不同入路房間隔缺損修補術后患者心臟結構近期改變的比較

鄭楠, 管濤, 曲毅

青海省心腦血管病專科醫院胸心外科,青海西寧810000

房間隔缺損修補術是房間隔缺損外科手術治療的一種術式,最早是在全麻狀態下行胸骨正中切口。近年來,隨著腔鏡器械與技術不斷改革升級,胸腔鏡下微創心臟直視手術趨向成熟,在保障安全情況下實施微創治療已成為心臟外科重要部分,其中胸部不同部位小切口成為心臟外科研究重點[1-2]。自20世紀末開展以來,臨床上采用右外側切口完成多項先天性心臟手術,且近期療效顯著,但其療效在房間隔缺損上、下緣離下腔靜脈較近顯露不全及在合并二尖瓣關閉不全時爭議較大[3-4]。左房微小切口是基于右外側切口改良而來,目前臨床研究報道較少,且對于何種切口優勢更突出未有明確規范。因此,本研究比較左房微小切口、右外側切口和正中切口等3個不同入路房間隔缺損修補術后患者心臟結構的近期改變,旨在為臨床優化房間隔缺損治療方案提供理論與技術支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月—2021年3月收治的房間隔缺損修補術患者104例,根據入路方式分為左房微小切口組(35例)、右外側切口組(34例)、正中切口組(35例)。3組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05;表1)。納入標準:①經超聲心動圖證實為房間隔缺損,雙側股動靜脈未見狹窄、血栓;②經綜合評估不能接受介入治療;③符合房間隔缺損修補術指征。排除標準:①肺循環與體循環血流量比和收縮壓力比超過0.8,全肺血管阻力8～12 U/m2,導致右向左分流;②嚴重艾森曼格綜合征;③無癥狀,心電圖和胸部X線檢查無異常,左向右分流量低于30%;④惡性腫瘤;⑤近期接受其他外科治療;⑥伴三尖瓣病變;⑦肺靜脈異位引流。本研究經本院醫學倫理委員會審核并通過。所有患者及家屬知情同意。

表1 各組一般資料的比較

1.2 治療方法

左房微小切口組行雙腔氣管內插管,全麻后低溫體外循環,取仰臥位。斜行切口在右側腹股溝約3 cm,暴露股動脈和股靜脈,置管。行體外循環,右肺塌陷單肺通氣。主操作孔切口在右側胸壁腋前線后第4肋間(乳房后緣)約4 cm;第1孔切口在右腋前線經第2肋間約1 cm,插入電視胸腔鏡導鞘、胸腔鏡;第2孔切口在右胸骨旁線第4肋間約0.3 cm,放置左心房牽拉器。第3孔切口在右腋中線第6肋間約0.5 cm,放置左心引流管。待心臟停跳滿意后經房間溝切口到達左心房。修補房間隔缺損位。術畢關閉左心房切口,待心臟自行復跳平穩后撤出體外循環,止血,置管引流。

右外側切口組行雙腔氣管插管,取仰臥位,行體外循環。右側入路取右側腋前線附近第3至4肋間縱行切口約4 cm,取第4肋間切口為主操作孔,第3肋間切口為觀察孔。在距離右側隔神經上方2 cm縱行切開心包,不停跳做右心房縱行切口并操作,其余操作同左房微小切口組。

正中切口組行單腔氣管插管,取仰臥位,切口在胸骨上窩下1～2 cm到劍突長約13～21 cm,撐開胸骨后建立體外循環,心肌停搏良好切開右房心內操作,其余操作同左房微小切口組。

1.3 觀察指標

比較各組體外循環時間、機械通氣時間、術后引流量、術后住院時間、切口長度、重癥監護時間。觀察各組術中及術后患者并發癥情況。術前、術后3天、術后3個月采用超聲(邁瑞DC-65S)心動圖檢測心臟結構右房內徑(左右徑、上下徑)、右室前后徑、左室舒張期末內徑。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 各組手術情況的比較

與正中切口組比較,左房微小切口組和右外側切口組機械通氣時間、術后住院時間、重癥監護時間、切口長度縮短,術后引流量減少(P<0.05),但左房微小切口組和右外側切口組比較差異無顯著性(P>0.05;表2)。

