亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖對老年全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)和術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

周 強(qiáng),裴小英,匡龍祝,廖 英,朱泉玉,胡海燕

(成都西區(qū)醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610036)

隨著年齡增長,人體重要臟器可出現(xiàn)功能減退,應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)能力隨之減弱[1],同時(shí),老年患者大多合并有多種基礎(chǔ)疾病,因此,老年患者屬于特殊人群,在臨床醫(yī)療中必須予以重視。中國現(xiàn)已步入老齡化社會,老年人口比重不斷上升,導(dǎo)致老年患者中接受外科手術(shù)治療人數(shù)隨之增加。由于老年患者生理特點(diǎn),其對麻醉和手術(shù)耐受程度均下降[2-3],部分老年患者術(shù)后認(rèn)知功能也可受影響[4]。因此,在使用麻醉藥物時(shí)不僅需保證其麻醉效果,還應(yīng)注意安全性,盡量降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氯胺酮集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用于一體,是外科手術(shù)中常用靜脈麻醉藥物,而艾司氯胺酮為其活性更強(qiáng)的右旋體結(jié)構(gòu),具有更好麻醉效果[5]。咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、催眠作用,為外科手術(shù)中常用麻醉藥物,有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[6]。另外,有研究[7]顯示,麻醉方案的選擇與術(shù)后譫妄(Postoperative delirium,POD)發(fā)生呈明顯相關(guān)性,而POD嚴(yán)重影響術(shù)后患者認(rèn)知功能和生存質(zhì)量,因此,需選擇安全有效的麻醉方案。基于此,本研究通過將亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于老年全麻手術(shù)患者,探討其對血流動力學(xué)和POD發(fā)生的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2022年12月至成都西區(qū)醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的96例老年患者作為研究對象,根據(jù)信封法將其隨機(jī)分為聯(lián)合組和對照組,各48例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①均為擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù),接受全麻手術(shù)方案;②年齡60～75歲;③均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征;④遵循美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[8]原則,均判定為Ⅰ-Ⅱ級;⑤否認(rèn)既往有認(rèn)知障礙或精神類疾病病史,無交流障礙,依從性高;⑥患者及家屬均知悉研究內(nèi)容,且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重心、腦血管疾病者;②術(shù)前血壓、血糖控制不佳者;③存在凝血功能障礙、肝腎功能異常者;④對本研究使用藥物過敏者;⑤存在長期飲酒史或長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用史者;⑥無故中途退出者。

1.2 研究方法 兩組患者入室后常規(guī)開放靜脈通道,持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。麻醉均由2名工作時(shí)間為5年以上麻醉醫(yī)師共同完成。行麻醉誘導(dǎo):予咪達(dá)唑侖(批號201203)0.02 mg/kg、丙泊酚(批號201125)1.5 mg/kg、舒芬太尼(批號201118)0.2 μg/kg和順式阿曲庫銨(批號201214)0.15 mg/kg靜脈注射,3 min后行氣管內(nèi)插管術(shù)。術(shù)中麻醉維持:予以七氟烷(批號201028,220117)吸入濃度1%～2%、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(批號201126)0.2～0.3 μg/(kg·min)行靜吸復(fù)合麻醉,間斷予以順式阿曲庫銨 0.03 mg/kg靜注。術(shù)中BIS維持范圍45～60,PETCO2維持范圍35～45 mmHg,HR和血壓波動范圍不得超過基礎(chǔ)值的20%,若心動過緩則予以阿托品0.25～0.50 mg靜注,若血壓過低則予以麻黃堿6 mg靜注,若血壓過高則予以烏拉地爾10～20 mg靜注。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)均予以舒芬太尼10 μg,聯(lián)合組增加艾斯氯胺酮(批號201023,220109)0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前予以靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),PCIA使用藥物:昂丹司瓊(批號201119,220126)8 mg、舒芬太尼2 μg/kg、酮咯酸氨丁三醇(批號201107,220328)1.5 mg/kg和右美托咪定(批號201014,220225)1 μg/kg,使用0.9%氯化鈉溶液將上述藥物稀釋至200 ml,背景劑量為4 ml/h,單次按壓泵注量為4 ml,鎖定時(shí)間為30 min;聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上增加50 mg艾斯氯胺酮。術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)指標(biāo):分別于入室5 min后平靜時(shí)(T0)、插管即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束前20 min(T2)和拔管后1 h(T3),記錄兩組患者HR和平均動脈壓(MAP)。②手術(shù)指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間。③炎癥因子:分別于術(shù)前1 h和術(shù)后24 h抽取患者肘靜脈血3 ml,經(jīng)低溫離心處理后留取上清液,按照免疫比濁法操作步驟檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,按照酶聯(lián)免疫吸附法操作步驟檢測白介素-6(IL-6)水平。④POD發(fā)生率:分別于術(shù)后24、48、72 h記錄兩組患者POD發(fā)生率,評估工具為譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)[9]。若評分<19分則判定為無譫妄,若評分范圍20～22分則判定為可疑譫妄,若評分>22分則判定為譫妄,任一時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)CAM-CR評分>22分則記為1次,直至該患者評估結(jié)束。⑤不良反應(yīng):術(shù)后密切觀察患者病情變化,記錄是否出現(xiàn)不良反應(yīng),如嗜睡、頭暈、喉痙攣、惡心嘔吐及呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI和ASA分級方面經(jīng)比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組HR、MAP經(jīng)組間、時(shí)間及交互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F組間=3.156、4.201,F時(shí)間=4.471、5.968,F交互=3.057、4.290,均P<0.05);其中聯(lián)合組T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯低于對照組(均P<0.05);與同組T0比較,聯(lián)合組和對照組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯上升(均P<0.05);兩組T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP與同組T0比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 聯(lián)合組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均少于對照組(均P<0.05),兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(min)

