上海市黃浦區(qū)中藥云平臺(tái)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飲片處方點(diǎn)評(píng)效果分析*

鄭沁樂(lè) 葉芷希 楊 駿 何 琳 陸蕙蘭 趙娟娟

2014年起,上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院在區(qū)衛(wèi)健委的統(tǒng)一部署和指導(dǎo)下,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備資質(zhì)的中藥飲片廠,建立了黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(tái),為區(qū)域內(nèi)居民提供統(tǒng)一的審方、中藥代煎配送、藥事監(jiān)管等服務(wù)[1]。隨著近年來(lái)平臺(tái)處方量的逐年上升,提高平臺(tái)機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量成為平臺(tái)發(fā)展的首要任務(wù)。而開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)是藥師掌握臨床用藥情況,提升處方用藥質(zhì)量和療效,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)的重要手段[2]。

本研究對(duì)平臺(tái)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析,并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果持續(xù)改進(jìn),以期深入了解平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量現(xiàn)狀,從而指導(dǎo)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理使用中藥,促進(jìn)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方質(zhì)量的提高。

1 資料方法

1.1 一般資料資料來(lái)源于黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(tái)(2期)質(zhì)控平臺(tái),采用隨機(jī)抽樣法抽取2021年1月—2022年12月13家平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方,每家平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度各抽取300張?zhí)幏?所抽取處方包括每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)具中藥飲片處方的各科室、各職級(jí)醫(yī)師,共計(jì)7800張。

1.2 方法根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2020年版)[3]、《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[5]、《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范>的通知》[6]、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》[7]等法律規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)抽取平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年中藥處方3900張,對(duì)中藥處方的用法用量、處方合理性、配伍禁忌、藥品腳注等進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總與分析,對(duì)各類(lèi)不合理處方主要表現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析并找出產(chǎn)生的主要原因,通過(guò)實(shí)施整改措施達(dá)到持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量的目的。然后隨機(jī)抽查2022年改進(jìn)后平臺(tái)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方3900張進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),對(duì)整改前后的處方不合理率進(jìn)行對(duì)比,查看是否產(chǎn)生差異變化,以確保整改措施有效性,以期達(dá)到處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布男性2950例(占37.8%),女性4850例(占62.2%)。年齡7～102歲,中位年齡69歲; 其中<40歲362例,41～50歲270例,51～60 歲670例,61～70歲2808例,71～80歲2304例,>80歲1386例。從性別與年齡分布數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者群體多為中老年患者,60歲以上患者占83.3%,且女性占比多于男性,由于中老年患者的機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能有所減弱,并可能合并有其他基礎(chǔ)疾病,因此對(duì)于藥物的合理使用有著更嚴(yán)格的要求。

2.2 2021年度(改進(jìn)前)處方點(diǎn)評(píng)總體情況抽取的13家平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3900張中藥飲片處方中,不合理處方163張(占4.17%),共點(diǎn)評(píng)出165條不合理問(wèn)題(有同一張?zhí)幏酱嬖?條及以上不合理問(wèn)題的情況);每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在差異性,其中處方不合理率最高為黃浦腫瘤防治院(15.95%),最低為打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(1.84%)。

2.3 處方不合理處方類(lèi)型平臺(tái)2021年處方點(diǎn)評(píng)共發(fā)現(xiàn)165條處方不合理問(wèn)題。不合理處方類(lèi)型包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。不規(guī)范處方主要包括腳注書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、無(wú)特殊情況門(mén)診處方劑數(shù)超量和處方藥物組成無(wú)明確“君、臣、佐、使”。用藥不適宜處方主要包括用藥與辨證不符、給藥途徑不適宜、用量不適宜、重復(fù)用藥、存在配伍禁忌和其他不適宜情況。所有類(lèi)型的問(wèn)題中用藥與辨證不符所占比例最高,占27.27%;其次是存在配伍禁忌,占24.85%。見(jiàn)表1。

表1 13家平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年中藥飲片處方不合理問(wèn)題類(lèi)型分布

2.4 改進(jìn)前后處方不合理情況通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥使用中的不合理問(wèn)題,同時(shí)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施,2021年處方不合理率4.17%,2022年經(jīng)干預(yù)后處方不合理率1.28%,不合理率較前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021年不合理問(wèn)題共165條,其中不規(guī)范處方問(wèn)題25條,不適宜處方問(wèn)題140條;2022年干預(yù)后不合理處方共50條,其中不規(guī)范處方問(wèn)題2條,不適宜處方問(wèn)題48條,干預(yù)后的不規(guī)范處方問(wèn)題條數(shù)與不適宜問(wèn)題處方條數(shù)都有所減少,不規(guī)范處方條數(shù)顯著下降。見(jiàn)表2。

