《黃帝內經》血理論及研究

田 晶 張向玉 段曉龍 田永衍

先秦時期,人們對于血的認識不僅基于生理的物質概念,更多體現在文化層面上,且這兩者相互聯系又彼此分割的[1]。于中國哲學書電子化計劃網站搜索,可精確查到先秦兩漢著作中“血”共計出現1699次,非醫學門類出現797次。現將血的代表意義總結如下。

1 血的含義

1.2 血的涵義①血字作為名詞來講,即人體流動的紅色液體。《孟子·內則》云:“父母怒、不說,而撻之流血,不敢疾怨,起敬起孝”。②作為動詞來講,《荀子·議兵》中:“故近者親其善,遠方慕其德,兵不血刃”,這里是指用血沾刀口。③作為形容詞,比喻赤誠。如《韓詩外傳卷二》中言:“夫治氣養心之術:血氣剛強,則務之以調和”。

1.3 血的引申詞匯除了單純的血字,血的引申詞匯所代表的意義在這一時期的貢獻也較為突出。“氣血”均出現于醫學門類書籍,側重點在功能方面。如《靈樞·營衛生會》曰:“壯者之氣血盛……故晝精而夜瞑。老者之氣血衰……故晝不精,夜不瞑”。氣血的盛衰隨著年齡的變化而呈動態變化[3]。“血氣”的側重點在血,指物質形態,如《論語·季氏》中記載:“君子有三戒:少之時,血氣未定……血氣方剛……血氣既衰”,這里的血氣既指人體的氣血,又指精神狀態。《論衡·無形》中亦有記載:“形之血氣也,猶囊之貯粟米也”,是說人的形體就猶如一個皮囊,血氣才是構成生命的內在本質。血脈一詞的出現對血的研究也有一定貢獻 《論衡·書虛》曰:“夫地之有百川也,猶人之有血脈也。血脈流行,泛揚動靜,自有節度”,將人體血脈比作大地的百川,還提出了血脈的流行是有節度的。《論衡·別通》有云:“故血脈不通,人以甚病”,認識到血脈不通則生疾病。《冠子·世賢》曰:“若扁鵲者,鑱血脈,投毒藥,副肌膚,閑而名出聞于諸侯”,記載了刺血脈治療疾病[4]。

2 血的生理

2.1 血的生成血的生成有物質基礎、有場所、有生成過程[5]。《靈樞·決氣》說:“中焦受氣取汁, 變化而赤, 是謂血”。中焦即脾胃, 由脾胃化生的水谷精微是生成血液的物質基礎。《靈樞·癰疽》所載:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血,血和則孫脈先滿溢,乃注于絡脈,皆盈,乃注于經脈”,水谷精微之氣化生為津液的過程在孫絡中進行,津液和調是進一步化生為血的前提,孫絡是津液化血、血化津液的場所。血化之后孫絡先滿,孫絡滿而溢出之后輸送于絡脈,再到經脈,是經脈從小到大逐層輸送的過程。因此孫絡即是營血生成重要步驟,也是營血輸送的通路。《靈樞·血絡論》曰:“新飲而液滲于絡,而未合和于血也”。新飲,即剛飲進的水,屬于津液。新飲滲于絡脈,尚未與血相混合,說明津和血在絡脈中實現相和、轉化,即血滲絡外而為津,津入絡中而為血。

2.2 血的儲藏《素問·脈要精微論》說:“夫脈者,血之府也”。府,某種事物聚集的地方。脈為血之府,也就是說全身的血液都聚積于脈中。《靈樞·海論》說:“沖脈者,為十二經之海”,人體所有經脈中,尤以沖脈為血海。《類經》曰:“血海者,言受納諸經之灌注,精血于此而蓄藏也”,意即沖脈藏諸經之精血。《素問·五臟生成》還提到:“人臥血歸于肝”,則沖脈與肝臟都與儲藏血液有很大關系[7]。

2.3 血的運行《素問·脈要精微論》說:“夫脈者,血之府也”,脈管是血液運行的通道。《靈樞·營衛生會》云:“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十而復大會,陰陽相貫,如環無端”。明確指出血在體內是循環運行的[8]。《素問·平人氣象論》云:“人一呼,脈再動,一吸,脈亦再動,呼吸定息,脈五動,閏以太息,命曰平人”。血的流動是呼吸推動且有節律的[9]。

2.4 血的功用如《素問·五臟生成》曰:“ 肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。說明了肝、足、掌、指受了血的濡潤才能發揮其視、步、握、攝的功能,言簡意賅。《景岳全書》作了詳細論述:“故凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛,以至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛,津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所在,無非血之用也。是以人有此形,惟賴此血,故血衰則形萎,血敗則形壞”。血對全身臟腑組織和器官有濡潤臟腑、營養和滋潤的作用,使臟腑功能正常發揮。

