中醫四診儀對肝腎陰虛型干眼的辨證價值與療效觀察*

岳婭婷 牟 琳

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。干眼極大危害人類生活,對社會經濟產生了不良影響,而傳統干眼治療標準未建立,近年來由于人們對干眼疾病的深入認識,臨床用于診治干眼疾病方法有了更多選擇[2-4]。中醫描述干眼最早見于《諸病源候論》,中醫治療干眼也可追溯到1000余年前,臨床上也反復證明中西醫結合治療能夠取得顯著療效,相關研究表明肝腎陰虛型干眼在臨床上較為常見[5]。而以往文獻干眼辨證分型僅僅依靠臨床醫家主觀判斷,且缺少統一辨證標準,誤差大,結果存在一定片面性[6]。近2年來應用中醫四診儀辨證,突破了經驗、學識、環境等因素制約[7-9]。因此本課題通過中醫四診儀辨證分型出肝腎陰虛型干眼,觀察單純使用玻璃酸鈉滴眼液滴眼、加味杞菊地黃湯內服聯合玻璃酸鈉滴眼液滴眼2組治療方案的臨床療效,評估辨證價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年11月—2022年11月西南醫科大學附屬中醫醫院眼科就診干眼患者124例,其中脫落5例,按隨機數字表法分為對照組、試驗組。試驗組59例,年齡18～80歲。對照組60例,年齡18～80歲;其中試驗組分為Aa組30例、Ab組29例;比較2組基線數據,差異沒有統計學意義(P>0.05),有可比性。研究已得到院內倫理委員會審定(倫理號KY2022025-FS01)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫診斷標準[10]：主觀不適,如自覺雙眼干澀、異物等癥狀。試驗陽性結果(以下2項滿足1項即可):①FBUT≤5 s或NIBUT<10 s或SchirmerⅠ試驗≤5 mm/5 min;②5 s

1.3 納入與排除標準納入標準:符合診斷標準(中醫及西醫);年齡18～80歲,不限性別;1個月未使用過眼科藥物及中藥;接受治療并簽署知情同意書;臨床資料完整且真實;可順利完成眼表檢查。排除標準:研究用藥過敏;合并有其他眼病;患糖尿病、風濕免疫等基礎疾病;既往有眼部手術史;精神疾病;患有全身嚴重疾病不能配合;懷孕、哺乳、備孕。

1.4 中醫辨證Aa組使用中醫四診儀(道生四診儀)辨證分型出肝腎陰虛型干眼。Ab組由同一級別中醫師進行辨證。對照組隨機采用中醫四診儀及人工辨證。中醫四診儀辨證分型方法:采集舌象信息:受試者保持正坐位使用數碼相機完成舌象判讀并生成舌象分析圖;采集脈診信息:受試者坐位默坐后使用脈搏傳感器采左、右手橈骨莖內側動脈脈搏由系統分析脈象并生成報告;采集面診信息:數碼圖像拍攝面部,輸出面色指數并生成面色分析報告;問診信息采集:受試者在問診系統中自行選擇自身癥狀或不在問診系統中選擇。根據四診信息參考中醫納入標準得出辨證結果生成報告。收集符合納入標準患者。見圖1～圖3。

圖1 中醫四診儀辨證分型圖

注:A為患者面診信息;B為患者舌象信息。

注:A為患者左手脈診信息;B為患者右手脈診信息。

1.5 儀器干眼檢測儀DED-1L裂隙燈(成都維視合科技有限公司)、熒光素鈉眼科檢測試紙及淚液檢測濾紙條(天津晶明新技術開發有限公司)、道生四診儀(上海道生醫療科技有限公司)。

1.6 治療方法對照組予以玻璃酸鈉滴眼液,滴雙眼,每日4次,每次1滴約0.05 ml,連續治療1個月。試驗組在對照組基礎上內服加味杞菊地黃湯:熟地黃15 g,枸杞子15 g,女貞子10 g,麥冬10 g,玄參10 g,玉竹10 g,茯苓10 g,山萸肉15 g,懷山藥15 g,菊花10 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,甘草6 g。放入清水煎煮30 min,取汁200 ml,每天1劑,每天3次。連續治療1個月。所有患者使用藥物均由西南醫科大學附屬中醫醫院藥劑科提供。

1.7 觀察指標眼表癥狀評分:采用中國干眼問卷量表與OSDI之和進行評估。中國干眼問卷量表:總共12道題包含病史、風險因素、眼部癥狀。眼表疾病指數(OSDI)量表:包含眼部癥狀、視覺功能、環境3個方面,總共12題。熒光素染色淚膜破裂時間(FBUT)測定:將熒光素鈉試紙潤濕后接觸受試者下眼瞼,并觀察瞬目3次后鈷藍光下的角膜熒光素鈉情況,測3次,記錄平均值。非接觸性淚膜破裂時間(NIBUT):在暗室中,受試者睜開雙眼,檢查者選用干眼檢測儀測量BUT板塊,要求受試者完全瞬目2次后睜眼大于15 s,結果自動記錄并生成。角膜熒光素染色(FL):潤濕熒光素鈉試紙后接觸受試者下眼瞼,要求受試者瞬目3次后平視眼前,觀察干檢測儀裂隙燈鈷藍光下的角膜著色情況。淚液分泌試驗I(SI):直接將自帶刻度淚液檢測濾紙條(5 mm×30 mm)尖端向內折入下眼瞼外側2/3交界處的結膜囊中,受試者閉眼5 min后記錄淚液浸濕試紙結果。

