融合現代科技成果促進綜合醫院中醫內科學教學改革*

汪 猛 姚 曼 翟笑楓△

中醫內科學是中醫相關專業的主干課程,也是聯系基礎理論與臨床實踐的樞紐課程之一。綜合醫院是承載傳統醫學和現代醫學教育實踐、推動中西醫協同發展的重要陣地,綜合醫院中醫及中西醫結合等相關科室,承擔了醫學院校大量教學工作,面向臨床醫學、中醫學、中西醫結合等專業高年級本科生、研究生、住院醫師規范化培訓學員和進修醫師等多種類型人員,開展中醫內科學全部或部分章節的教學活動,發揮了有益作用,但也面臨理論與實際脫節、中西醫交流障礙、師生互動隔閡等問題。鑒于在綜合醫院開展中醫內科教學存在文化思維、診治方法、表達語境等差異,如何改善教學內容和方法、促進教育質量提升,最終提高中西醫診療水平,是值得探索的問題。

1 綜合醫院中醫內科學教學存在的困境

中醫內科學多版教材以中醫病名分類,下列治則、證型、處方等,培養了學員辨證論治的思維,也在多次改版中注意吸納現代科學知識,內容有進步且保留了中醫特色,但仍如隔靴搔癢,尤其在綜合醫院教學環境下,一些知識點難獲西醫學員共鳴。中醫理論脫胎于中國古典哲學,有的西醫進修人員甚至沒有系統學習過中醫基礎理論,如果盲目追求尊經崇古,在臨床僅以陰陽五行、四診八綱、四氣五味、經典名言等展開教學,與西醫學員沒有“共同語言”,很難讓人信服,阻礙了中西醫從業人員相互學習,不利于中醫推廣。

隨著對疾病認識的深入,中醫學學術內涵也是逐漸擴充的。例如中風,唐宋以前以“外風”學說立論,唐宋以后突出“內風”[1];明末清初吳有性因診治瘟疫的經驗創“戾氣”學說[2];清代葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出噎膈病機為“脘管窄隘”[3]。從歷代本草著作可以看出,中藥學也在不斷發展,古人對藥物的認識是不斷深入的,藥味也在增加。《海藥本草》記載了從海外傳入中國的藥物,如甘松香、乳香等[4]。由此可見,中醫學并非安于現狀、固步自封,只是中醫內科學的教學改革不到位。目前教材與臨床實際應用存在不少差距,例如教材中將癌病分為氣郁痰瘀、熱毒熾盛、濕熱郁毒、瘀毒內阻、氣陰兩虛、氣血兩虛等證型,并附上相關癥狀、處方等[5]。但在臨床上,腫瘤患者不僅要分階段論治,且因現代醫學科技發展,患者還會因手術、介入治療、化療、靶向以及免疫治療等出現不適或其他病癥,存在中西醫協同增效減毒的需要,如果囿于幾個中醫證型處方來講授,顯然是不合適的。更有部分學員因為中醫學有些術語概念模糊,產生云霧繚繞之感,導致臨床信心不足,而在接觸到指征明確、相對容易上手的西醫學之后,索性改了志向。因此,在綜合醫院對中醫內科學進行教學內容改革或補充是勢在必行的。

2 融合現代科技成果開展中醫內科學教學的可行性

2.1 政策利好中醫藥發展習近平總書記在多個場合關注、支持中醫藥發展,2021年5月在河南省南陽市考察時指出:“我們要發展中醫藥,注重用現代科學解讀中醫藥學原理,走中西醫結合的道路”[6]。近年來,國家也出臺了多項政策保障中醫藥發展。2022年3月,國務院辦公廳印發《“十四五”中醫藥發展規劃》[7],指出要“推進中醫藥和現代科學相結合,推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展,推進中醫藥現代化、產業化”。中醫藥教育方面也同樣獲得重視,2022年2月新一輪“雙一流”建設高校及學科包括天津中醫藥大學中藥學,上海中醫藥大學中醫學、中藥學,復旦大學中西醫結合專業等。政策層面有利于中醫藥的發展,也為促進中醫藥現代化、中西醫協同發展創造了良好的環境。