3 血的病理

3.1 出血《黃帝內經》中出現的衄血、吐血、便血、溺血、脫血等都屬于出血類病證[10],是后世血證理論形成的基礎。如《靈樞·玉版》曰:“腹脹便血,其脈大,時絕,是二逆也;咳,溲血,形肉脫,脈搏,是三逆也;嘔血,胸滿引背,脈小而疾,是四逆也”。以便血、溲血以及嘔血之癥狀加以論述。又如《素問·腹中論》曰:“有病胸脅支滿者……出清液,先唾血,四肢清,目眩,時時前后血,病名為何? 何以得之?岐伯曰:病名血枯。此得之年少時,有所大脫血,若醉入房,中氣竭,肝傷,故月事衰少不來也”。其中血枯既為病名,又是病證形成的原因,唾血以及前后出血為癥狀[11]。

3.2 血不行為病《釋名·釋疾病》曰:“瘤,流也,血流聚所生瘤腫也”。血聚則生瘤腫。《素問·平人氣象論》曰:“臂多青脈,曰脫血。尺脈緩澀,謂之解。安臥脈盛,謂之脫血”。從脈的病理推出血的病理。《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸膜原之間,絡血之中,血泣不得注于大經,血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣”。后世醫家在此理論的基礎上提出了溫補的方法治療血證[12]。

3.3 血虛為病瘀血致血虛:《素問·舉痛論》云:“寒氣客于背俞之脈,則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛”。王冰曰: “泣謂血行不利”。 寒氣客于經脈,氣血循行不利,引起體內血分的虧虛。脫血致血虛:《靈樞·五禁》云: “黃帝曰: 何謂五奪……大奪血之后,是二奪也……新產及大下血之后,是五奪也。此皆不可瀉”。脫血為血虛的重癥。

3.4 孫絡的病理表現《靈樞·脈度》記載:“絡之別者為孫”。王冰注:“孫絡, 小絡也, 謂絡之支別者”。孫絡是從絡脈中分化出來的更為細小的分支,是《黃帝內經》絡脈系統的最末端。孫絡生理上分布廣泛,絡體細小,就決定了其易滯、易瘀的特點。因此,瘀血是孫絡中最重要的病理變化。《素問·三部九候論》云:“經病者治其經,孫絡病者治其孫絡血,血病身有痛者,治其經絡”。《素問·調經論》曰:“血氣未并,五臟安定,孫絡水溢,則經有留血”。水,《太素》作“外”,也就是孫絡外溢,孫絡外溢導致經脈有留血,即孫絡病理的瘀滯狀態。《素問·氣穴論》中有明確提法:“孫絡之脈別經者,其血盛而當瀉者”。《靈樞·經脈》曰:“故諸刺絡脈者,必刺其結上甚血者,雖無結,急取之以瀉其邪而出其血,留之發為痹也”。刺絡放血法可以較快祛除血氣瘀滯,防止變生他證[13]。

4 歷代醫家血證研究

《黃帝內經》未明確提出“血證”概念,且有關血證的內容分散多篇記載,但對血證的縱深研究為血證理論的進一步完善架起了橋梁[14]。其中提到的“惡血”“留血”“凝血”“著血”均屬于血證范疇。血證一詞出于《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》曰:“身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也”。由此可以看出,血證首先包含瘀血所致病證。其次還有與血本身生理特點的改變有關所形成的病證,或單指出血類病證。

著名醫學家張仲景論治血證的范圍較廣,包括出血證、瘀血證和血虛證等。首次將“瘀血”作為專病論治,較系統地總結了瘀血證的論治規律。他在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中記載:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”。使用“瘀血”這一專有詞匯來描述人體血液停滯的狀態,恰當且規范。張仲景關于瘀血證治的論述,具有很大的實踐指導意義。

明清時期醫家對血的認識進一步深化,以葉天士、王清任、唐榮川為代表的醫家,深入闡發血病的辨證論治,將血病證治的相關內容豐富擴充。

明代醫家繆希雍基于對氣血理論的認知并經過大量臨床實踐,對血證有獨到見解,創立了“吐血三要法”,是“見出血未必止血”的代表。其在《先醒齋醫學廣筆記·吐血》中提出:“血宜行,不宜止血”“宜補肝,不宜伐肝”“宜降氣,不宜降火”,是后世醫家治療血證廣為推崇的理論。

葉天士提出“衛之后方言氣,營之后方言血”從淺至深的認識原則,擬定了“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”的治療大法,其所論清營涼血散瘀之法,為后世治療出血性熱病樹立了典范。他還十分重視“久病入絡 ”,認為病久氣血運行不利必有瘀血。

王清任著《醫林改錯》,大力推崇“氣血論”,他認為氣虛是產生血瘀的首要因素[15]。《醫林改錯》中有:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而為瘀”的記載。他提出活血化瘀是治療血瘀證的基礎,而以補氣為主、活血為輔療法的創立及補陽還五湯的廣泛應用,皆說明其在血證方面貢獻頗多。