表2 13家平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)前后處方不合理率比較

3 討論

3.1 不規(guī)范處方問(wèn)題分析

3.1.1 腳注書(shū)寫(xiě)不規(guī)范由于黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(tái)對(duì)接平臺(tái)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)中藥飲片字典的統(tǒng)一,包括處方中藥品名、藥品單位、藥品腳注等信息,這一同質(zhì)化的管理模式,使得平臺(tái)醫(yī)療飲片處方規(guī)避了藥品腳注缺失、中藥品名不規(guī)范、藥品單位不正確等這些不規(guī)范處方容易發(fā)生的常見(jiàn)問(wèn)題,但仍存在個(gè)別腳注書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題。如芡實(shí)標(biāo)注了“包煎”,紫蘇梗標(biāo)注了“用時(shí)搗碎”,主要是由于醫(yī)師誤操作對(duì)藥品腳注進(jìn)行了修改。中藥腳注是中醫(yī)藥長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的產(chǎn)物,張仲景的《傷寒論》全書(shū)載方113首,用藥84味,幾乎60%的處方用藥均有腳注,腳注的目的是為了保障中藥應(yīng)用的合理有效[8],因此腳注的不規(guī)范可能導(dǎo)致中藥藥效下降以及發(fā)生不良反應(yīng)。

3.1.2 無(wú)特殊情況門(mén)診處方劑數(shù)超量本研究中,有1張中藥飲片處方未標(biāo)注合理理由為患者開(kāi)具90劑中藥。《處方管理辦法》[4]規(guī)定,門(mén)診處方用量一般不得超過(guò)7 d。同時(shí),中醫(yī)歷來(lái)重視中病即止的治療原則,常根據(jù)患者病情變化靈活調(diào)整加減處方,故無(wú)特殊原因不應(yīng)開(kāi)具超量處方。

3.1.3 處方藥物組成無(wú)明確君 臣 佐 使君臣佐使理論是闡釋方劑組方理論的方論之一,其為組方思路提供了一個(gè)系統(tǒng)規(guī)范、合理、科學(xué)的結(jié)構(gòu)模式。這個(gè)模式提示醫(yī)師通過(guò)病機(jī)、癥狀、藥物性能等方面來(lái)考慮組方,以達(dá)到增強(qiáng)療效、降低毒副作用或擴(kuò)大治療范圍的目的[9]。本研究發(fā)現(xiàn),部分平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方組成沒(méi)有明確的君臣佐使,如處方診斷為胃脘痛(脾胃虛寒證),開(kāi)具花椒、陳皮、百合、枸杞子、菊花、艾葉,方中菊花性微寒,功效散風(fēng)清熱、平肝明目、清熱解毒;百合,性寒,功效養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心安神,都與證型脾胃虛寒相違背,這樣的組方既會(huì)降低藥物原本的療效,在沒(méi)有明確患者體質(zhì)的情況下服用還有可能適得其反,加重病情。并且此類(lèi)處方藥品多為使用醫(yī)保不予支付的單味藥品,一張?zhí)幏饺绻蛇@類(lèi)藥品組成,醫(yī)保也不予支付,對(duì)此應(yīng)引起重視。

3.2 不適宜處方問(wèn)題分析

3.2.1 用藥與辨證不符用藥與辨證不符問(wèn)題處方共45張,所占比例最高。主要原因有2個(gè),一是部分患者在針傷科等科室接受中醫(yī)治療后開(kāi)具藥物,而開(kāi)具的藥物多為內(nèi)科用藥,臨床診斷則為針傷科診斷。如開(kāi)具鮮石斛、麥冬、枸杞子、陳皮、黃芪等,診斷痹證,方中多為滋陰補(bǔ)益類(lèi)藥物;又如開(kāi)具玄參、南沙參、麥冬、甘草、桔梗、牛蒡子、薄荷、金銀花、胖大海,診斷為腰痛,方中多為清熱解表、止咳化痰類(lèi)藥物,2張?zhí)幏降挠盟幎寂c診斷不相符合。另一個(gè)原因是患者多次就診后,所需治療的疾病與之前發(fā)生了變化,醫(yī)師未及時(shí)更改疾病的診斷,如開(kāi)具番瀉葉,功效瀉熱通便,診斷為虛勞;又如開(kāi)具胖大海、野菊花、麥冬、鮮石斛、黃精、蘆根、西青果、陳皮、姜半夏、浙貝母,方中多為清熱解毒化痰類(lèi)藥物,診斷為胸痹心痛病。中醫(yī)講究辨證論治,診斷是判斷處方用藥是否合理的重要依據(jù),因此診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤會(huì)給審方人員帶來(lái)困擾,也會(huì)帶來(lái)醫(yī)療隱患。

3.2.2 給藥途徑不適宜給藥途徑不適宜問(wèn)題所占比例較高,占14.55%,所有問(wèn)題中排名第3。中藥飲片存在外用、口服等給藥途徑,給藥途徑不適宜處方主要為醫(yī)師沒(méi)有書(shū)寫(xiě)正確的給藥途徑。例如芒硝散乳結(jié),又如藿香、丁香、蒼術(shù)、山奈、冰片、艾葉、石菖蒲、肉桂、薄荷、甘松等熏鼻芳香化濁,此類(lèi)處方醫(yī)師給出的服用方法為口服,而正確給藥途徑應(yīng)為外用。