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)前CRP、IL-6水平經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);術(shù)后兩組患者CRP、IL-6水平均高于術(shù)前(均P<0.05),但聯(lián)合組CRP、IL-6水平明顯低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者POD和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組POD發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05);兩組患者嗜睡、頭暈及惡心嘔吐發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),且兩組均未出現(xiàn)喉痙攣及呼吸抑制。見表5。

表5 兩組患者POD和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

由于人體器官功能隨年齡增長而逐漸衰退,與中青年患者相比,老年患者循環(huán)代償能力呈明顯下降趨勢,而臨床上常用麻醉藥物可影響心血管系統(tǒng),如丙泊酚具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用[10],在手術(shù)過程中易產(chǎn)生不良反應(yīng)。文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道,麻醉和手術(shù)應(yīng)激還可引起全身炎性反應(yīng),嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。POD為老年患者常見術(shù)后并發(fā)癥,通常在術(shù)后3～5 d內(nèi)發(fā)生,是一種以意識障礙和多方面認(rèn)知功能受損為主要特征的急性器質(zhì)性腦綜合征。POD可引發(fā)患者睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動行為障礙,理解、思維、記憶、判斷力及定向力均出現(xiàn)明顯減退,可伴發(fā)言語錯亂、精神異常,部分患者還產(chǎn)生幻覺和妄想,發(fā)生與外界環(huán)境接觸障礙,且大多表現(xiàn)為晝輕夜重。多數(shù)POD患者在術(shù)后7 d可自行恢復(fù),但仍有部分患者持續(xù)較長時(shí)間POD。POD不僅導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)延遲,增加住院天數(shù)及費(fèi)用[13],還可在一定程度上影響患者術(shù)后病死率[14]。GOLDBERG等[15]研究發(fā)現(xiàn),POD可影響患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能,與老年癡呆發(fā)生呈明顯相關(guān)性。因此,對于老年全麻手術(shù)患者,選擇麻醉藥物時(shí)需同時(shí)兼顧麻醉效果與安全性,應(yīng)盡量降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步,越來越多麻醉科醫(yī)師提倡在圍術(shù)期聯(lián)合使用麻醉藥物,聯(lián)合麻醉方案不僅可顯著提高麻醉效果[16-17],還能有效降低患者軀體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的旋光異構(gòu)體,與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體、阿片μ受體親和力均優(yōu)于氯胺酮[20],可產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。另外,艾司氯胺酮使用劑量明顯少于氯胺酮,有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中,比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)可知,兩組HR、MAP組間、時(shí)間及交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其中聯(lián)合組T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯低于對照組;與同組T0比較,聯(lián)合組和對照組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP均明顯上升;兩組T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP與同組T0比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;提示兩組患者在插管和手術(shù)過程中均出現(xiàn)血流動力學(xué)波動,但在手術(shù)結(jié)束前使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮,可有效中和丙泊酚等藥物的心血管抑制作用[21],減少血流動力學(xué)波動。與之類似,呂婷敏等[22]將亞麻醉劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼應(yīng)用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術(shù)中,不僅可有效減少丙泊酚與瑞芬太尼用量,還有助于維持血流動力學(xué)平穩(wěn),且不良反應(yīng)少。另外,聯(lián)合組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均少于對照組,說明使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間,究其原因可能為艾司氯胺酮與NMDA受體高效結(jié)合后,通過去甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ茁劝吠?可降低通過血腦屏障的有效濃度[23-24],提高代謝清除率。因此,艾司氯胺酮以亞麻醉劑量可得到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,同時(shí)還具有代謝清除快的優(yōu)勢,可有效縮短蘇醒時(shí)間。經(jīng)比較可知,兩組患者術(shù)后CRP、IL-6水平均高于術(shù)前,但聯(lián)合組明顯低于對照組,表明麻醉和手術(shù)應(yīng)激可引起全身應(yīng)激反應(yīng),而CRP和IL-6表達(dá)水平可用于評估患者炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度,使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮可減少傷害性NMDA受體傳入,抑制中樞敏化作用,緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低炎癥因子水平,與孫艷等[25]研究結(jié)果類似。

綜上所述,將亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于老年全麻手術(shù)患者,有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,縮短蘇醒時(shí)間,降低POD發(fā)生率,抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。本研究同時(shí)存在不足之處,樣本量較小,且觀察時(shí)間偏短,導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,未來需進(jìn)行觀察時(shí)間較長的大樣本、多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)。