易黃湯的辨治特點及應用研究*

羅海瑛 李琳榮

易黃湯出自清代《傅青主女科》,屬經典名方之一,主要用于治療帶下病,尤其是黃帶。因其方簡效佳,頗受臨床醫家所常用。易黃湯也可用于治療一些其他疾病,效果頗佳,本文通過臨床文獻的研究進展,探討易黃湯的應用特點,以期發掘中醫文獻的精華并進一步開拓該方的應用范圍。

1 帶下病的基本概念

“帶下”一詞,首見《黃帝內經》,而“帶下病”之名首見《諸病源候論》。帶下病有廣義和狹義之分。廣義的帶下病即統指婦科經、帶、胎、產疾病;狹義的帶下病是指婦女陰道內流出的一種黏液,通常稱為白帶,臨床上分為生理性和病理性[1]。如在經期前后或妊娠初期,白帶可相應增多,此為生理現象,不作病論。如帶下量多,或色、質、氣味異常,或伴有全身癥狀者,即屬帶下病。帶下病在臨床上極為常見,是婦科的一種常見病、多發病,也是細菌、霉菌、支原體及病毒等感染的常見表現,如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等。傅氏把帶下病列為《傅青主女科》全書諸篇之首,可見其對帶下病的重視。

傅氏在《傅青主女科》中將帶下按白、青、黃、黑、赤五色論治,對病機分別論述,共記載5首方劑治療帶下病,即完帶湯、加減逍遙散、易黃湯、利火湯、清肝止淋湯。其中以完帶湯,易黃湯最為常用,效果也最顯著,治療用藥也最經典。筆者對完帶湯的特點已有專文述及,現就易黃湯的組方特點探討如下。

2 易黃湯的辨治特點

2.1 藥物組成易黃湯由山藥一兩(炒),芡實一兩(炒),黃柏二錢(鹽水炒),車前子一錢(酒炒),白果十枚組成,藥僅五味,量有大小。方中山藥、芡實健脾固腎止帶;白果收澀止帶;車前子清熱利濕通淋;黃柏清熱燥濕。兩者合用清利下焦濕熱。傅氏言易黃湯“而治帶之黃者,功更奇也”,說明其針對濕熱證之黃帶功效更好。全方組成,針對主癥,重用主藥,量有輕重。既能健脾補腎,又能利濕清熱。濕熱去,則黃帶自止。正如《傅青主女科·序言》所說:“談證不落古人窠臼,制方不失古人準繩。用藥純和,無一峻品;辨證詳明,一目了然”。

2.2 緊扣臟腑辨證易黃湯藥味不多,組方用藥平常。全方以中醫理論為指導,緊密結合臟腑辨證。每味藥都是針對病情而設,有的放矢,對癥下藥。濕有內、外之分。內濕多因臟腑功能失常、水液代謝失調所致;外濕則為感受外界之濕邪所引起。從臟腑而言,濕與脾的關系最為密切。脾主運化水濕,脾虛則運化失職,水濕之氣下陷而為帶下。肝主疏泄,肝氣郁滯,則橫逆犯脾,影響脾的功能,脾的運化功能受損而致水濕內生。故肝的疏泄功能正常與否,也與帶下病的發生密切相關。腎藏精,主水,司二陰,帶脈通于腎,腎水不足,陽虛而寒,帶脈失約,任脈不固,故而帶下滑脫而出。帶下病的發生與肝、脾、腎最為密切,與任脈、帶脈聯系密切,傅氏在《傅青主女科》中明確指出“帶下俱是濕癥”,突出濕是帶下病的主要致病因素,其病機主要為濕或濕熱,流注下焦。任脈失約、帶脈不固發為帶下病。帶下病的辨治過程,充分體現了傅氏辨證論治的思想。

2.3 易黃湯的辨治思路根據帶證的辨證特點及臨床所見,傅氏將帶下病分為5種,即白、青、黃、黑、赤。認為白帶為“濕盛而火衰……濕土之氣下陷”;青帶“乃肝經之濕熱”;黃帶“乃任脈之濕熱也”;黑帶“乃火熱之極也”;赤帶為“濕熱之氣蘊于帶脈之間;而肝不藏血,亦滲于帶脈之內”。可見五色帶的病因都離不開濕及濕熱,以濕為主。濕與熱互相交織,濕不去則熱不清,濕熱蘊結日久而成毒。在病機中濕、熱、毒是黃帶的主要病理因素,治療上當以利濕、清熱、解毒為根本大法。傅氏在《傅青主女科》中言易黃湯:“此不特治黃帶方也,凡有帶病者,均可治之”。其奧妙在于方中配以黃柏。黃柏既能燥濕,又能清熱解毒,一藥多用,恰到好處,鮮明地體現了傅氏用藥之精準。

