護生安寧療護認知能力水平的潛在類別及影響因素分析

董 勇 ，楊 嬌 ，蔡帥中 ，蘇 艷 ，楊海銀 ，楊詩瑤 ，朱悅熙 ，關(guān)瓊瑤

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護理部，云南 昆明 650118;2）昆明市延安醫(yī)院骨科，云南 昆明 650051）

安寧療護，又稱臨終關(guān)懷，是指在個體生命的最后階段為其提供身、心、社、靈、精等方面的人文關(guān)懷服務(wù)，從而提升其生命意義，使之有尊嚴(yán)地離世，維護其死亡質(zhì)量[1?3]。隨著我國人口老齡化形式日益嚴(yán)峻，安寧療護需求問題愈加突出，《健康中國2030 綱要》[4]明確指出要加強安寧療護服務(wù)能力和機構(gòu)建設(shè)。護士作為未來提供安寧療護服務(wù)的主力軍[5]，其安寧療護的認知能力水平是其開展安寧療護的重要保障。護生作為護士群體的儲備人才，其安寧療護的認知能力水平同樣至關(guān)重要。國內(nèi)外現(xiàn)已有關(guān)于護生安寧療護認知能力水平現(xiàn)狀及影響因素的研究[6?10]，但多是以變量為中心的思路和方法，直接使用量表總分來直接衡量安寧療護認知能力水平的高低，忽略了個體間的差異性。潛在類別分析[11]（latent class analysis，LCA）是以個體為導(dǎo)向、以概率模型為基礎(chǔ)，對研究對象展開分類的方法，可以將表面上具有相似特征的同質(zhì)個體劃分為具有顯著特點的不同類別，從而達到最大限度的區(qū)別類間的差別，其分類效果較好，準(zhǔn)確度顯著高于傳統(tǒng)的分類方法，被廣泛應(yīng)用于心理學(xué)領(lǐng)域[12?14]。目前國內(nèi)外有關(guān)護生安寧療護認知能力水平的潛在類別分析尚不多見。因此，本研究采用LCA 對護生安寧療護認知能力水平進行特征分類，基于個體為中心的視角探討其影響因素，旨在為護理教育制訂具有科學(xué)性和針對性的培訓(xùn)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究設(shè)計，采用便利抽樣的方法，選取2023 年3～6 月云南省某醫(yī)科大學(xué)在校護生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全日制在讀本科護生；（2）知情同意，自愿參加本研究；（3）無有精神及心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因請假或其他特殊原因無法填寫問卷者；（2）規(guī)定時間未完成作答者。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審查，倫理批號：KY2020133。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表由研究者文獻回顧和專家咨詢后自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年級、居住地、民族、是否獨生子女、有無宗教信仰、有無接觸過癌癥終末期患者、有無接受過安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)、是否愿意從事安寧療護相關(guān)工作、疾病告知態(tài)度：如果一個患者得了癌癥，您覺得應(yīng)該告訴他/她真實病情嗎、您認為誰應(yīng)該是第一個知道患者真實病情的人等。

1.2.2 安寧療護知識問卷（the palliative care quiz for nursing，PCQN）該量表由Ross 編制，本研究采用我國學(xué)者鄒敏[15]漢化的版本調(diào)查護生的安寧療護認知能力及水平。該問卷包括姑息護理哲理和原則、疼痛與其他癥狀控制和心理社會精神支持3 個維度，共20 個條目，每個條目有“對”“錯”和“不知道”3 個選項，回答正確計1 分，回答錯誤或不知道計0 分，總分為0～20 分，得分越高，說明被測者的安寧療護知識水平越高。該量表采用庫德理查遜公式（KR-20）評估信度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.758[15]。本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)為0.858。

