中醫外治混合痔術后肛緣水腫進展*

胡小玲 陳惠清 彭軍良

隨著人們生活方式的改變和社會經濟的不斷發展,中國混合痔的發病率逐年升高,高達45%[1]。混合痔為肛腸科常見病,混合痔患者常出現便血、肛內塊物脫出、肛門墜脹疼痛不適等癥狀,部分患者在基礎治療和保守治療后,癥狀無明顯緩解,反而越來越嚴重,且頻繁發作,對患者工作與生活帶來極大影響,此時需要采取手術治療[2]。不管何種手術方式,術后并發癥都不能完全避免。其中,肛緣水腫為混合痔術后發生率較高的一類并發癥,會導致肛門疼痛、創面無法正常愈合,造成肛周局部結締組織增生,待水腫消退,可殘留皮贅,有損肛門外觀,嚴重時還需要行第2次手術干預[3]。祝明華等[4]研究發現,混合痔術后5%～40%患者出現不同程度的肛緣水腫。沙振海[5]研究發現,環狀混合痔術后2個月隨訪,83例患者中有16例發生肛緣水腫,發生率為19.28%。對于肛腸科臨床醫師而言,如何防范并迅速緩解混合痔術后肛緣水腫,是時刻要面對的一大難題。中醫外治法應用于混合痔術后,能快速有效減輕術后肛緣水腫癥狀,縮短住院天數。此文對混合痔術后肛緣水腫采用中醫外治法的進展進行綜述,以便更好地發揮中醫外治法的作用。

1 中醫外治法單獨使用

1.1 中藥熏洗坐浴此方法的應用能夠使藥物直接作用于肛門病變處,在坐浴內藥液的溫度刺激下,肛門括約肌變松弛,括約肌張力下降,對肛周淋巴與血液回流有利,進而使得肛周局部的微循環得到改善與強化,同時毛細血管脆性下降,微血管壁通透性減弱,抑制炎癥因子釋放,有助于吸收與消除炎癥介質,由此實現消腫目的[6]。龍鮮梅等[7]對76例混合痔術后患者進行研究發現,聯合組(在常規組基礎上給予中藥熏洗坐浴)術后第1、3、5天肛門水腫評分均高于常規組(術后常規護理);在術后第3、5天時的疼痛視覺模擬評分(VAS)上,聯合組低于常規組;在護理滿意度上,聯合組高于常規組。

1.2 中藥濕敷在防治混合痔術后肛緣水腫方面,中藥熏洗坐浴法雖可獲得較好效果,但患者通常采用蹲式或者坐式,久坐、久蹲可使水腫加重,同時熏洗坐浴的劣勢在于經期女性禁用、藥液濃度缺乏規范性等。在治療過程中,因肛門疼痛與坐浴時擠壓臀部和腹部,患者無法充分放松,所以不僅缺乏舒適度,還無法獲得較理想的坐浴效果,患者通常缺乏長期依從性;此外,由于熏洗坐浴時間較長,患者常會出現乏力、頭暈等癥狀,存在安全風險[8,9]。而在對混合痔術后肛緣水腫進行防治方面,中藥濕敷法的應用能夠有效防止上述方法存在的不足。中藥濕敷作為中醫外治法之一被廣泛用于臨床,能夠疏通腠理、清熱消毒、消腫散結;藥液經由紗布對患處施以直接刺激,藥物有效物質經皮吸收,經由理化效能增強肛門局部血液與淋巴液回流,對于減輕肛緣水腫與肛門疼痛有利,使得創面早日愈合[8]。陳震宇[10]對110例混合痔術后患者進行研究發現,觀察組(在對照組基礎上給予復方黃柏液濕敷)總有效率顯著高于對照組(高錳酸鉀溶液坐浴);在創面愈合時間與水腫消退時間上,觀察組相較對照組皆顯著縮短;治療后3、7 d時,觀察組疼痛、創面分泌物評分顯著低于對照組。