張錫純提出了“勞瘵多兼瘀血”的論點,并認為“因勞瘵而瘀血者”“其瘀多在經絡”(《醫學衷中參西錄》),從而為治療虛勞證又辟蹊徑。

唐容川所著《血證論》中,“陰陽水火氣血”論是本書的指導思想,全面闡述了陰陽水火氣血的相互轉化理論,強調祛瘀與生新的辨證關系,并提出“止血、消瘀、寧血、補虛”的治血證四原則,對后世論治血證頗具影響,為血證的正確治療奠定基礎。

血證的理論發展過程可歸納為,起源于周秦,形成于漢代,充實于隋唐至金元,完善于明清。縱觀歷代醫家對血證的研究不難發現,在血證治療方面有建樹的醫家均非常重視氣血間的相互影響,亦非常重視瘀血這一致病因素,從而為治療血證開辟道路,注入活力。辨證論治特點可以說是百花齊放,有重氣血理論者,有重“瘀血”“蓄血”者,有重與五臟關系者,有重溫補者,無論側重點或落腳點有何不同,都離不開《黃帝內經》中血理論的基本支撐。

5 血之現代研究

現代對血的系統論述鳳毛麟角,多立意于對血證研究,這與時代發展的脈絡一致。其中眾多研究通過古籍文獻與現代臨床運用相結合,探討了血的不同層面,為進一步深入研究血理論打下基礎。

隨著對血理論研究的日益深入,血證的治法應用于現代疾病的范疇更廣。付長庚[16]提出活血化瘀法在基礎研究和臨床應用方面都取得了巨大進展。劉寧等[17]提出理論結合臨床才能深入領會葉天士關于衛氣營血辨證方法的學術思想、用藥經驗等,不僅對溫熱病、濕熱病有指導意義,對現代臨床多種雜病同樣有指導意義。廖茜珣等[18]論證了在偏頭痛的治療中刺血療法是有效的,治療效果可與西藥相媲美。熊斯璐等[19]證實,血瘀狀態廣泛存在、貫穿于糖尿病腎病的治療中,因此,活血化瘀法的應用可防治并發癥、延緩病情進一步發展。董雨浩等[20]提出現代醫家對便血的治療用藥與仲景時期不甚相像,也印證了中醫“同病異治”觀點的超前性、科學性。宋景艷等[21]從血瘀證與凝血機能調節相關因子、血瘀證與炎癥反應相關因子等角度,對血瘀證型的標準化和客觀化進行探討。路珊珊等[22]從慢性萎縮性胃炎的病因病機、與瘀血的關系以及現代醫家對其的治療特點等幾個方面進行綜述,總結出活血化瘀法使中醫藥對此病的治療顯示出獨特優勢。姜楠等[23]從傳統理論和現代研究的角度分析瘀血致病的原因和意義,得出腎虛血瘀是強直性脊柱炎的基本病因病機,補腎活血法治療強直性脊柱炎提供重要的理論依據。

從以上研究可以清晰地看到,與血理論相關的氣血理論、衛氣營血理論、血瘀理論都可以靈活運用。尤其是活血化瘀法在現代研究應用中的深度和廣度是不容忽視的。但應注意,見瘀血就用活血化瘀之法與中醫的整體辨證觀念相悖。寒可致瘀、熱可灼血成瘀、迫血妄行致離經之血而成瘀;氣為血之帥,氣滯則血不行而成瘀等。因此,系統梳理血理論,對血理論的來龍去脈有更深刻的認識,才能更好地指導臨床。

基于血與精、氣、神、津液、臟腑的相互關系,產生了大量理論與臨床相結合的研究。如“精血同源”的發生學認識;試論“肺生血”及肺血虛證;《黃帝內經》“心生血、血生脾”的理論及應用探討[24]。周東浩等[25]提出“氣為血之帥”來源于“營衛相隨”,說明防衛系統的紊亂導致了血流的改變,可見“氣為血之帥”的現代實質指的是在疾病過程中,防衛系統發揮作用對營養代謝和血流流向分配模式的改變。趙益等[26]指出,基于補氣生血理論研究的方藥往往局限在較小范圍,要驗證理論的科學性、可行性及潛在規律,必須要進行大量研究。盡管對《黃帝內經》血理論的研究一直在不斷發展、創新,但研究重點較為雷同,諸多研究中,對孫絡在血的生成過程所起的重要作用研究較少,導致與孫絡有關的血證亦未得到重視,不能成為診療疾病的參照,實為缺憾。

6 結語

血理論是中醫臨床的重要組成部分,其本身所具有的特點對目前臨床上心腦血管病、血液病等范疇的辨治具有獨特的指導意義。“善言古者,必驗于今”,要想在醫學領域有所發展,只有深入發掘和系統整理前人的辨治經驗、緊密聯系臨床實踐、充分借鑒現代學者的研究成果、才能為個人研究提供不同角度的研究空間和立意思維。將精、氣、血、津液理論與臨床實踐能結合起來,連成線,組成面,避免以點概面的診療方式,真正解決困擾人們的相關疾病才是研究最大的意義所在。