1.3 研究方法

本研究通過“問卷星”進行電子問卷調(diào)查，由問卷發(fā)放者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋本調(diào)查的目的、意義、填寫注意事項，并將問卷的二維碼發(fā)送到了班級微信群中，護生知情同意后匿名作答并提交。為了確保調(diào)查結(jié)果的真實性，本調(diào)查問卷的所有題目均為必填項，每個IP 地址僅能填寫1 次。共收回521 份問卷，剔除了規(guī)律作答和填寫時間在180 s 或超過1 200 s 的問卷27 份，最終得到了有效問卷494 份，有效問卷回收率為94.82%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS25.0 和Mplus8.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，以本科護生安寧療護知識問卷各條目正確率為外顯變量進行潛在類別分析，模型擬合指標(biāo)包括：（1）艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)（akaike information criteria，AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（bayesian information criteria，BIC）和樣本校正的BIC（adjusted bayesian information criterion，aBIC）；（2）熵（Entropy）；（3）似然比檢驗指標(biāo)（lo-mendell-rubin，LMR）及基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）。AIC、BIC、aBIC 數(shù)值越小表示模型擬合度越好，當(dāng)LMR、BLRT 的P＜ 0.05 時，表明k 模型較k-1 個模型的擬合度顯著改善，Entropy 越接近1，表明分類越精確。此外，除了評估模型的擬合度，還應(yīng)結(jié)合理論與所研究結(jié)果綜合決定類別的數(shù)量[16]，根據(jù)模型擬合指標(biāo)結(jié)果確定護生安寧療護認知能力水平的最佳分類模型。應(yīng)用SPSS26.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用描述，計數(shù)資料采用n（%）描述；采用卡方檢驗進行單因素分析；無序多分類Logistic 回歸進行多因素分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護生安寧療護認知能力水平得分

護生安寧療護認知能力均分為（11.9±4.72）分，填寫正確率為50.62%，得分情況，見表1。

表1 安寧療護知識問卷得分[（ ），分]Tab.1 Scores on the palliative care quiz for nursing[（），points]

表1 安寧療護知識問卷得分[（ ），分]Tab.1 Scores on the palliative care quiz for nursing[（），points]

注：PCQN：安寧療護知識問卷；?：空白項。

2.2 護生安寧療護認知能力水平的潛在類別分析結(jié)果

基于安寧療護知識問卷的各條目正確率為可測變量構(gòu)建1～5 個潛在類別模型，模型擬合指標(biāo)，見表2。由表2 可知，隨著潛在類別數(shù)的增加，AIC、BIC、aBIC 不斷減小，當(dāng)存在5 個潛在類別時，LMR 不顯著（P＞ 0.05），說明5 個潛在類別不優(yōu)于4 個潛在類別；但當(dāng)存在4 個潛在類別時，最小的類別概率僅為5.2%，小于10%，結(jié)合結(jié)果解釋及研究的實際意義，綜合考慮，選擇3 個潛在類別為最優(yōu)模型，此時Entropy=0.860，LMR、BLRT 均顯著（P＜ 0.05），各類別概率較為合理，分類模型結(jié)果可靠。根據(jù)每個潛在類別在安寧療護問卷回答正確率特點，將在各條目回答正確率均最高的類別命名為“高認知能力水平組”，共142 例占總?cè)藬?shù)的28.74%；在各條目回答正確率介于中間的類別命名為“一般認知能力水平組”，共283 例占總?cè)藬?shù)57.29%，在各條目回答正確率均最低的類別命名為“低認知能力水平組”，共69 例占總?cè)藬?shù)13.97%，護生安寧療護3 個潛在類別的特征分布，見圖1。

圖1 護生安寧療護認知能力水平3 個潛在類別的特征分布Fig.1 The characteristic distribution of three latent classes of nursing students’ cognitive ability level in palliative care

表2 安寧知識認知能力水平潛在類別分析擬合指標(biāo)Tab.2 Model fit index of LCA for the cognitive ability level of palliative care

2.3 護生安寧療護認知能力水平不同潛在類別分析的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，3 類護生在性別、年級、居住地、民族、有無接觸過癌癥終末期患者、有無接受過安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)、是否愿意從事安寧療護相關(guān)工作、疾病告知態(tài)度等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

2.4 護生安寧療護認知能力水平潛在類別的多因素分析

以護生安寧療護認知能力水平潛在類別為因變量，將單因素分析的所有變量作為自變量，進行無序多分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，護生的性別、民族、居住地、安寧療護學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)歷（有無接觸過癌癥終末期患者、有無接受過安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)）、是否愿意從事安寧療護相關(guān)工作是安寧療護認知能力水平潛在類別的影響因素（P＜ 0.05），見表4。