3.2.3 用量不適宜點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)共20張?zhí)幏酱嬖谟昧坎贿m宜問(wèn)題。用量不適宜問(wèn)題分為2類(lèi),一類(lèi)是用量過(guò)少,如處方分別開(kāi)具煅牡蠣1 g,麩炒蒼術(shù)1 g等,可能與醫(yī)師誤操作有關(guān)。另一類(lèi)則為超量使用藥品,如處方開(kāi)具地黃90 g,《中華人民共和國(guó)藥典》[3]規(guī)定地黃的日劑量為10～15 g,該藥用量超過(guò)規(guī)定用量的6倍。地黃性寒,超劑量使用可能會(huì)引起患者食欲不良,大便不成形、次數(shù)增多,腹隱痛等[10]。提示醫(yī)師在超劑量使用飲片時(shí)一定要結(jié)合患者四診情況謹(jǐn)慎用藥,如必需超劑量使用時(shí),應(yīng)由醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。

3.2.4 重復(fù)用藥本研究發(fā)現(xiàn),部分平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在同一張?zhí)幏街貜?fù)用藥的問(wèn)題,特別是存在同個(gè)藥品多個(gè)規(guī)格同時(shí)開(kāi)具的情況。如鉤藤6 g和9 g,五靈脂9 g和10 g等,并且重復(fù)用藥的7張不合理處方中有6張藥味數(shù)超過(guò)了20味,因此大處方也會(huì)間接導(dǎo)致醫(yī)師發(fā)生重復(fù)用藥的問(wèn)題。

3.2.5 存在配伍禁忌存在配伍禁忌問(wèn)題的處方共41張,所占比例24.85%,所有不合理問(wèn)題中排名第2。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題中的配伍禁忌主要是中藥的“十八反”及“十九畏”,其中十八反問(wèn)題36張,十九畏問(wèn)題5張。所有配伍禁忌問(wèn)題中,烏頭-半夏的配伍問(wèn)題占比最高,現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了十八反會(huì)使藥效降低甚至出現(xiàn)相反效應(yīng)[11]。因此在臨床應(yīng)用時(shí),藥師應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通,予以及時(shí)更正。同時(shí)對(duì)于醫(yī)師開(kāi)具含“十八反”和“十九畏” 的處方有文獻(xiàn)或其他臨床試驗(yàn)依據(jù)支撐時(shí),藥師也需要嚴(yán)格審查藥品用量、處方組成及適應(yīng)證等內(nèi)容,并由醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。

3.2.6 其他不適宜情況其他不適宜情況共3張,主要是臨床診斷與患者的性別不符。如女性患者診斷為子巖,男性患者診斷為子宮肌瘤等,提醒平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)該注意臨床診斷的準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)。

3.3 持續(xù)改進(jìn)措施研究發(fā)現(xiàn),平臺(tái)處方不合理問(wèn)題主要集中在用藥與辨證不符、存在配伍禁忌、組方不明確及給藥途徑錯(cuò)誤這幾個(gè)方面。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,實(shí)施以下整改與干預(yù)措施:①加強(qiáng)平臺(tái)的處方審核,發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)與平臺(tái)醫(yī)師溝通聯(lián)系,調(diào)整處方以提高處方合理率;②通過(guò)黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(tái)(2期)將處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)控結(jié)果發(fā)送至各平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu),由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)務(wù)科根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果加強(qiáng)管理監(jiān)督,將不合理問(wèn)題反饋給相關(guān)醫(yī)師并做好反饋記錄上傳平臺(tái);③優(yōu)化平臺(tái)軟件,增加使用醫(yī)保不予支付單味藥品的標(biāo)記工作,當(dāng)一張?zhí)幏街卸紴榇祟?lèi)藥品時(shí)彈框提示醫(yī)師,降低此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生率。

通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)并采取相關(guān)的干預(yù)措施,不合理處方率從整改前的4.17%下降到整改后的1.28%,取得了成效。但整改后,不合理處方問(wèn)題中的不適宜處方問(wèn)題仍然存在,進(jìn)一步減少不合理用藥必然是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。只有通過(guò)加強(qiáng)定期處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)督,制定合理用藥的改進(jìn)措施,并由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)到位,才能達(dá)到處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),提高合理用藥水平[12]。

綜上所述,本研究通過(guò)分析,發(fā)現(xiàn)黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的使用存在不少問(wèn)題,包括腳注書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、處方藥物組成無(wú)明確“君、臣、佐、使”、用藥與辨證不符、給藥途徑不適宜、用量不適宜、存在配伍禁忌等。針對(duì)上述問(wèn)題,采取干預(yù)措施,經(jīng)過(guò)優(yōu)化平臺(tái)系統(tǒng),聯(lián)合平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門(mén)加強(qiáng)管理等措施后,平臺(tái)不合理處方率較之前降低。提高區(qū)域內(nèi)中藥合理用藥水平任重而道遠(yuǎn),今后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的定期點(diǎn)評(píng)與質(zhì)量監(jiān)督,強(qiáng)化醫(yī)師培訓(xùn)及臨床診斷的書(shū)寫(xiě),共同促進(jìn)臨床合理用藥。