中醫分期辨證治療四肢壞死性筋膜炎臨床觀察*

黃子卓 敖志堅 談立明

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis,NF)是一種多病菌協同作用下導致皮下軟組織壞死的急性感染性疾病[1],該病可在短時間內擴散,嚴重者可波及全身,出現全身性的炎癥反應綜合征。近年來,證實NF較少出現單一病菌的單純感染[2],對于本身患有糖尿病、免疫功能低下等疾病的患者更易發病[3]。臨床表現為感染部位從無明顯異常,到皮下組織迅速蔓延,皮下軟組織大面積壞死,甚則出現全身性的膿毒血癥、多器官功能衰竭,最終導致死亡[4]。在《黃帝內經》中提到“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,正氣不足讓外邪更易入侵,機體本虛無法驅邪外出,病邪留戀,郁而化熱,久則耗傷氣血,最終氣血兩虧致機體失養。因此在前期治療思路以治標兼顧正氣為主,后期以固本養血祛腐生新為要。本研究經數據分析,可得出中醫分期辨證治療NF能夠取得良好療效的結論,為今后NF的診治思路提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取從2022年1月—2023年3月長沙市中醫醫院收治的60例四肢NF患者,隨機分為對照組和觀察組,各30例。觀察組中男性13例,女性17例,各占觀察組總例數的43.33%和56.67%,平均年齡(48.33±15.86)歲;對照組中男性14例,女性16例,各占對照組總例數的46.67%和53.33%,平均年齡(49.03±12.61)歲。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義,均P>0.05,具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準:①初治患者;②符合NF的診斷標準[5];③年齡18～70歲;④同意行手術徹底清創;⑤經治療一般情況平穩,未出現其他并發癥。排除標準:①病情危急,經治療后仍無法糾正;②有嚴重的基礎疾病及存在重要臟器器質性病變;③住院期間出現多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥;④依從性差,無法配合治療及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組手術方法相同,術前準備予常規禁食、水6 h,清理手術區及周圍皮膚,上肢手術采用臂叢神經阻滯麻醉,下肢手術采用腰椎椎管內麻醉。待麻醉起效后,加用止血帶止血,術野碘伏消毒,鋪放無菌洞巾于四肢皮膚紅腫處,根據皮膚張力及皮下膿物分布情況確定切口位置,切口深度達筋膜層,術中徹底清除壞死組織及膿性物質,留取部分膿性物質做細菌培養,分別采用大量生理鹽水、碘伏、雙氧水反復沖洗,待確定無血管出血、軟組織滲血后,根據術中探查壞死程度選用負壓封閉引流(Vacuum sealing drainage,VSD)關閉創面。術后密切觀察負壓吸引液體性質及液體量,根據創面情況可多次清創,若創面過大無法縫合時采用皮瓣移植修復治療。

1.3.2 術后處理方法術后早期,2組患者均口服給藥阿莫西林克拉維酸鉀片(湘北威爾制藥有限公司,國藥準字H20051710,規格:1 g),每12 h服藥1次,每次1片,克拉霉素片(山東新華制藥股份有限公司,國藥準定H19990225,規格:0.25 g),每12 h服藥1次,每次2片,抗感染治療。治療期監測患者生命體征及各項抽血指標,根據患者細菌培養結果及藥敏結果及時調整抗生素種類;患者術后均建議食用高蛋白、高熱量、易吸收食物,病情嚴重者予腸外營養支持治療;若患者合并糖尿病,監測6段血糖,根據血糖控制情況及時調整降糖藥物種類及用量,必要時采用胰島素強化治療。在此治療基礎上,2組每日監測負壓吸引器收集滲出物質地及液體量。

觀察組在此基礎上采用清熱排膿聯合益氣養血法分期治療,具體方法如下:Ⅰ期(1 d～2周):患肢周圍明顯腫脹,膚溫高,膚色紅,觸之燙手。中醫辨證為風熱邪毒外侵證,治療以清熱解毒、活血止痛,予五味消毒飲加減:野菊花5 g,金銀花15 g,紫花地丁10 g,蒲公英15 g,天葵子15 g,丹參10 g,茯苓10 g,桑枝10 g,澤瀉9 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,早晚分服,連續服用1周;患處周圍選取正常皮膚貼敷院內自制三黃膏,以清熱消腫為主,由黃芩15 g,黃連15 g,大黃10 g熬煮后用紗布浸透所制成,每日1次,每次貼服12 h,連續貼敷4周。Ⅱ期(2～4周):術后傷口周圍皮膚凹陷,膚溫正常或低于正常皮膚,膚色白或青紫,觸之不燙手。中醫辨證為氣血不足證,治療以補氣生血,予八珍湯加減:當歸15 g,川芎10 g,熟地黃12 g,白芍12 g,人參10 g,茯苓12 g,白術12 g,炙甘草6 g,黃芪15 g,木香10 g。每日1劑,水煎服,早晚分服,連續服用3周。