表4 安寧療護認知能力水平潛在類別的無序多分類Logistic 回歸分析（n=494）Tab.4 Disordered multinomial Logistic regression analysis of latent classes of palliative care cognitive ability level（n=494）

3 討論

3.1 護生安寧療護認知能力處于中等水平，有待提高

本研究潛在類別分析發(fā)現(xiàn)護生安寧療護認知能力水平存在3 個潛在類別，其中超過一半的護生處于一般認知能力水平組，護生安寧療護認知能力普遍處于中等水平，低于既往對護士調(diào)查研究[17?20]，仍有待提高。究其原因，臨床護士相比，在校護生更側(cè)重理論學(xué)習(xí)，臨終患者接觸機會不多、經(jīng)歷較少，不能很好地理解安寧療護患者的內(nèi)心體驗[21?22]，從而理解吸收安寧療護知識。這也提示高校應(yīng)優(yōu)化課程設(shè)置，理論與實踐結(jié)合，學(xué)以致用。其中，姑息關(guān)懷哲理和原則維度得分最低，分析原因，一方面，我國安寧療護發(fā)展較晚，其哲學(xué)內(nèi)涵還有待豐富，與國外還存在一定差距[23]；另一方面，在校教育中護生相比復(fù)雜的哲理知識，更容易接受操作易上手的實踐知識，而且國內(nèi)安寧療護教育多以理論為主，忽略了安寧療護實踐技能的培訓(xùn)[24?25]。疼痛和癥狀控制維度得分雖高于羅焯祺等[26]研究，但在該方面的知識仍存在不足。疼痛和癥狀控制作為安寧療護的重要組成部分[27?28]，高校教育中重視程度不夠，“腫瘤護理學(xué)”“安寧療護”等課程還未成為本科教育中的主修科目，未來高校應(yīng)加強本科護生的腫瘤護理知識教育，從而提升護生的安寧療護認知水平，為應(yīng)對人口老齡化貯備人才。此外，3 個潛在類別均在安寧療護知識問卷中的條目1（X1）“姑息護理僅適合那些病情每況愈下或趨于惡化的患者”、條目9（X9）“提供姑息護理需要情感分離”、條目15（X15）“痛苦和軀體疼痛是同義詞”正確率較低，可見X1、X9、X15 屬于安寧療護認知能力中提升中的“難點”，未來護理教育者進行安寧療護認知培訓(xùn)時，應(yīng)該針對難點問題進行“攻關(guān)設(shè)計”，增強護生的理解。此外，低認知能力水平組總體回答正確率較低，其中X1 和X15 正確率接近0%，可見該類別護生安寧療護基礎(chǔ)知識相對薄弱，應(yīng)該加大安寧療護基礎(chǔ)知識的普及教育。

3.2 不同護生安寧療護認知能力水平潛在類別的影響因素

3.2.1 護生性別本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性護生更可能歸屬于安寧療護認知能力高水平組或一般認知能力水平組，可能是女性護生在自覺性、課堂態(tài)度、學(xué)業(yè)觀念和成績動機上比男生更積極[29]，對安寧療護知識掌握更加扎實；此外，女性護生心思更為細膩、敏感，能夠更好的共情臨終前患者被病痛折磨的感受[30]，并運用安寧療護知識給予患者積極的反饋。因此，在本科教育中護理教育者可因材施教，開展小組培訓(xùn)，鼓勵互動，發(fā)揮女性護生優(yōu)勢，帶動男性護生學(xué)習(xí)安寧療護知識的積極性，提高其安寧療護認知水平。

3.2.2 護生民族本研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族護生更傾向歸屬于安寧療護低認知能力組，這可能是由于不同民族的宗教、文化及信仰存在差異，對死亡的認知和接納程度不一致[31]；少數(shù)民族對死亡的看法更為保守，對安寧療護具體內(nèi)涵較為陌生。因此，針對不同民族的護生，護理教育者應(yīng)考慮其民族文化背景，調(diào)整施教方式及內(nèi)容，加強死亡教育，以提高少數(shù)民族護生的安寧療護認知能力。

