生肌玉紅膏治療壓瘡Meta分析

陳若嵐 丁 勁 葸英博 劉 靜 王 霞

壓瘡 (Pressure Ulcer,PU) 又稱褥瘡、壓力性損傷,是長期臥床患者的常見并發癥,由于局部組織長期受壓,繼而持續缺血、缺氧及營養不良,導致組織發生潰爛、壞死的現象[1]。隨著人口老齡化及慢性疾病的高發,中國長期臥床患者人數逐年上升,故壓瘡發生率呈逐年上升趨勢[2]。有關資料顯示,住院臥床患者壓瘡患病率為3.38%,發病率為1.26%[3],居家治療患者壓瘡的發生率為50%[4]。因此,壓瘡防治的有效方法是國內外醫學研究領域的熱點。目前臨床上治療壓瘡以清創換藥、敷料外敷、負壓吸引、高壓氧及手術重建等方法多見,但其中一些治法起效慢甚至治療費用昂貴[5]。生肌玉紅膏作為中醫外治法的一種,具有活血祛腐、解毒鎮痛、斂瘡生肌之功效,已被應用于壓瘡、燒燙傷、肛腸病術后、糖尿病潰瘍等慢性創面,臨床中得到廣泛認可。有研究表明,生肌玉紅膏的使用遵循了壓瘡創面濕性愈合理論,有利于其微循環再生,從而促進新生肉芽組織的生長,減少創面二次感染率,縮短壓瘡愈合時間[6,7]。本研究旨在通過收集國內外有關生肌玉紅膏治療壓瘡臨床效果的隨機對照試驗(RCT),應用Meta分析的方法評價生肌玉紅膏治療壓瘡的臨床療效,以期為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、中國科技期刊數據庫(VIP)及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中從建庫至2022年11月關于生肌玉紅膏治療壓瘡的隨機對照試驗。本研究以主題詞加自由詞的方式進行檢索。中文檢索詞:(“壓瘡”OR“褥瘡”OR“壓力性損傷”OR“壓力性潰瘍”OR“受壓潰瘍”)AND(“生肌玉紅膏”OR“玉紅生肌膏”OR“生肌玉紅”)。英文檢索式為:(“Pressure Ulcer” OR “Pressure Ulcers” OR “Ulcer,Pressure” OR “Ulcers,Pressure” OR “Pressure injury” OR “Bedsore” OR “Bedsores” OR “Bed Sore” OR “Bed Sores” OR “Sore,Bed” OR “Sores,Bed” OR “Pressure Sore” OR “Pressure Sores”OR“Sore,Pressure” OR “Decubitus Ulcer” OR “Decubitus Ulceration”) AND (“Shengji Yuhong Gao” OR “Shengji Yuhong Ointment” )。并利用滾雪球法進行補充。

1.2 文獻的納入與排除標準

1.2.1 納入標準①研究類型:為國內外關于生肌玉紅膏治療壓瘡的隨機對照試驗,語種限定為中、英文。②研究對象:發生壓瘡的患者,年齡≥18歲,性別不限。③干預措施:2組在常規護理的基礎上,試驗組采用生肌玉紅膏治療(不局限于劑型)或生肌玉紅膏聯合其他治療; 對照組采用常規治療(生理鹽水清潔,碘伏消毒創面,無菌紗布或凡士林紗布)或其他治療。④結局指標:壓瘡的治愈率、總有效率及愈合時間,納入研究至少包含1個結局指標。

1.2.2 排除標準①重復發表的文獻;②非隨機對照試驗文獻如案例報告、綜述、經驗總結等;③數據報告不全或無法進行合并的文獻;④非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取先將檢索到的文獻導入EndNote軟件去重,然后根據文章題目及摘要進行初步篩選,再通過閱讀全文進行二次篩選,最后用回溯法手動檢索文獻的參考文獻以作補充。該過程由2名研究人員獨立進行,遇到分歧討論解決。提取納入研究的第1作者、發表年份、樣本量、性別、患者年齡、壓瘡分期、干預時間、干預措施及結局指標等基本資料。

1.4 文獻質量評價根據Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風險評估工具[8]對納入的隨機對照試驗進行質量評價。評價內容包括:①隨機序列的產生;②對隨機方案的分配隱藏;③對研究對象及干預者、結果測評者實施盲法;④結局指標數據的完整性;⑤選擇性報告研究結果的可能性;⑥其他方面的偏倚。對納入研究文獻針對以上標準做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”和“不清楚”的評價。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3統計學軟件進行Meta分析。臨床治愈率和總有效率為二分類變量,采用比值比(OR)作為統計量;愈合時間為連續性變量資料,選擇均方差(MD)作為統計量;均計算各效應量的點估計值和95%置信區間(95%CI)。納入研究文獻是否存在統計學異質性,采用χ2檢驗,當P>0.1,I2<50%說明無統計學異質性,采取固定效應模型;當P<0.1,I2>50%說明存在統計學異質性,則采取隨機效應模型。采用森林圖的形式顯示Meta分析的結果,采用漏斗圖(Funnel plot)的形式分析發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果初步檢索共得299篇文獻,剔除重復文獻185篇,再通過閱讀題目和摘要進行初篩,排除文獻77篇;閱讀全文后對剩余的37篇文獻復篩,排除22篇后,最終納入文獻15篇文獻[9-23],均為中文文獻。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻方法學質量評價本次納入的15篇文獻[9-23]中,方法學質量評價等級均為B級,1篇文獻[17]報道了對照組案例丟失并交代了退出原因。 偏倚風險見圖1。

