心臟術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析

劉雅鑫,蔣運(yùn)蘭,2,李 潔

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610072; 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院辦公室,四川 成都 610075)

心臟外科手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,以肺部感染最為常見[1]。我國(guó)心臟術(shù)后肺部感染的發(fā)病率為5.8%[2]。來(lái)自美國(guó)和加拿大研究所一項(xiàng)10個(gè)多中心研究[3]顯示,心臟手術(shù)后肺炎發(fā)病率為2.4%。近年來(lái),因?qū)е禄颊卟∷缆屎驮偃朐郝试黾?住院時(shí)間延長(zhǎng),心臟外科手術(shù)后肺部感染受到廣泛關(guān)注[4-5]。術(shù)后肺部感染給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以重視,但目前缺乏年齡、基礎(chǔ)疾病等影響因素對(duì)心臟術(shù)后肺部感染的全面評(píng)估。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)估心臟術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,為預(yù)防和干預(yù)心臟術(shù)后患者肺部感染提供依據(jù)。PROSPERO注冊(cè)號(hào):CRD42023403586。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究;(2)研究對(duì)象為心臟外科術(shù)(心臟大血管手術(shù))后的成人患者;(3)研究結(jié)局為患者術(shù)后發(fā)生肺部感染(包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)摘要、綜述、會(huì)議論文;(2)研究對(duì)象不符;(3)全文或完整數(shù)據(jù)無(wú)法獲得;(4)影響因素賦值不一致的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、Wanfang data、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)中2022年11月22日前的文獻(xiàn)。英文檢索詞為cardiac surgical procedures、cardiac surgery、heart surgery、coronary artery bypass grafting、CABG、valve*surgery、valve*replacement、pulmonary inflammation、pulmonary infection、pneumonia、 PTPI、risk factor*、 population*at risks、predictor、correlat*、 influen*、 inciden、 relevant factors、associate factors、relat*;中文檢索詞為心臟手術(shù)、心臟術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、瓣膜置換術(shù)、二尖瓣手術(shù)、主動(dòng)脈瓣手術(shù)、瓣膜病、肺部感染、呼吸道感染、肺炎、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、預(yù)測(cè)因素、有關(guān)因素、相關(guān)危險(xiǎn)、原因等。以邏輯符號(hào)AND或OR進(jìn)行結(jié)合檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 應(yīng)用EndNote X9軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后,由兩名研究者獨(dú)立從標(biāo)題、摘要和全文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,分歧通過(guò)討論解決,提取被納入文獻(xiàn)的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、研究類型、手術(shù)類型和危險(xiǎn)因素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)評(píng)估研究質(zhì)量,由研究人群、組間可比性、結(jié)果測(cè)量等3個(gè)維度構(gòu)成,總分9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析,采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷異質(zhì)性,根據(jù)異質(zhì)性大小選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型。若存在異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,反之,則采用固定效應(yīng)模型。應(yīng)用Stata 15.0軟件通過(guò)逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚采用Egger’s檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索3 220篇文獻(xiàn),按如下流程篩選后共納入20篇[6-25]。見圖1。

圖1 心臟術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的20篇文獻(xiàn)中,肺部感染患者例數(shù)為18～530。所有研究NOS得分為6～8分。見表1。

表1 心臟術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡(≥65歲) 2項(xiàng)研究[8,18]的異質(zhì)性為I2=0,P=0.82,固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,年齡(≥65歲)是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=2.18, 95%CI:1.28～3.71,P=0.004)。

2.3.2 機(jī)械通氣時(shí)間(≥5 d) 4項(xiàng)研究[7, 10, 22, 25]的異質(zhì)性為I2=68%,P=0.03,隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示,機(jī)械通氣時(shí)間(≥5 d)是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=7.22, 95%CI:2.73～19.13,P<0.001)。

2.3.3 吸煙 9項(xiàng)研究[6, 11, 14, 16, 18-19, 21, 23-24]的異質(zhì)性為I2=55%,P=0.02,隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示,吸煙是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=2.34,95%CI:1.76～3.11,P<0.001)。