1.8 療效判定標準治愈:癥狀基本消失,療效指數>70%,中國干眼問卷量表<7分,OSDI<13分,角膜熒光素鈉染色消退,FBUT或NIBUT>10 s,SIT>10 mm/min;好轉:癥狀好轉,30%≤療效指數≤69%,角膜熒光素鈉染色減少,中國干眼問卷量表、OSDI數值有所減少,FBUT或NIBUT及SIT有所增加,5項觀察項目符合2項及以上視為好轉;未愈:眼部癥狀無改善,療效指數<30%,角膜熒光素鈉染色評分及FBUT或NIBUT及SIT未改善,5項觀察項目符合2項及以上視為未愈。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

2 結果

病例退出情況:該研究總共采集124例患者,其中有3例患者退出了試驗組,有2例患者退出了對照組。

2.1 中國干眼問卷量表評分治療前,2組中國干眼問卷量表比較差異無統計學意義,P>0.05;治療1周、2周、1個月,試驗組中國干眼問卷量表評分均明顯低于對照組,P<0.05。見表2。

表2 2組患者中國干眼問卷量表評分比較 (分,

2.2 OSDI治療前,2組OSDI比較差異無統計學意義,P>0.05;治療1周、2周、1個月,試驗組OSDI量表評分均明顯低于對照組,P<0.05。見表3。

表3 2組患者OSDI比較 (分,

2.3 FL治療前,2組FL比較差異無統計學意義,P>0.05;治療1周、2周、1個月,試驗組FL均明顯低于對照組,P<0.05。見表4。

表4 2組患者FL比較 (分,

2.4 SI試驗治療前,2組SI試驗比較差異無統計學意義,P>0.05;治療1周、2周、1個月,試驗組SI試驗均明顯高于對照組,P<0.05。見表5。

表5 2組患者SI試驗比較 (分,

2.5 臨床療效治療后,試驗組總有效率優于對照組,2組臨床療效比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.6 FBUT治療2周,試驗組中Aa組與Ab組FBUT比較,Aa組FBUT均顯著長于Ab組,P<0.05。見表7。

表7 Aa組與Ab組患者FBUT比較 (分,

2.7 NIBUT治療1周、1個月,試驗組中Aa組與Ab組NTBUT比較,Aa組NBUT均顯著高于Ab組,P<0.05。見表8。

表8 Aa組與Ab組患者NTBUT比較 (分,

3 討論

流行病學研究顯示,中國干眼患病率為21%～30%。主要風險因素有:性別、年齡、工作和生活環境、慢性基礎疾病、視屏使用頻率、使用眼科藥物、角膜屈光手術等眼表手術和眼科手術等[16]。目前西醫臨床上最常見的是人工淚液(玻璃酸鈉滴眼液)替代療法[17],玻璃酸鈉具有潤滑性能,能提高淚膜穩定性,緩解患者眼部干澀等不適癥狀[18]。玻璃酸鈉可根據是否含有防腐劑分為單劑量和多劑量類型。許多人工淚液中添加了防腐劑以便長期保存[19]。根據相關研究顯示,德國海露0.1%玻璃酸鈉滴眼液,無添加防腐劑,相較于其他玻璃酸鈉滴眼液,對眼部刺激及其他不良作用較小[20]。干眼是最常見眼表病癥之一,中醫學將其歸屬于“白澀病”范疇。目為肝之外竅,淚為肝之外液,而肝腎同源,腎主水,腎者水藏,為水之下源,故干眼的臟腑病機與肝、腎密切相關。對干眼發病機制的大量數據樣本進行分析,在臨床實踐中發現約38種證型[21],干眼發病的主要證型為肝腎陰虛證,陰虛是主要病機特點[22]。許多臨床研究表明,杞菊地黃丸明顯改善了眼睛干燥的癥狀和體征[23]。本研究選用加味杞菊地黃湯主要組成:熟地黃滋陰養血填髓、補肝益腎為君藥;女貞子、枸杞子補益肝腎、養陰明目,麥冬、玄參、玉竹養陰生津、滋陰降火;茯苓、山萸肉、懷山藥益氣健脾、滋補肝腎;菊花、澤瀉、牡丹皮清熱明目、解毒退翳;甘草味甘、性平能調和藥性,為使藥。這些藥材的組合能有效滋補肝腎、養陰補血、退翳明目。本方補中有瀉,寓瀉于補,陰得陽升,泉源不竭,津液生化有源。中醫四診在最近50年間利用了現代物理技術的方法,促進了脈診、舌診、聞診、面診等技術的發展,相比過去只依靠醫師主觀診斷,有了更加客觀化和規范化的診斷方法。加強了中西醫的學術交流,提高了中醫治療水平和對疾病的認識能力[24]。近年來,通過運用中醫四診儀,采集舌象、面象、收集脈波、電子病歷系統采集病例,對中醫辨證進行數字信息整理,有效地存儲四診數據并實時得到客觀信息,從而克服了對中醫辨病的臨床經驗、知識水平等客觀性要素的干擾,突破了對光線、場地等客觀條件的影響等瓶頸[25]。

本研究結果顯示,試驗組的臨床療效高于對照組;治療后試驗組的SIT、FL、中國干眼問卷量表、OSDI較對照組好轉。Aa組、Ab組治療后FBUT及NIBUT均延長,但Aa組較Ab組明顯延長。

綜上所述,中醫四診儀辨證分型出肝腎陰虛型干眼,加味杞菊地黃湯內服聯合玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療療效顯著,具有一定辨證價值,為干眼中醫辨證分型提供客觀數據,能夠進一步研究其他干眼中醫證型。