力學得以穩定,心功能得以改善,同時IABP也能夠改善外周循環,從而糾正患者的低血壓和心力衰竭[17-20]。本研究中,與保護性植入IABP相比,未植入IABP的患者似乎發生心臟不良事件更多。本研究結果顯示,保護性植入IABP能夠有效地減慢心率,使術中的心肌耗氧量減少,進而降低了心力衰竭的發生率,同時術后血漿NT-proBNP水平也顯著降低,這些都是因為IABP能夠有效的改善心功能,且可以增加冠脈的血供,因此避免了術中一些并發癥的發生,為手術的安全性提供了強有力的保障。

NT-proBNP在臨床上常常被認為是判定心力衰竭的指標之一[21-26],其半衰期比較長,為60～120 min。此外,NT-proBNP具有非常好的穩定性,個體變異極小,不受晝夜變化影響,在不同體位采血也不會對檢測結果有明顯的影響。因此,臨床上將NT-proBNP作為心力衰竭的理想標志物。我們的研究結果顯示:試驗組患者NT-proBNP水平顯著降低,故在CHIP病變介入治療中使用IABP可以顯著改善患者的心功能。然而,本研究為單中心的回顧性研究,在患者的分類選擇上可能會有一定的偏倚,仍然存在一定的局限性。

綜上所述,主動脈內球囊反搏輔助支持下對CHIP病變介入治療可提高患者的手術成功率,減少手術并發癥,有效改善患者的心功能。