表2 各組手術情況的比較

2.2 各組心臟結構的比較

與術前比較,術后各組右房左右徑和上下徑、右室前后徑縮小,左室舒張期末內徑增大,且術后3個月較術后3天比較差異更顯著,術后3天左房微小切口組和右外側切口組與正中切口組比較差異更顯著(P<0.05);術后3個月各組比較差異無顯著性(P>0.05;表3)。

表3 各組心臟結構的比較 mm

2.3 各組并發癥的比較

發生少量氣胸、少量心包積液、少量包裹性胸腔積液、部分肺不張等并發癥左房微小切口組分別為1、2、3、2例,右外側切口組分別為1、3、2、2例,正中切口組分別為0、3、4、3例,經對癥處理后均好轉出院。各組并發癥比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

房間隔缺損是常見先天性心臟病類型,外科手術是主要的治療方法,經手術修補后一般預后較好,以往臨床多采用常規胸骨正中切口手術治療,近年來,臨床心臟手術逐漸向微創方向發展,小切口微創手術逐步在臨床推廣應用[5-6]。本研究采用左房微小切口、右外側切口和正中切口微創手術,結果發現,與正中切口組比較,左房微小切口組和右外側切口組機械通氣時間、術后住院時間、重癥監護時間、切口長度縮短,術后引流量減少;但左房微小切口組和右外側切口組比較差異無顯著性。可能是因為左房微小切口和右外側切口在操作方面較正中切口更加簡化,切口小且不易被發現,美學效果更佳,胸廓穩定性更好,不會產生胸骨凸出、感染、固定鋼絲異物等情況,出血量與體外循環時間均減少。

本研究結果發現,與術前比較,術后各組右房、右室內徑縮小,左室舒張期末內徑增大,且術后3個月較術后3天比較差異更顯著,術后3天左房微小切口組和右外側切口組與正中切口組比較差異更顯著;術后3個月各組比較差異無顯著性。房間隔缺損患者因為存在心房水平從左向右分流,造成右心容量負荷加重,右房和右室擴大,而左室前負荷降低。左房微小切口與右外側切口為后續修補房間隔缺損提供了便利,進一步促進血流動力學紊亂逆轉,解除了從左向右分流現狀,減少了右心容量負荷,促使右房和右室回縮,此時回流到左室血液明顯增多,左室前負荷隨之增加,進而左室舒張期末內徑增大,本研究結果與劉燦等[7]、梁春水等[8]研究結果類似。

術后3天左房微小切口組和右外側切口組與正中切口組比較變化更顯著,可能是右外側切口和左房微小切口更利于心房、心室逆向重構以及左心幾何構型優化相關。右外側切口優勢為在右側切口入路為股動靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環,在心臟不停跳下修補房間隔缺損,無需其他特殊設備與股動脈、股靜脈插管獲得了與正中切口相同的手術效果。左房微小切口優勢為無需經頸內靜脈插管實現體外循環,降低了有創操作引發并發癥風險;上、下腔靜脈不再通過套帶阻隔,簡化了操作步驟;在房間溝作切口到達左心房,對房間隔暴露可取得比右心房更好的視野,左房面間隔結構較右心房更為平整,缺損邊緣顯露明顯。以上兩種入路操作均完美避免了胸部正中切口弊端,故而右房內徑、右室內徑、左室舒張期末內徑優于胸部正中切口。

本研究發現,術后3個月各組右房、右室內徑、左室舒張期末內徑比較,差異無顯著性,提示3組遠期心臟結構變化無差異。3組并發癥比較差異無顯著性,提示3組均手術安全,恢復快,并發癥發生率很低,接近王宇等[9]報道的無死亡和并發癥結果。在保證安全及有效條件下,微創手術不再置入鋼絲,有利于胸部完整解剖結構保留[10]。左房微小切口經右腋下乳房后緣小切口隱蔽,美觀度好,有研究發現,經左房微小切口行肥厚性梗阻性心肌病流出道疏通手術、二尖瓣修復手術效果較好[11]。2020年國外首次提出“無可見瘢痕微創心臟手術”概念[12],與本研究中左房微小切口、右外側切口相符合,滿足了患者對美觀度的追求。

綜上所述,左房微小切口、右外側切口較正中切口入路房間隔缺損修補術近期畸形矯正效果較好,但應根據患者實際情況選擇合適術式。