2.2 科技進步助力中西醫結合研究近代西醫傳入中國,唐宗海、張錫純、惲鐵樵、陸淵雷等中醫名家倡導中西醫匯通,從醫理到臨床都有較多論述。例如臨床大家張錫純創制了中西結合名方“石膏阿司匹林湯”,并指出阿司匹林“性涼而能散,善退外感之熱”“兼能退內傷之熱”“又善治急性關節腫疼”[8];上海扶陽派名醫祝味菊言:“正氣欲邪之趨勢向表,心臟不得不奮其余勇,努力促使血液循環加速,鼓舞汗腺,奮發為汗……中藥棗、附之強心,絕少副作用,而藥力之持久,又為西藥所不及”[9]。當代科技發展,中醫藥現代化、中西醫結合研究雖道路曲折,但仍然涌現了大批研究成果,例如吳咸中院士領銜創立中西醫結合治療急腹癥體系,沈自尹院士團隊腎本質研究,陳可冀院士團隊活血化瘀研究,屠呦呦教授青蒿素抗瘧研究以及陳竺院士等人關于砷劑治療白血病的研究等重大成果。還有諸多揭示中醫理論本質、闡明中藥作用原理的研究。例如有研究發現舌象的顏色和紋理特征參數,在建立糖尿病診斷模型中具有一定作用[10];溫里藥干姜、花椒、胡椒、吳茱萸等辛辣成分都是TRPV1激動劑[11],該熱敏通道的突破性發現曾獲諾貝爾獎;通常認為骨髓是血小板生成的主要場所,但利用活體成像技術觀察到小鼠肺部有大量巨核細胞聚集且生成的血小板數量約占小鼠血小板總量的50%,可見肺臟對血小板生物合成的貢獻很大,證實了“肺朝百脈”的部分功能[12]。此外,一批中西醫結合診療指南的發布,也為中醫內科學的教學提供了更多參考。

2.3 教學實踐有平臺保障中醫藥發展獲得了黨和人民的支持,迄今也培養了許多中醫、中西醫結合專家。因此,綜合醫院尤其是教學醫院在實踐中儲備了一批掌握中西醫知識的師資力量,部分科室成為國家教育部重點學科、衛生健康委員會及中醫藥管理局重點?？频?。2021年6月國家多部委聯合發布《關于進一步加強綜合醫院中醫藥工作推動中西醫協同發展的意見》[13],指出“三級綜合醫院應當全部設置中醫臨床科室,設立中醫門診和中醫病床”,同時“積極探索開展中西醫協同攻關,形成中西醫結合診療方案”。雖有部分綜合醫院中醫科室發展欠佳甚至被邊緣化,但也有一些綜合醫院開設了多個中醫相關科室,如位于北京的國家中西醫結合醫學中心——中日友好醫院設有中醫肺病科、中醫脾胃病科、中醫風濕病科、中西醫結合心臟內科、中西醫結合腫瘤內科等。多年的積累為中醫內科學進一步高質量教育搭建了基本平臺,重點學科或?？聘鼞诮虒W實踐中起到示范引領作用。

3 提高教學質量的措施方法

3.1 名家引領 培育師資近年來,國家中醫藥管理局以及多部委聯合表彰了多位國醫大師、全國名中醫、全國基層名老中醫藥專家,多個省份也選評了各領域的省級名中醫、省級基層名中醫以及中青年名中醫,其中不乏既有深厚的傳統中醫臨床功底、豐富的中西醫結合診療經驗,又密切追蹤現代醫學發展進步的名醫名師。邀請這些領域的名家開展中醫內科學相關疾病的專題講座并分享自身的學醫經歷、從醫感悟,有助于不斷發揮名老中醫的榜樣引領作用,推動寶貴經驗的不斷傳承,促進學員自我激勵、自我提高。同時,還可以引導學員組建名老中醫學術思想和臨床跟診學習小組,適時開展階段性交流,互相學習提高。

《三字經》言:“教不嚴,師之惰”。綜合醫院也應注重中醫、中西醫結合師資力量的培訓提高,創造條件讓教師多聽課、多學習、多總結,鼓勵參加“師帶徒”項目,從為師品德、知識儲備、授課技能等維度豐富臨床和教學內涵,更新觀念,集體提高,培育更多師資骨干。讓中醫內科學的教學改革具有源頭活水,有生力量持續發展壯大。

3.2 突出重點 調動興趣中醫內科學涉及50～60個病種,不同版本教材略有出入,但總的體量還是較大的,尤其是面對綜合醫院的非中醫專業學員,必須有所取舍,應了解并不是每個病種都有明確的高級別中醫藥循證依據或突破性的研究成果?？梢越Y合現代科技成果以及所在科室特色完善教學大綱、更新教學內容,并利用綜合醫院優勢,聯合相關西醫科室集體備課。對于適合融入現代科技成果相關知識的病種、中西醫結合診療優勢病種,精心設計、重點講解,讓學員了解什么情況適合中醫診斷或西醫檢查,什么階段適合純中醫治療或中西醫結合治療,相關方案的循證依據是否充分、機制是否闡明、療效是否確切等等,著重推廣療效能扎實落地的臨床診療方案,調動學員興趣,避免照本宣科、內容枯燥。例如痹證章節,可以介紹呂愛平教授團隊關于類風濕關節炎的研究,團隊基于基因組學和代謝組學等現代技術,發現了該疾病寒熱證候的生物學基礎,并在臨床試驗中發現益腎蠲痹丸更適用于非寒證患者,而西藥甲氨蝶呤或來氟米特更適用于寒證患者[14]。類似知識點的介紹,為綜合醫院學員開拓了一種新的思維模式,同時也可以從中醫藥理論和證據出發提高西醫學員應用西藥的療效。