1.4 觀察指標患肢疼痛程度:分別用于術后第1周和術后第2周采用數字評分量表(NRS);數值區間為0～10分,讓患者在標有0～10分的直線上進行標記,以此來記錄疼痛強度。0為無任何痛感;1～3分為輕度痛感,但不影響睡眠;4～6分為中度痛感;7～9分為重度痛感,不能入睡或睡眠中痛醒;10分為劇烈疼痛。實驗室指標:分別收集2組患者術后當天、第2周、第4周靜脈血液,檢測白細胞(WBC),C反應蛋白(CRP)水平情況。記錄患者臨床療效、住院時間。

1.5 療效判定標準根據參考文獻[6,7]制定標準,顯效:患者臨床癥狀消失,理化指標均恢復正常,且創面完全愈合;有效:患者臨床癥狀及實驗室指標均明顯改善,創面基本愈合;無效:上述均無變化或加重。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計數資料組間比較采用卡方檢驗;滿足正態分布和方差齊性的計量資料、組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不服從正態分布或方差不齊的資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS評分2組患者術后第1周及第2周NRS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS評分對比 (分,

2.2 WBC數值2組術后當天WBC差異無統計學意義(P>0.05),術后第2周及術后第4周對比分析,觀察組WBC降低幅度明顯大于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者WBC數值變化對比

2.3 CRP數值2組術后當天CRP數值差異無統計學意義(P>0.05),術后第2周及術后第4周對比分析,觀察組CRP降低幅度明顯大于對照組,均P<0.01,差異具有統計學意義。見表3。

表3 2組患者CRP數值變化對比 (例,

2.4 臨床療效觀察組臨床總有效率優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效對比 (例,%)

2.5 平均住院天數觀察組平均住院天數少于對照組(P<0.05),差異有統計學意義。見表5。

表5 2組患者平均住院天數對比

3 討論

中醫認為NF發病多因毒邪聚于肌膚,初期頭小,紅腫明顯,邊界不清,皮后濕爛,身熱,或神昏譫語,死不治。此病多見于體弱多病又兼有外傷者,初期皮肉外傷感染病邪,又因機體正氣虛弱無法抵御外邪,導致邪氣漸入肌肉之間;疾病發展末期,以破損部位為中心出現皮部的紅腫熱痛和廣泛的膿毒腐肉,遠處亦可聞其腥臭氣味。在早期以中西醫治療為主,廣譜抗炎的同時兼以中藥清熱解毒,切開排膿;后期當以補氣養血扶正為主。該病圍手術期亦當重視中草藥治療[8]。據觀察,Ⅰ期患者均呈現患肢紅腫,皮膚高熱,舌紅,苔黃,脈數等一派熱象。方五味消毒飲出自《醫宗金鑒》,由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子組成。金銀花性寒味甘,《本草拾遺》中提到:“主熱毒、血痢、水痢”。為一切內外癰之要藥,最善清熱解毒;野菊花性微寒味苦,《本草綱目》言其“治癰腫療毒”,善清肝膽之火;蒲公英性寒味甘、苦;為消癰散癤之妙品;紫花地丁性寒味辛、苦,天葵子善清三焦之火,諸藥合用共奏清熱之功。三黃膏為院內制劑,運用至今,廣泛用于各種外傷疾病,組方由黃芩、黃連、大黃中藥制成,外敷具有抗炎消腫、涼血止痛、托毒排膿的作用。現代研究證實其中有效成分黃芩苷、大黃素、黃連素等具有調控炎癥相關蛋白因子、調節炎癥小體的激活過程的作用[9-11]。脾胃為氣血生化之本,其運化水谷精微,化生營氣,內達臟腑,外達肢節;又可化生衛氣溫煦肌表。營衛之氣在人體中相互關聯,營屬陰,衛屬陽,陰陽雙方相互協調維持人體正常生理活動。一次甚至多次清創后,壞死創面被清除,邪氣未退,正氣續衰,則表現為面色萎黃,全身乏力,沉默少言之象,多為舌淡紅,苔薄白,脈沉或弱或細的虛弱之象。八珍湯是由四物湯加四君子湯組成,方中人參可大補元氣,補氣之效最佳;白芍、當歸二者均可養血和營,速生所失之血;再加上茯苓,消腫的同時又顧護脾胃;熟地黃可滋陰養血和營;川芎、白術補氣健脾,燥濕利水;加入木香、黃芪二者,調節氣機,使補而不滯;炙甘草則起到調和諸藥的作用。

疾病是一個動態發展過程,人體的平衡在進行藥物、手術等方式干預后,也在不斷地進行自我調節,以達到新的平衡點,中醫易把握該過程中的微妙變化,根據四診特點的改變來確定選方用藥的方向,因時因勢去對待疾病發展。NF的發展過程中,有很明顯的從熱相到虛相的變化過程,當感染后產生的大量膿性分泌物減少至正常,體內的“熱”就達到了平衡;恢復則需要大量的營養物質支持,在飲食改善的同時,調整使用補氣、補血的藥物協助康復,是最終要達到的另一個平衡。

中醫分期辨證治療可以減輕NF患者的疼痛感,縮短住院天數,降低WBC、CRP數值,加速病情恢復。在一定程度上減輕了患者治療的負擔,具有確切的療效。