2.3.4 急性腎損傷 3項(xiàng)研究[6, 16-17]的異質(zhì)性為I2=90%,P<0.001,隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示,急性腎損傷是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=5.92, 95%CI:1.58～22.15,P=0.008)。

2.3.5 圍手術(shù)期輸血 4項(xiàng)研究[12, 14-16]的異質(zhì)性為I2=75%,P=0.008,隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示,圍手術(shù)期輸血是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=2.57, 95%CI:1.54～4.29,P<0.001)。

2.3.6 手術(shù)時(shí)間(≥240 min) 2項(xiàng)研究[8-9]的異質(zhì)性為I2=43%,P=0.19,固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間(≥240 min)是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=2.90,95%CI:1.58～5.31,P<0.001)。

2.3.7 二次開胸 3項(xiàng)研究[10, 12, 13]的異質(zhì)性為I2=0,P=0.870,固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,二次開胸是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=8.76, 95%CI:6.05～12.68,P<0.001)。

2.3.8 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤300 mmHg) 3項(xiàng)研究[7, 20, 22]的異質(zhì)性為I2=0,P=1.000,固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心臟術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(OR=3.65, 95%CI:1.98～6.75,P<0.001)。

所有Meta分析結(jié)果見圖2。

圖2 心臟術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 敏感性分析表明,所有因素效應(yīng)值的變化幅度較小,結(jié)果較穩(wěn)定。吸煙存在明顯發(fā)表偏倚(t=3.01,P=0.02),其他因素的發(fā)表偏倚P>0.05。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲是心臟術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,與Allou等[26]的研究結(jié)果一致。老年人常合并多種疾病,且老年人免疫力低下,肺部防御功能退行性下降,易發(fā)生肺部感染[27]。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)損傷呼吸道黏膜,致病菌易侵入,增加肺部感染概率[28]。吸煙能損傷呼吸道黏膜纖毛,降低手術(shù)期間肺泡巨噬細(xì)胞的抗微生物和促炎功能,易引起肺部感染[29]。圍手術(shù)期急性腎損傷的患者更容易發(fā)生肺部感染,其原因可能是手術(shù)期間患者的循環(huán)系統(tǒng)遭受破壞,腎臟血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低,易出現(xiàn)急性腎損傷,而免疫炎癥因子的釋放及肺部感染又會(huì)加重急性腎損傷,形成惡性循壞[30-31]。本研究顯示圍手術(shù)期輸血是心臟外科手術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,然而Horvath等[32]研究顯示輸注血小板降低感染風(fēng)險(xiǎn)。紅細(xì)胞數(shù)量的增加與肺炎發(fā)病率之間存在顯著的體積依賴性聯(lián)系[33]。目前證據(jù)表明血小板、紅細(xì)胞都可能與肺部感染有關(guān),未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步明確輸血種類對(duì)肺部感染的影響。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與全身炎癥反應(yīng)、氧衍生自由基的產(chǎn)生、中性粒細(xì)胞激活和血管收縮因子釋放有關(guān),可引起肺部感染[34]。二次開胸會(huì)延長(zhǎng)麻醉和機(jī)械通氣時(shí)間,破壞肺部毛細(xì)血管屏障,減少肺組織回彈性。氧合指數(shù)≤300 mmHg會(huì)直接增加機(jī)械通氣時(shí)間,從而導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入肺部。

本研究的不足:(1)納入研究對(duì)象大多是老年人,結(jié)論是否適用其他年齡的患者有待進(jìn)一步驗(yàn)證;(2)由于受部分影響因素的研究數(shù)量限制,未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析;(3)未表明其他影響因素的范圍值。

綜上所述,年齡(≥65歲)、機(jī)械通氣時(shí)間(≥5 d)、吸煙、急性腎損傷、圍手術(shù)期輸血、手術(shù)時(shí)間(≥240 min)、二次開胸、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心臟術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。今后可進(jìn)一步開展高質(zhì)量、多中心的研究,加強(qiáng)心臟外科手術(shù)后肺部感染的評(píng)估和管理。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。