3.3 豐富方式 注重實踐近年來,教育學領域教學模式的發展也取得了長足進步。中醫內科學作為一門古老而彌新的課程,可以借鑒運用翻轉課堂、問題式教學(Problem-based learning,PBL)、案例教學(Case-based learning,CBL)、思維導圖、多媒體等教學形式[15-17],也不應排斥新興社交工具如微信、抖音等平臺的應用,適時推送相關教學內容,利用好宣傳工具,充分調動學員主動性和積極性。中醫內科學是臨床課程,需盡量避免無法學以致用的情況,可以充分借助門診、病房平臺,對純中醫或中西醫結合診療典型案例進行重點講解,以提高應用能力為目的,安排真實場景教學,加強臨床實踐。此外,鼓勵中青年教師指導學員圍繞中醫內科學的相關臨床問題,結合目前的診療進展,設計研究課題,開拓第二課堂,促進學員思考,提高分析能力。

3.4 跟蹤反饋 教學相長教學的對象是學員,學員的評價對于提高教學質量至關重要,因此,有必要暢通言路。通?？梢圆捎脝柧?、訪談等形式,深入了解學員的需求與感受,及時總結提高?？梢哉{研的問題如“您希望邀請哪位名老中醫來我院進行講座?”“本章節課程的學習對您是否有所幫助?”“本章節課程中您最感興趣的內容是什么?”“您在本章節的學習中還想了解哪些知識?”“您希望本章節課程教師做哪些改進?”等。此外,還可以設立意見箱,以便學員隨時匿名提出任何問題與建議。通過建立有效的反饋機制,促進教師與學員積極互動,在教與學的實踐中共同進步。

4 需注意的問題

4.1 樹立對中醫的信心除了不忘療效之本,保留中醫底色,通過融入現代科技成果,充實中醫藥的“玄妙”內涵,揭示有效治療方法的原理,例如藏象學說的現代生理病理本質、中藥作用機制、四診及循證醫學等研究成果,使中醫內科學辨證論治理論更扎實落地,便于學員尤其是西醫學員接受,樹立對中醫的信心。掌握現代化語境,也有利于中醫藥國際交流。中醫有些理念是超前的,即便有不少問題仍未能做好現代化闡釋,但是已有的現代科技證據能提升學員主動查閱資料學習的興趣和能力,培養科研精神。

4.2 摒棄中西醫門戶之見不少中醫從業者認為中醫必須原汁原味,與西醫或現代科技格格不入,這類模式可以繼續保留傳承,但不能代替全部教學內容,更不適合在以西醫為主力的綜合醫院推廣。部分中醫在不了解西醫的情況下批評或抵觸西醫,也是不可取的。即使是西醫專家為主制定的診療指南也存有中醫藥一席之地,例如《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[18]中安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片等的運用;《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19]中醫辨證分型用藥及金芪降糖片、津力達顆粒等中成藥的使用;歐洲胃腸內鏡學會等聯合發布的《胃上皮癌前病變及病變的管理指南(2019年版)》[20]引用報道中成藥摩羅丹可以降低慢性萎縮性胃炎異型增生評分,異型增生消除率為24.6%。一些綜合醫院西醫科室還實施了中醫師查房制度,把中醫藥工作納入醫院目標責任考核體系[21],互相學習,做到優勢互補。無論中醫還是西醫,都是服務患者、診治疾病的,因此,需要摒棄中西醫門戶之見,認識到自身在教學中存在的不足,注意中西醫診療方案的對比,開拓學員視野,在掌握多種診療方法的基礎上,優化治療方案讓患者獲益。例如在教學積聚章節時,因西醫目前尚無有效的抗肝纖維化方案,可以對扶正化瘀片[22,23]等藥物及相關作用機制進行介紹;在教學癌病章節時,注意介紹現代醫學化療、靶向及免疫治療等研究成果,并講授中醫藥在治療過程中可起到的作用和循證醫學證據。

5 討論

與時俱進是學科發展的動力源泉,中醫藥學是包容的學科,從經典智慧到科技前沿均能吸納進來服務于患者?？萍及l展推動中西醫領域取得了諸多研究成果,在綜合醫院的中醫相關科室,應積極將這些成果融入中醫內科學的教學實踐中,通過有關舉措努力破除中醫內科學教學中存在的理論與實際脫節、中西醫交流障礙等困境,改善教育質量,提升中西醫診療水平。