1.3 中藥外敷中藥外敷法包括中藥摻藥外敷法、中藥箍圍法、膏劑外涂,在中醫辨證論治的基礎上,把各種不同的中藥按配方制成膏劑、散劑、糊劑等劑型,聯合所用中藥獨有的主治功效,起到消腫、止痛與生肌等目的。中藥直接接觸肛緣水腫區域,對患處施以直接作用,可快速見效[11]。焦浩等[12]對80例混合痔術后患者進行研究發現,混合痔術后行冰硝散外敷干預,能夠使患者炎癥水平大幅下降,使其bFGF、VEGF與PDFG水平提升,PGE與SP水平下降,減輕患者肛緣水腫狀況,患者相關并發癥(含肛門疼痛、肛門墜脹、便血、排便障礙等)情況得到改善,增強臨床療效。

1.4 耳穴壓豆(耳穴埋豆)中醫學認為,耳是氣血百脈交匯區域,和機體臟腑、四肢百骸、組織器官、經絡存在緊密聯系,機體的疾病能夠通過耳穴來反應,而對相關耳穴施以刺激,同樣能夠對臟腑功能起到調節作用,具備疏通經絡、氣血,活血化瘀功能,可由此防范并治療混合痔術后水腫[13]。采用膠布將王不留行籽粘貼在耳穴最痛點,具有利便、消腫的作用,可以有效調節患者機體內循環,改善切口水腫狀態[11]。朱青等[14]對107例混合痔術后患者研究發現,與術后1 d相比,術后5 d 2組患者VAS評分、水腫評分均明顯降低,其中觀察組更為顯著;干預后,觀察組(在對照組基礎上聯合耳穴壓豆)疼痛消失時間、水腫消退時間、住院時間、V型切口面積及大便不盡感、肛門墜脹發生率均顯著優于對照組(采用抗生素等)。

1.5 中藥栓劑此方法是直接將中藥栓劑納入肛內,在短時間內栓劑即會溶解,經直腸黏膜迅速作用于患處,具有清熱解毒、消腫止痛等效用,在有效減輕混合痔術后局部水腫和疼痛等方面療效較好[11]。白金權等[15]對60例混合痔術后肛門水腫患者研究發現,用藥第 7、11、16 天治療組(在對照組基礎上再給予吲哚美辛三七冰片栓納肛)較對照組(口服地奧司明片)肛門水腫明顯減輕。

1.6 中藥熨燙療法此法是把中藥制成蒸發奄包或者熱奄包,調控溫度水平為45 ℃上下,敷在肛緣水腫區域,在熱力與中藥聯合刺激下,宣發腠理。在溫熱刺激下,肛緣皮膚經由局部—絡脈—經脈—臟腑間的互相作用,使熱奄包藥力從表至里,對氣血津液運行施以更為長期的調節效能,使局部血液循環恢復,可促進水腫吸收,進而改善肛緣水腫情況,縮短水腫持續時間[11,16]。梁榕鈺等[16]將150例混合痔術后患者隨機分為A組(蒸發奄包治療1 h)、B組(蒸發奄包治療 4 h)、C組(冷奄包治療1 h)、D組(冷奄包治療4 h)、E組(行紅外線治療),各30例,研究發現混合痔手術后使用初始溫度是42 ℃的蒸發奄包外敷1 h可改善術后創面疼痛感,減輕肛緣水腫情況。

1.7 針灸療法針灸是通過針刺或艾灸等形式對機體相應穴位進行刺激,輔以特殊手法治療疾病的方法,有疏經通絡、調和陰陽、祛邪扶正功效。因此,在混合痔術后采用針灸療法,可以改善創面水腫癥狀及術后疼痛程度[17,18]。

1.7.1 針刺此療法對體表相關腧穴施以作用,由此激發肛周經氣,氣動則水行,并且能夠消腫止痛、清熱利濕、通經活絡。對次髎行針刺,能夠強腰利濕、補益下焦;對承山行針刺,可清利膀胱之濕熱,疏通肛門之氣血,消除水腫;長強靠近周邊肛門,屬于督脈,對其行針刺,可對患處施以直接作用,從而清利濕熱;對肛周阿是穴行針刺,能夠減輕水腫、通經止痛、疏通氣血[19]。金曉彤等[20]將60例混合痔術后疼痛和創面水腫患者,隨機分為眼針組與體針組,每組30例。研究發現,治療后,眼針組總有效率高于體針組;眼針組的創面水腫消退時間短于體針組。

