佟杰教授治療2型糖尿病驗(yàn)案

周海波 葛佳興 郝迪

【摘要】糖尿病歸屬于中醫(yī)的“消渴”病的范疇，是一種常見(jiàn)的慢性病，本篇論述2例2型糖尿病患者的診治，佟杰教授認(rèn)為該病的基本病因病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛日久傷肺，此為上消，予以玉液湯益氣滋陰。同時(shí)陰虛日久造成血瘀，故給予六味地黃丸加當(dāng)歸地黃湯，滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀，結(jié)合運(yùn)用治療糖尿病的相關(guān)西藥，臨床療效顯著，其為臨床治療糖尿病提供了新思路。筆者有幸跟師，茲以總結(jié)，以示其治。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；消渴；治療；醫(yī)案

Professor Tong Jie’s treatment of type 2 diabetes

ZHOU Haibo， GE Jiaxing， HAO Di

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Diabetes belongs to the category of“Xiaoke”disease of traditional Chinese medicine， is a common chronic disease， this paper discusses the diagnosis and treatment of 2 cases of type 2 diabetes patients， Professor Tong Jie thinks that the basic cause of the disease is Yin deficiency and heat， Yin deficiency for a long time to hurt the lung， this is Shangxiao， Yuye decoction Yiqi nourishing Yin. At the same time， Yin deficiency caused blood stasis for a long time， so Liuwei Dihuang pill combined with Danggui Dihuang decoction， nourishing Yin and tonifying kidney， promoting blood circulation and removing blood stasis， combined with the treatment of diabetes related western medicine， the clinical effect is remarkable， which provides a new idea for the clinical treatment of diabetes. I have the honor to follow the teacher， here to summarize， to show its treatment.

【Key Words】Type 2 diabetes； Quenching thirst； Treatment； Medical case

糖尿病是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)，脂肪代謝紊亂性疾病。臨床表現(xiàn)為血糖水平升高、并可伴有血脂異常。近30余年，我國(guó)糖尿病的患病率明顯上升，中華醫(yī)學(xué)會(huì)在全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上糖尿病患病率為11.2%。近年來(lái)，糖尿病的知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍處于較低水平。糖尿病的患病率、并發(fā)癥所致致殘率、病死率以及居民總體健康危害已居于除非感染疾病的第3位，是人類過(guò)早患病和死亡，尤其是早發(fā)心腦血管疾病、截肢和腎衰的主要原因，糖尿病不僅給患者身心造成危害，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。[1]佟杰教授為河北省名中醫(yī)，秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，從事臨床及科研活動(dòng)近40年，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用中藥治療2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，效果顯著，現(xiàn)筆者有幸侍診，通過(guò)醫(yī)案2則來(lái)將導(dǎo)師在臨床治療2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)做一分享。

現(xiàn)代醫(yī)家多將2型糖尿病歸屬于消渴病范疇。《見(jiàn)聞錄》述：“五臟、五志之火，皆有真液以養(yǎng)之，故凝聚不動(dòng)。而真液猶賴腎之陰精，胃之津液，交灌不竭。若腎胃之水不繼，則五臟之真陰隨耗，五志之火翕然內(nèi)動(dòng)，上、中、下三消之病作矣”。《見(jiàn)聞錄》中論述的消渴病與現(xiàn)代醫(yī)家所論述的并不相同，其根據(jù)患者的病因病機(jī)、臨床癥狀，將消渴概括為“消癉、脾癉、熱中、消中、鬲消、消渴”幾類，“脾癉”是指濕邪困脾，味口甘者；“熱中、消中”是指中焦有熱，胃熱多食善饑；“鬲消”是指心火盛致肺熱，飲水量多而食量減少，小便清利，大便正常。《太平圣惠方》中提出：“三消者。本起腎虛。或食肥美之所發(fā)也。腎為少陰。膀胱為太陽(yáng)。膀胱者。津液之府為涕腎冷陰少年服乳石熱藥。耽嗜酒肉葷辛。熱面炙爆。荒淫色欲。不能將理。致使津液耗竭。元?dú)馑ヌ摗岫痉e聚于心肺。腥膻并傷于胃腑。脾中受熱。小臟干枯。四體羸。精神恍惚。口苦舌干。日加燥渴。一則飲水多而小便少者。消渴也。二則吃食多而飲水少。小便少而赤黃者。消中也。三則飲水隨飲便下。小便味甘而白濁。腰腿消瘦者。消腎也。斯皆五臟精液枯竭。經(jīng)絡(luò)血澀。榮衛(wèi)不行。熱氣留滯。遂成斯疾也。”自此，后世醫(yī)家多以“三消理論”為基本治療原則治療消渴病。故上消者宜清熱潤(rùn)肺、生津止渴；中消者宜清胃瀉火、養(yǎng)陰增液；下消者宜滋陰補(bǔ)腎、行氣潤(rùn)燥；過(guò)程中應(yīng)將活血化瘀貫穿始終[2]。

