經皮穴位電刺激聯合低分子肝素鈣對全髖關節置換術后血栓前狀態的影響*

柏 冰 劉德川 王 科 王士鵬 馬松濤

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈中異常凝結形成血栓引起的靜脈回流障礙性疾病,是全髖關節置換等骨科大手術后常見并發癥,如血栓脫落隨血流移動阻塞肺動脈可導致圍手術期患者突然死亡。DVT發生前,機體普遍存在易導致血栓形成的多種血液學變化,呈現纖維蛋白產生前的高凝狀態即血栓前狀態(Pre-thrombotic state,PTS),此時機體血液趨向于血栓形成。PTS無明顯臨床癥狀,表現為血液流變學和凝血分子標志物部分或全部異常[1]。PTS已引起骨科手術醫師的廣泛關注,治療關鍵在于改善術后血液高凝的病理狀態,臨床多采用低分子肝素和利伐沙班等抗凝藥物糾正圍手術期PTS,但抗凝藥物量效關系尚未完全明確,因抗凝藥物產生的不良反應和術后出血事件發生率明顯上升,術后在采取抗凝措施改善PTS與應用止血措施預防出血并發癥之間的矛盾尤為突出。研究表明,針灸可改善不孕癥、復發性流產PTS患者凝血分子標志物[2],對PTS患者采用針灸等干預措施符合“未病先防”的治療理念,通過調節PTS患者機體的氣血陰陽狀態,將DVT消滅于萌芽狀態,亦符合將DVT風險因素前置管理的現代加速康復外科治療理念。本研究針對全髖關節置換術后PTS(氣虛血瘀證)患者采用經皮穴位電刺激聯合低分子肝素鈣的方式進行干預,觀察比較凝血分子標志物、中醫證候評分及DVT陽性率的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年2月—2023年1月臨西縣人民醫院骨科收治的全髖關節置換術后PTS患者84例,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,各42例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。經醫學倫理委員會審核批準并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標準納入標準:符合西醫PTS的診斷標準[3];符合中醫氣虛血瘀辨證分型標準[4],表現為神倦力乏、面色晦暗、氣短懶言、患肢腫脹、時自汗出、舌質黯淡、苔薄白、脈結代;年齡45～75歲。排除標準:既往存在血栓性疾病、下肢靜脈曲張及對肝素過敏者;術前長期服用阿司匹林等抗凝藥物者;存在血友病、肝硬化等疾病導致凝血指標異常者;依從性差、研究資料收集不完整者。

1.3 治療方法2組患者行全髖關節置換術后均依據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[5]給予基本和機械預防措施。對照組于術后12 h開始給予低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業有限公司,國藥準字H20010300,規格:5000IU/支)皮下注射,2500 IU/次,1次/d,共治療10 d。觀察組在此基礎上加用經皮穴位電刺激治療,取穴:髀關、梁丘、足三里、解溪,均雙側取穴。操作方法:患者取仰臥位,髀關和梁丘、足三里和解溪分別連接正負電極構成治療通道,連接穴位電刺激治療儀(日本伊藤超短波株式會社,ES-420型),采用肌肉電刺激模式,頻率20 Hz,脈沖寬度250 μs,逐步提高刺激強度,以下肢肌肉輕微顫動為宜,每次治療45 min,每日治療2次,共治療10 d。2組均于術后10 d時評估療效。

1.4 觀察指標①凝血分子標志物:分別于術后12 h、術后10 d空腹采肘靜脈血檢測D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原降解產物(FDP)、抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)、血管性血友病因子(vWF)水平;②中醫證候評分:將身倦力乏、氣短懶言、患肢腫脹、時自汗出等中醫證候依輕重程度記為0～6分,得分高代表程度重,分別記錄術后12 h、術后10 d時的評分;③DVT陽性率:于術后10 d采用彩色超聲多普勒檢測雙下肢DVT發生情況。

2 結果

2.1 凝血分子標志物術后10 d時,2組D-dimer、FDP、vWF較術后12 h時明顯下降(P<0.01),觀察組下降多于對照組(P<0.01);2組AT-Ⅲ較術后12 h時明顯上升(P<0.01),觀察組上升多于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者凝血分子標志物比較 (例,

2.2 中醫證候評分術后10 d時,2組身倦力乏、面色晦暗、患肢腫脹、時自汗出等中醫證候評分較術后12 h時明顯下降(P<0.01),觀察組下降多于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者中醫證候評分比較 (分,

2.3 DVT陽性率術后10 d時,2組患者DVT陽性率差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者DVT陽性率比較 (例,%)

3 討論

PTS是在多重因素共同作用下血液生化學和流變學發生病理性改變,體內凝血因子水平升高,凝血抑制物水平降低,機體處在血栓易于形成但尚未形成的高凝狀態[6]。此時如采取積極的干預措施,機體凝血-抗凝功能會逐步恢復正常;如不加以處理則可能會形成DVT。全髖關節置換術后,患者存在高齡、基礎疾病、患肢制動、麻醉等諸多DVT高危因素,加之術中牽拉損傷靜脈內皮細胞,手術切割肌肉造成骨髂肌收縮功能暫時受損,下肢靜脈血向心回流速度顯著下降,炎性因子及凝血活性物質大量生成進入血液循環,凝血系統被激活引發PTS。臨床多采用綜合措施改善PTS,包括物理干預措施和藥物干預措施。足踝泵等物理干預措施可促進下肢靜脈血液回流,低分子肝素等抗凝藥物干預可降低血液黏度,呈現較強的抗血栓形成作用。但目前的干預措施尚不能達到預期效果,研究顯示在應用低分子肝素常規抗凝的狀態下,全髖關節置換術后DVT的發生率仍達20%左右[7],進一步提高抗凝藥物的應用劑量將大大增加術后出血的風險,藥物的不良反應也會顯著上升,患者最終獲益率降低。