1.7.2 灸法艾灸作用于瘡瘍,除了可提高局部區域血液循環速度,使得局部炎癥癥狀減輕,促進其新陳代謝,使得患者水腫幾率下降,幫助傷口盡快愈合;還能夠使創面上的致病菌明顯減少,從而使得感染性水腫發生率下降[21]。蔡婷[22]將80例混合痔術后患者隨機分為2組,對照組術后給予抗炎、抗感染、止血藥物治療,并實施常規護理,治療組在對照組基礎上給予熱敏灸治療。研究發現,術后第1、3、5、7天,治療組肛緣水腫評分均低于對照組;治療組總有效率高于對照組;在肛緣水腫消失時間、術后住院天數、肛緣疼痛消失時間、創面愈合時間上,治療組均短于對照組。

1.7.3 穴位埋線法此療法屬于針灸療法,既有針刺對穴位的刺激作用,同時可增加刺激作用的持續時間[23]。此療法對于混合痔術后諸多并發癥(便秘、肛緣水腫、尿潴留與肛門疼痛等)的治療,皆表現出良好效果,可使術后并發癥對患者造成的痛苦減輕,使治療療程減少,減少患者住院天數,減輕患者經濟與精神負擔[24]。張慧敏[24]將64例混合痔PPH術后患者隨機分成2組,治療組待手術麻醉結束,先于長強埋線再實施PPH術干預,對照組則僅實施PPH術干預。研究發現,在術后肛緣水腫發生率上,治療組明顯低于對照組;治療組術后第3、7天的肛緣水腫評分均低于對照組。

1.8 中藥灌腸此療法是自肛門灌入提前備好的中藥制劑,經由體位調整,于直腸與結腸中保留一定時間,由腸黏膜吸收發揮作用[25]。其存在下列優勢:①因藥物直接吸收,不會出現其他臟腑耗損問題,提高藥物的臨床利用率;②直接作用下,藥物無需通過消化道與肝腎等關鍵臟器,降低藥物對這些區域的毒性效應,減少不良反應(AR),提升安全性;③其操作簡便,具備較強實用性,對胃腸功能較差者,抗拒口服湯藥或口服湯藥不便者具有適用性[26]。湯雅薇等[27]將60例環狀混合痔術后患者隨機分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組在術前2 d開始口服通腑和下法中藥復方(小承氣湯加減),術后每日給予中藥復方15 ml保留灌腸;對照組術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散3 L,術后每日給予 0.9%生理鹽水15 ml保留灌腸。研究結果表明,試驗組肛緣水腫發生率明顯低于對照組。

2 中醫外治法聯合使用

2種以上的中醫外治法聯合應用于混合痔術后,可以更好地減少肛緣水腫,幫助肛緣水腫盡快消退,使得相關并發癥發生率下降,諸如肛門疼痛、便秘、便血、創面愈合遲緩等,有助于肉芽組織生長與創面愈合,由此大幅縮短創面愈合用時[25]。朱怡芳等[28]對100例混合痔術后創面水腫患者進行研究發現,治療后,治療組(術后復方黃柏液熏洗、自制金黃膏紗條外敷)創面水腫評分、肛門疼痛評分顯著低于對照組(術后復方黃柏液熏洗、凡士林紗條換藥外敷);治療組肛門墜脹感消失時間相較對照組顯著縮短;在臨床治療總有效率上,治療組相較對照組顯著升高。劉勇桃等[29]將109例混合痔術后患者隨機分為A組37例(高錳酸鉀坐浴及紅霉素軟膏外涂)、B組36例(在A組基礎上加隔姜灸法)、C組36例(在B組基礎上加以加味祛毒湯熏洗)。結果發現,治療2周后,C組總有效率顯著高于A組、B組;3組中醫癥狀積分、VAS評分、肛門水腫評分、TNF-α、IFN-γ與IL-12水平和未干預時相比大幅下降,同時C組明顯低于A組、B組;在VEGF、PDGF、bFGF水平上,與未干預時相比,3組干預后皆為顯著上調表現,且C組明顯高于A組、B組。