案1

張某，男性，40歲，職工。2022年6月20日就診。患者既往糖尿病病史2年余，起病時(shí)具有三多一少癥狀，平素間斷口服“阿卡波糖咀嚼片”，（具體藥量不詳），但每次血糖控制平穩(wěn)后停服口服藥。飲食控制不佳，血糖控制較差，尤以餐后血糖高。近半月余，患者勞作后出現(xiàn)口干口渴，尿頻癥狀加重，多渴喜飲同時(shí)伴有短氣、乏力、多汗，手足心熱，夜間尤甚，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，睡眠尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈緩。化驗(yàn)空腹血糖10.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，尿糖陽(yáng)性，肝腎功能、心電圖均正常，故中醫(yī)診斷為：消渴病，氣陰兩虛證。治療原則：益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾。西醫(yī)診斷：2型糖尿病 。佟杰教授給予診療方案： 玉液湯加減。方藥如下：黃芪24g，葛根24g，蒼術(shù)15g，懷山藥30g，丹參24g，玄參15g，玉竹24g，石斛15g，黃連15g，枸杞子24g，地骨皮15g，黨參15g，金銀花24g，甘草10g。共7劑，每日1劑，顆粒劑，早晚兩次開(kāi)水沖服，并囑其嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2022年7月1日患者二診，患者自述日常嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，控制飲食，并配合運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)癥見(jiàn)，尿量減少，乏力、氣短癥狀改善，余無(wú)不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。現(xiàn)查空腹血糖8.2mmol/L，處方：上方加當(dāng)歸10g，白芍30g。共7劑，1劑/d，顆粒劑，分早晚兩次開(kāi)水沖服，繼續(xù)飲食控制，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2022年9月2日三診，患者現(xiàn)偶有乏力，氣短，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，查患者空腹血糖6.0mmol/L，尿糖陰性，糖化血紅蛋白5.3%。處方：沿用原方。14劑，2劑/d，水煎服，分早晚兩次1溫服，囑其堅(jiān)持飲食控制并配合運(yùn)動(dòng)療法。后門(mén)診隨診，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為消渴病因先天稟賦異常，多食肥甘厚膩，久臥久坐少動(dòng)而成，辯證當(dāng)辯虛、損、熱、熱、郁、瘀等不同病程特點(diǎn)，并且中醫(yī)認(rèn)為飲食無(wú)度會(huì)傷及中焦，導(dǎo)致人體運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，熱度燥邪積于內(nèi)而不得外溢，進(jìn)而造成人體少津少液，使人易饑餓或者縱欲過(guò)度，使得腎精脾精虧損。腎虛火積于靜腑，上行至肺，胃燥熱，燥熱傷陰，虛火上延至陰陽(yáng)氣虛血，則需滋陰補(bǔ)陽(yáng)，益氣養(yǎng)血。

方用黃芪配伍生地降尿糖，是取黃芪的補(bǔ)中、益氣、升陽(yáng)固腠理與生地滋陰、固腎精的作用，防止飲食精微的漏泄。葛根甘平，清揚(yáng)升散，既能發(fā)表散邪，還能擴(kuò)張腦、心血管，改善腦、心血循環(huán)，降低血糖。丹參，苦寒，色赤入走血分，既能活血化瘀、去瘀生新，又能涼血消癰，鎮(zhèn)靜安神，降低血糖。丹參葛根二藥配伍，相互促進(jìn)，活血化瘀，去瘀生新，降低血糖之力益彰。藥理研究表明，蒼術(shù)和玄參都有延長(zhǎng)降低血糖時(shí)間的作用，蒼術(shù)雖為燥，但可以伍玄參之潤(rùn)。山藥甘平，不熱不燥，補(bǔ)而不膩，以補(bǔ)脾胃，助消化補(bǔ)脾益氣。玉竹甘平，可補(bǔ)中益氣，除煩止渴，石斛滋陰除熱，消渴。金銀花芳香而甘，健脾益肺。黃連瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦。地骨皮可清郁火。全方補(bǔ)氣生津，治虛顧實(shí)，升清布液，流氣輸津，治本的同時(shí)，滋陰兼助陽(yáng)氣。