PTS屬中醫“脈痹、血瘀”范疇,血由水谷精微化生,對臟腑起到濡養作用,心氣充沛、脈道通暢和血液精純是血在脈道中順暢運行的重要因素。“虛”和“瘀”是脈痹致病之關鍵,虛瘀夾雜,客于血脈之中,始于無形,實屬陰邪,其性黏滯,留伏脈道之中滯澀不散,易壅塞脈道。全髖關節置換術后患者,骨病及手術創傷損耗機體氣機,氣血虧虛致推動血行無力,溫煦失司致血脈痹阻不通,營血回流受阻,水濕津液代謝失常,氣血瘀滯脈絡,形成氣血不和、陰陽失衡的狀態。氣虛則無力鼓蕩血脈,血瘀則血流不暢呈凝滯狀態,終致脈痹形成,易傳變為壞病、死病。故補氣益氣、活血行血為PTS氣虛血瘀證基本治則。

針灸通過刺激腧穴、調整經絡,發揮運行氣血的治療作用。《黃帝內經》奠定了通過針灸發揮活血化瘀功效的理論基礎,后世醫家在臨床中廣泛應用。PTS發病于血脈,應用毫針等方式刺激辨證選取的特定腧穴,可通經、活血、化瘀、通絡,加速氣血運行,對血液瘀滯不行和脈絡瘀阻起到通暢與調和的作用。針灸可兼顧全髖關節置換術后創面出血和DVT高發的風險,安全性高,便于與西醫療法相聯合,在改善PTS、預防DVT形成方面具有獨特優勢。經皮穴位電刺激通過低頻電流刺激特定腧穴,兼具針刺和肌肉電刺激的雙重治療作用,發揮同效相須、異效互補的疊加治療作用[8]。恒定的低頻電流以特定波形規律性刺激穴位,可調補氣血不和,協調陰陽偏勝,使氣血在經絡中貫注無阻,達到活血化瘀的治療目的。經皮穴位電刺激避免了毫針刺入機體帶來的疼痛不適感,易為患者所接受。結合脈痹病因病機,多選擇足陽明胃經、足太陰脾經等多氣多血經脈上具有補益氣血、通絡化瘀功效的腧穴,達到激蕩氣血運行的目的,預防脈痹變證百出[9]。本研究所選治療穴位均屬足陽明胃經,分布于下肢的前外側面,其中髀關為小腹之陰與股前之陽互通之處,具有行氣活血、通經活絡的功效;梁丘為胃經氣血深聚之處,可通調氣機、和胃通絡;足三里為溫補要穴,可補中益氣、調理氣血;解溪為胃經地部經水旺盛之處,可舒筋活絡、調和氣血。諸穴在恒定頻率脈沖電流的刺激下可補氣活血、鼓動氣血運行。低頻電流可刺激下肢肌肉泵產生規律收縮和舒張,加速下肢血液回流,減輕血液瘀滯。研究顯示,對下肢肌群應用低頻電刺激療法后,股靜脈最大血液流速和平均血液流速分別增加200%和60%[10]。本研究中,髀關和梁丘下方為股四頭肌等大腿前側肌群,足三里和解溪下方為脛骨前肌等小腿前側肌群,低頻電流可刺激諸肌群產生輕微肌顫,產生屈髖、伸膝、足背屈等動作,加快下肢血液循環。

本研究選取髀關、梁丘等足陽明胃經穴位采用經皮電刺激模式聯合低分子肝素鈣治療PTS,結果顯示觀察組DVT陽性率明顯低于對照組,且身倦力乏、氣短懶言等中醫證候改善幅度顯著優于對照組,提示經皮穴位電刺激可進一步提高低分子肝素鈣的治療效果,對中醫證候的改善更為顯著。為明確經皮穴位電刺激改善PTS的作用機制,本研究進一步比較凝血分子標志物水平變化情況,結果顯示術后10 d時,觀察組D-dimer、FDP、vWF等凝血分子標志物水平下降幅度高于對照組,AT-Ⅲ上升幅度多于對照組,提示經皮穴位電刺激可能通過調節凝血分子標志物水平達到改善PTS的治療目的。觀察組在治療期間未觀察到嚴重不良反應,提示經皮穴位電刺激治療具有安全可靠、防治一體等優勢,有效促進凝血-抗凝系統的自我修復。

經皮穴位電刺激作為改善全髖關節置換術后PTS的輔助治療方式,依據治未病理論為PTS中醫治療提供了可行方案,影響因素包括穴位選取、電流強度、波形、時間節律等,治療時應結合基礎疾病、體質等個體差異制訂出個性化的治療方案。本研究治療的樣本量相對偏小導致結果可能存在偏倚,未對PTS其他中醫證型進行平行研究,未能長期隨訪評估遠期療效,仍存在深入研究空間予以補充完善。