3 中醫外治法聯合肛周物理療法

肛周物理療法主要包括光子治療儀、微波光照、紅外線磁療等,在治療環節,對肛緣水腫處施以直接或間接作用,對皮下組織釋放熱力效應,創緣部微血管得以擴張,提高水腫局部血液循環與淋巴液回流速度,有助于吸收滲出物,使生成的炎性物質減少,促進肛周局部釋放免疫性成分,抑制局部病原體,對創緣早日愈合有利,改善混合痔術后水腫[11]。游中華等[30]對100例混合痔術后患者進行研究發現,在治療總有效率上,與對照組(僅實施光子治療儀干預)比較,研究組明顯偏高;治療后對照組的疼痛評分相較研究組明顯偏高;在創面水腫評分上,研究組較對照組明顯偏低。盛瑩[31]對88例混合痔術后患者進行研究發現,干預 7 d 后,觀察組(在對照組基礎上實施紅外線理療聯合中藥熏洗)肛緣水腫與肛門疼痛評分均低于對照組(行常規護理);觀察組創面表皮生長率高于對照組;在創面愈合時間上,觀察組較對照組短;觀察組護理總有效率高于對照組。

4 總結與展望

肛緣水腫常會出現于肛腸疾病手術后,混合痔術后肛緣水腫的出現通常集中于術后2～3 d,通常于術后10～14 d水腫基本吸收,針對術后肛緣水腫長期未吸收、未消退患者,需盡快行手術修剪切除處理[6,32]。混合痔術后肛緣水腫的表現以創面與局部肛門皮膚的腫脹、突起為主,嚴重時創面與肛緣皮下產生血栓,術后肛緣水腫會增加創面愈合時間,水腫逐漸消退后留存肛周皮贅[32,33],患者會認為痔瘡沒有處理干凈,容易引起醫患糾紛。因此防治混合痔術后肛緣水腫的發生,是混合痔整體治療過程中不可忽視的重要一環。中醫外治法用于混合痔術后肛緣水腫的治療,主張整體觀念,遵循中醫理論,可基于患者個體差異確立針對性的治療方案、采用相應的中藥。中醫外治法聯合辨病和辨證于一體,如中藥熏洗坐浴、中藥濕敷、中藥外敷、耳穴壓豆、中藥栓劑納肛、中藥熨燙療法、針灸療法、中藥灌腸等,防治混合痔術后肛緣水腫的效果顯著。中醫外治法既可以單獨應用,又可以2種以上聯合使用,發揮各自的優點,達到消腫止痛、活血化瘀、抗炎促愈的目的,減少肛緣水腫的發生,促進已經發生的肛緣水腫盡快消退。

但混合痔術后肛緣水腫應用中醫外治法也存在以下一些問題:①目前以臨床研究為主,缺乏對中醫外治法機制的基礎試驗研究;②以單中心臨床研究為主,缺乏有說服力的多中心臨床研究;③研究樣本量偏少,隨機分組方法比較隨意或沒有隨機分組方案;④中醫外治法沒有形成公認的指南或共識,如中藥熏洗坐浴時間、溫度、次數、藥物濃度,中藥熏洗坐浴、中藥濕敷、中藥外敷、中藥栓劑納肛、中藥熨燙療法、中藥灌腸等所用中藥,耳穴壓豆和針灸療法取穴多少、按壓針灸時間等大多是依據臨床醫師的個人經驗,缺乏統一的標準;⑤尚無對中醫外治法治療混合痔術后肛緣水腫的核心藥物及配伍組合的詳細研究,沒有統一的中醫辨證分型,因此療效很難重復。

臨床醫師應加強對中醫外治法治療混合痔術后肛緣水腫機制的基礎試驗研究。按照流行病學的原則,嚴格遵循隨機、對照和盲法的臨床醫學研究方法,做到規范隨機分組方法,開展大樣本、多中心和高質量的隨機對照試驗,形成中醫外治法公認的指南或共識,以更好地指導臨床治療。加強對中醫外治法核心藥物及配伍組合的詳細研究,形成統一的中醫辨證分型和治療標準,以確保結果與療效的可靠性和真實性。在繼承傳統中醫外治法精華的同時,對其不斷創新,借助現代科技手段揭示其規律,有效聯合中醫外治法和現代科技,如此方可促進混合痔術后肛緣水腫治療朝著不斷完善與多樣化發展,以更好地發揮中醫外治法的作用。