圖1 風險偏倚

2.3 Meta分析結果

2.3.1 治愈率分析納入的15篇文獻[9-23]均報道了壓瘡治愈率,經異質性檢驗(P=0.41,I2=3%),納入研究具有同質性,故采用固定效應模型。Meta分析結果提示,與對照組相比,生肌玉紅膏更能促進壓瘡的愈合,差異有統計學意義[OR=3.56,95%CI(2.67,4.75),P<0.00001]。見圖2。

圖2 壓瘡治愈率

2.3.2 總有效率分析納入文獻中有12篇[9-17,20-22]報道了壓瘡治療總有效率,經異質性檢驗(P=0.95,I2=0),納入研究具有同質性,故采用固定效應模型。Meta分析結果提示,與對照組比較,生肌玉紅膏治療壓瘡臨床療效更高,差異有統計學意義[OR=6.91,95%CI(4.12,11.57),P<0.00001]。見圖3。

圖3 壓瘡治療總有效率

2.3.3 壓瘡愈合時間分析納入文獻中有6項[11,12,17,18,19,20]報道了壓瘡愈合時間,經異質性檢驗(P<0.0001,I2=80%),納入研究存在統計學異質性,故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,生肌玉紅膏可顯著縮短壓瘡愈合時間,差異有統計學意義[MD=-5.92,95%CI(-6.77,-5.06),P<0.00001]。見圖4。

圖4 壓瘡愈合時間

2.4 發表偏倚檢測根據生肌玉紅膏治療壓瘡的臨床治愈率繪制漏斗圖,評價納入文獻是否存在潛在的發表偏倚。結果顯示,圖形左右不對稱,提示納入的文獻存在發表偏倚。見圖5。

圖5 發表偏倚

3 討論

壓瘡,又稱為褥瘡、席瘡,歸屬于中醫學“潰瘍、臁瘡”范疇。其形成的病因復雜,病機多變,多因氣血運行受阻、氣滯血瘀、肌膚失于濡養所致。壓瘡作為臨床護理操作過程中的一個難題,受到了全世界范圍內的關注,尋求便廉高效的治療方法是目前面臨的重要問題。近年來,隨著中醫藥事業的大力發展,中醫學在壓瘡治療中得到了越來越多關注。生肌玉紅膏作為中醫外科“生肌要藥”,在治療壓瘡方面療效顯著。

生肌玉紅膏藥方來源于《外科正宗》[24]。方中以當歸、白芷為主,行氣散血、活血消腫;配紫草涼血活血、除濕生肌;血竭散瘀斂瘡、生肌止痛;輕粉化腐提毒、收濕斂瘡;甘草瀉火解毒、助生新肌、調和諸藥;白蠟潤膚生肌,兼做賦形劑。諸藥合用,以達活血化瘀、行氣止痛、祛腐排膿、斂瘡生肌之功效[25]。現代藥理研究表明,生肌玉紅膏可抑制創面金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌(P.Aeruginosa,原稱綠膿桿菌)的生長,其對燒傷大鼠創面有良好的愈合作用[26];董小鵬等[27]認為,生肌玉紅膏對炎癥早期水腫、滲出有明顯的抑制作用,可能與當歸、紫草的成分以及抑制前列腺素E2(PGE2)合成有關。本研究Meta分析結果顯示,試驗組壓瘡治愈率、總有效率均高于對照組,可能是生肌玉紅膏的抗菌、抗炎作用,降低了創面感染率,從而促進了創面愈合。本研究有6篇文獻[10,11,16- 19]報道了壓瘡愈合時間,結果顯示,試驗組壓瘡愈合時間較對照組短,差異有統計學意義。與劉佳蒞等[28]研究一致,提示生肌玉紅膏可通過調節壓瘡創面血管內皮生長因子、堿性成纖維生長因子的表達,促進創面血管新生,改善局部創面血運,從而縮短創面愈合時間。

本研究的局限性:①從所納入的15篇隨機對照試驗來看,均為單中心隨機對照試驗,無多中心試驗,納入的文獻質量評價等級均為B級,其中有4項研究報道了正確的隨機方法,5項研究報道了錯誤的隨機方法,其余6項研究均未提及具體隨機方法,只是文中出現“隨機”字樣;②全部文獻均未提及是否采用分配隱藏及是否使用了盲法;③納入文獻均為中文文獻,可能存在選擇性偏倚風險,從而降低了本次評價結論的可靠性;④所納入研究中壓瘡的療程長短、面積、部位、分期、數量不一,可能會增加結果的異質性;⑤各研究使用生肌玉紅膏治療壓瘡的時間不一致,可能也會對治療結果產生影響。

綜上所述,應用生肌玉紅膏治療壓瘡有較好的臨床療效, 能有效提高壓瘡治愈率及有效率,并縮短壓瘡愈合時間。因此,可以考慮在臨床治療中進行推廣。但是由于本研究所納入的文獻證據評價等級均偏低,并存在一定的異質性,故在今后研究中,仍需開展多中心、大樣本等高質量的隨機對照試驗,為壓瘡的治療提供更多、更可靠的循證證據。