2.4 重視任督帶脈之調治任、督脈起于胞中,帶脈則環腰一周,絡胞而過,與胞宮關系密切。《素問·骨空論》中有任、督二脈為病之論述,“任脈為病……女子帶下瘕聚”“督脈為病……女子不孕”。帶脈為奇經八脈之一,功能為約束諸經,使經脈氣血循行保持正常。二者在生理上相互聯系,病理上又可互相影響。若帶脈受損,必累及任、督二脈,影響氣血的正常運行。傅氏認為“蓋帶脈通于任、督,任、督病而帶脈始病”;反之,帶脈病也累及任、督二脈,可見任、督、帶脈三者相互影響,關系密切。傅氏強調帶脈對帶下病的重要影響,這是他對帶下病認識的獨到之處。

2.5 用藥靈活 主次分明傅氏治法之嚴謹,用藥之精煉,配伍之縝密,堪為后世效法之楷模。易黃湯雖僅有五味藥,但主攻明確,兼顧次證。方中山藥、芡實補任脈之虛且兼能健脾除濕,補腎固澀;黃柏能解任脈之熱;車前子利濕以增強祛濕清熱之功;白果引諸藥入任脈,起到引經作用,“白果通任督之脈,走膀胱而引群藥”,以加強止帶之效。全方藥性平和,補澀相兼,又避免可能之流弊。本方不僅治療黃帶有效,對于一切濕熱帶證亦有效果。

3 臨床應用進展

3.1 細菌性陰道炎岳秋[2]將120例復發性細菌性陰道病患者分為試驗組與對照組,各60例。對照組采用甲硝唑陰道栓治療,試驗組在對照組基礎上合用易黃湯加味治療。方用: 炒山藥、炒芡實各30 g,黃柏10 g,車前子5 g,敗醬草、蒲公英各12 g,白果10枚。結果顯示:治療后,試驗組總有效率(90.00%),高于對照組(75.00%),差異有統計學意義;2組陰道清潔度異常及陰道pH異常發生率均降低。試驗組降低程度高于對照組;對血清雌激素水平和血清腫瘤壞死因子-α的觀察中,試驗組改善程度高于對照組;對中醫證候積分比較,兩者均有隨時間變化下降的趨勢,試驗組低于對照組;停藥90 d后復發率,試驗組(11.67%),低于對照組(26.67%)。此項研究說明,易黃湯加味聯合甲硝唑陰道栓治療脾虛濕熱型復發性細菌性陰道病的效果理想,可改善患者臨床癥狀及帶下異常,并可降低復發率。

3.2 盆腔炎況勛紅等[3]采用常規抗生素加用易黃湯灌腸治療濕熱毒盛型急性盆腔炎患者68 例,隨機分為2組,每組34例。對照組采用常規抗生素綜合治療,治療組在對照組的基礎上加易黃湯灌腸,藥用車前子、白果各10 g,黃柏、土茯苓、白花蛇舌草各15 g,芡實、山藥、蒲公英、薏苡仁各30 g。隨證加減。結果顯示,治療后,治療組患者疼痛VAS評分、炎性包塊直徑及盆腔積液深度均較治療前下降;治療組總有效率(94.1%)高于對照組(79.4%),隨訪2個月,治療組復發率為11.1%,對照組為30.0%。說明易黃湯灌腸治療能夠緩解患者臨床癥狀,有利于促進炎性包塊及積液的吸收,更能有效防止復發。

3.3 人乳頭瘤病毒(HPV)HPV感染是發生宮頸癌的主要病因。張麗等[4]選取77例宮頸 HPV感染患者,隨機分成2組,觀察組38例,對照組39例。觀察組采取中藥易黃湯加減內服結合婦科九味洗劑外用治療,藥用黃柏6 g,車前子9 g,白果15 g,麩炒芡實、炒山藥各20 g。隨證加減。對照組采取重組人干擾素α-2b 陰道泡騰膠囊(辛復寧) 治療。結果顯示觀察組HPV 轉陰率86.84%,對照組 HPV 轉陰率 66.67%; 觀察組總有效率 92.11%,對照組總有效率 71.80%,2組比較,差異均有統計學意義。表明易黃湯內服結合婦科九味洗劑外用適用于治療宮頸 HPV感染,療效佳,轉陰率高。