2.1 病因病機(jī)分析

消渴病多因多飲、多食、多尿，乏力、消瘦或尿中有甜味，為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。[3]消渴病病因多復(fù)雜。先天稟賦不足，臟腑柔弱。《濟(jì)生方》曰：“消渴之病，皆起于腎”。飲食不節(jié)，偏食偏嗜，形體肥胖。情志內(nèi)郁，郁火傷津，長(zhǎng)期肝氣郁結(jié)，失于疏泄，火熱熾盛，上灼肺津，下耗腎精，致消渴病。房勞過(guò)度，長(zhǎng)期飲酒，房事不節(jié)，縱欲過(guò)度損耗腎精，虛火內(nèi)生，上蒸肺腎，以致于陰虛燥熱，發(fā)為消渴。消渴病多是由肺、胃、腎三臟，燥熱陰虧，水谷轉(zhuǎn)輸失常所導(dǎo)致的疾病，病屬陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥甚則陰虛甚，陰虛則燥熱甚，上至肺熱燥陰虛，津液是于輸布，胃失濡潤(rùn)，腎氣滋助，中焦胃熱熾盛，上灼肺津，下?lián)p腎陰，下焦則腎陰不足，虛火上炎，致肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。劉河間《三消論》：“此乃五志過(guò)極，腎從火化，熱盛傷陰，致乏消渴[3]。”

2.2 中醫(yī)藥治療

治本補(bǔ)腎，滋陰兼顧助陽(yáng)，三消源本于腎，故主要以補(bǔ)腎為主，由于消渴陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故常以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，組方配伍注重陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)的原則。正如張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，待陽(yáng)生陰盈，腎氣充盛，則蒸化封藏之功自復(fù)，故諸癥隨之而減輕。補(bǔ)氣生津，治虛固實(shí)，津虛不可化氣，致使陰陽(yáng)兩虛，氣津兩傷，或因氣虛不可生津者，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)氣為主而化陰生津。升清布液，流氣輸津，脾氣虛弱，氣不化津，津因氣而虛者，則應(yīng)補(bǔ)氣生津，同時(shí)可配伍葛根升清，以生津止渴之效。若因肝火上炎刑金，耗傷胃液，下?lián)p腎精，又應(yīng)當(dāng)滋陰生津藥中配伍柴胡升散以舒郁，并加丹皮，地骨皮清泄郁火。潤(rùn)燥活血，瘀則化津自生，津血同源，可相互轉(zhuǎn)化，陰虛燥熱，津液虧少難以載血循經(jīng)，燥熱內(nèi)灼，可致血瘀，瘀熱在內(nèi)，化熱傷陰，使得消渴病后期，陰虛血瘀并行。

糖尿病是一種發(fā)病率極高、病情漫長(zhǎng)且很難治愈的疾病，其病程長(zhǎng)，合并癥多，常常涉及心、腦、腎等重要臟器，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命。因此控制血糖水平，控制病情顯得尤為重要。西醫(yī)主要通過(guò)口服降糖藥物聯(lián)合胰島素注射，其降糖起效快，效果好，但一些藥物對(duì)肝腎損害，且長(zhǎng)時(shí)間使用可能出現(xiàn)胰島素抵抗，所以西醫(yī)治療仍然存在一定的局限性。而中醫(yī)藥療法在改善臨床癥狀、延緩病情發(fā)展，防止并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量方面，取得了較好的臨床效果，且毒副作用小，深得廣大患者認(rèn)可。糖尿病歸屬于中醫(yī)“消渴癥”的范疇，其病因病機(jī)為過(guò)食肥甘厚膩以致燥熱之證，熱蒸氣上，最終產(chǎn)生“三多一少”癥狀。

玉液湯，具有益氣生津、固腎止渴之效，本方當(dāng)治脾氣不升，真陰不足，脾腎兩虛者。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“消渴一證，多由于元?dú)獠簧朔侥松獨(dú)庖灾箍收咭病７街幸渣S芪為主，得葛根能升元?dú)狻６肿粢陨剿帯⒅浮⒒ǚ垡源笞陶骊帲怪?yáng)升而陰應(yīng)，自有云行雨施之妙也。用雞內(nèi)金者，因此證尿中皆含有糖質(zhì)，用之以助脾胃強(qiáng)健，化飲食中糖質(zhì)為津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固腎關(guān)，不使水飲急于下也。”六味地黃湯，具有補(bǔ)益肝腎之功，主治肝腎陰虛、肝腎精虧之效。六味地黃湯中當(dāng)以熟地為君，有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓的功效；用補(bǔ)肝腎澀精的山茱萸和健脾固腎之山藥為臣藥，三味補(bǔ)藥相配伍有滋腎、益肝、益脾的作用。佐用澤瀉利水滲濕、瀉腎水，防熟地之滋膩，丹皮清泄腎火，涼肝而瀉陰中之伏火，兼制山茱萸之濕澀；茯苓滲濕健脾，既助山藥補(bǔ)脾，又助澤瀉利水，且防熟地滋膩有礙運(yùn)化。六味地黃湯加用當(dāng)歸六黃湯當(dāng)有補(bǔ)益肝腎，祛瘀通絡(luò)之效。佟杰主任將兩方合用，治療糖尿病取得了良好的臨床療效。希望筆者對(duì)此經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)可為各位同道所用。

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