3.2.3 護生居住地本研究中來自于城鎮(zhèn)的護生更傾向歸屬于安寧療護認知能力高水平組或一般認知能力水平組，與郭奕嬙等[32]研究結(jié)果一致。分析原因，一方面可能與農(nóng)村地區(qū)相比城鎮(zhèn)經(jīng)濟較為落后、封建迷信思想嚴(yán)重、死亡觀念保守，世代相繼的居喪風(fēng)俗影響，崇尚落葉歸根”“壽終正寢”，對安寧療護存在抵觸心理有關(guān)[33]；另一方面可能與城鎮(zhèn)護生生活環(huán)境文化多元、社會各類消息傳達及時，對新興事物接受度更高，接觸到安寧療護渠道更多有關(guān)[34]。這提示護理教育者在開展課程之前應(yīng)該做好摸底調(diào)查，了解學(xué)生基本情況，關(guān)注不同農(nóng)村的地域特色，選取貼近實際生活的特色案例，將其融入安寧療護教學(xué)中去，培訓(xùn)具有地域特色的安寧療護人才；其次，加大安寧療護的普及力度，增加輸出途徑，有利于安寧療護知識的傳播。

3.2.4 安寧療護學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)歷本研究結(jié)果顯示接受過安寧療護培訓(xùn)的護生更可能歸于安寧療護認知能力高水平組或一般認知能力水平組，與眾多學(xué)者[35?36]的研究結(jié)果一致。分析原因可能與目前國內(nèi)尚缺乏較為成熟的安寧療護教育培訓(xùn)體系，護理專業(yè)課中安寧療護內(nèi)容不足。因此，有必要進一步開展安寧療護專題培訓(xùn)，如采用情景模擬[37]、角色扮演、工作坊等[38]形式與傳統(tǒng)的理論和案例授課結(jié)合，增加護生受眾面，提升護生對安寧療護認知水平，改善存在的一些認知偏差與誤區(qū)，擴展護生的安寧療護知識貯備，其次，開展專門的、必修的、統(tǒng)一的安寧療護課程刻不容緩。此外，未接觸過臨終患者的護生更可能歸屬于安寧療護認知能力低水平組，分析原因可能是接觸過臨終患者的護生在照護過程中與臨終病人的密切接觸既能夠促進安寧療護相關(guān)知識的吸收、轉(zhuǎn)化，鍛煉安寧療護相關(guān)技能，又能減少對死亡的恐懼和焦慮，增強安寧療護的自信[39]。這也提示安寧療護教育應(yīng)多開展實踐課程，組織護生前往醫(yī)院、臨終關(guān)懷中心、寧養(yǎng)院等進行實地見習(xí)，增強其實踐經(jīng)歷。

3.2.5 從事安寧療護工作意愿本研究發(fā)現(xiàn)，愿意從事安寧療護相關(guān)工作的護生更可能歸屬于安寧療護認知能力高水平組或一般認知能力水平組的，這與知-信-行理論[40?41]相契合，護生從事安寧療護意愿越高，開展安寧療護行動越積極，對安寧療護知識需求越大，學(xué)習(xí)越主動，認知能力水平隨之提升。因此，護生從事安寧療護的意愿對其認知能力的提升中具有重要作用，這提示在安寧療護的護理教育中應(yīng)合理設(shè)計課程，平衡安寧療護課程的嚴(yán)謹性、科學(xué)性、趣味性，提升護生對安寧療護知識的接受度，激發(fā)其安寧療護就業(yè)意愿，從而促進護生主動學(xué)習(xí)和實踐，提升自身的安寧療護認知水平。

值得注意的是，本研究Logistic 回歸還發(fā)現(xiàn)年級變量效應(yīng)不顯著，這與既往研究[42]存在差異，分析原因可能與國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍于高年級開展安寧療護相關(guān)課程開展[23]，隨著“有無接受過安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)”變量進入回歸模型，掩蓋了“年級”變量對安寧療護認知能力水平的影響有關(guān)[39]。并且，已有研究[43]還指出宗教信仰是護生安寧療護認知能力的影響因素之一，這與本研究不一致，這可能與研究調(diào)查工具、樣本量等因素不同有關(guān)，今后可增加護生樣本，以排除假陰性結(jié)果。