林蘭等[5]對包括16、18型在內14種高危型人乳頭瘤病毒(hr-HPV)陽性且中醫辨證為脾虛濕熱型的97例患者隨機分為3組:中藥組33例,干擾素組32例,對照組32例。中藥組口服易黃湯加減,干擾素組陰道用藥重組干擾素,比較治療前后hr-HPV病毒載量及中醫證候積分。整體比較,3組病毒載量下降,差異有統計學意義;組間比較,中藥組病毒載量下降高于對照組;干擾素組病毒載量下降高于對照組;中藥組與干擾素組差異無統計學意義。治療后,整體比較3組中醫證候積分下降,差異有統計學意義;兩兩比較,中藥組證候積分下降高于干擾素組;干擾素組證候積分下降高于對照組。表明中藥易黃湯治療中醫辨證脾虛濕熱型患者hr-HPV感染的療效與干擾素一樣,能明顯縮短宮頸hr-HPV感染者的臨床自愈時限,能清除hr-HPV,明顯降低病毒載量,同時在改善患者臨床癥狀方面療效優于干擾素,為臨床治療宮頸hr-HPV提供了新思路。

3.4 女性支原體感染辛俊等[6]將40例患者隨機分為試驗組和對照組,每組20例。試驗組給予易黃湯口服和外洗結合多西環素治療女性支原體感染,藥物組成為:山藥15 g,芡實10 g,黃柏10 g,車前子10 g,白果10 g。對照組僅服用多西環素腸溶膠囊。試驗組用藥后治愈率為 65%,總有效率為 95%;對照組用藥后治愈率為50%,總有效率為70%,差異有統計學意義。結果表明,易黃湯結合多西環素治療女性支原體感染的臨床效果良好。

3.5 外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)又名念珠菌性陰道炎。陳紹菲等[7]將70例濕熱下注型VVC患者隨機分為對照組和觀察組,每組35例。對照組給予氟康唑片頓服、克霉唑陰道片治療,觀察組給予中藥易黃湯加減口服聯合中藥外洗方治療。易黃湯加減組成:山藥30 g,芡實30 g,黃柏10 g,車前子(包煎)10 g,白果15 g,土茯苓10 g,薏苡仁25 g,蒲公英15 g,敗醬草15 g。治療后,觀察組總有效率(94.3%)高于對照組(85.7%);觀察組不良反應發生率(5.71%)低于對照組(31.43%);觀察組復發率(14.29%)低于對照組(28.57%),差異有統計學意義。采用易黃湯加減口服聯合中藥外洗方治療VVC,臨床療效顯著,可較快改善陰道內環境,抑制外陰陰道假絲酵母菌的生長繁殖,緩解患者臨床癥狀,而且不良反應少,不易復發。

3.6 陰道炎陳一曉[8]將118例隨機分為觀察組和對照組,各59例,2組均給予復方甲硝唑陰道栓。觀察組服用加減易黃湯治療,藥用炒山藥、麩炒芡實各30 g,鹽黃柏6 g,車前子(酒炒)3 g,白果(碎)12 g,白術10 g, 茯苓10 g。對照組用六味地黃湯治療。結果顯示,觀察組治療總有效率(96.61%)高于對照組(84.75%);治療后,2組陰道pH、細菌培養評分、臨床癥狀評分和陰道清潔度評分較治療前均有下降,且觀察組下降幅度大于對照組。研究發現,加減易黃湯聯合甲硝唑較對照組療效更好。

4 啟示

易黃湯是臨床十分常用的經典名方。藥味雖少,但組方合理,療效甚佳。方中藥物用量懸殊,十分值得臨床推敲。方中山藥、芡實各一兩,而黃柏僅二錢,清熱作用藥輕力薄,配伍車前子組方,對于濕重熱輕患者尚能有效,而熱重或熱毒熾盛者可能收效甚微,后者可適當加用清熱解毒之品,如敗醬草、蒲公英、苦參、莪術、白花蛇舌草等,并依據濕、熱、毒的輕重程度,斟酌用量。

隨著科技發展,對帶下病的認識也更加深入,現代技術為揭示經典名方的內涵提供了新的思路,為解決許多疑難重癥開創了新的方法,如hr-HPV感染是預防和治療宮頸癌的關鍵,應用易黃湯及其加味治療脾虛濕熱型hr-HPV感染,能顯著改善帶下的量、質、色、氣味異常等癥狀,使病毒載量下降,為防治女性腫瘤帶來了福音。

綜上所述,易黃湯的辨治緊抓濕、熱、毒3個重要病理因素,將辨證論治的思想貫穿于整個過程。傅氏思路清晰,獨具新義,組方精煉,用藥穩健,講究炮制,毫無峻猛攻伐耗傷正氣之品,臨床運用療效好,對擴大經典名方應用范圍極具指導意義。通過文獻研究,創新發展,能夠更多揭示經典名方的奧秘。