穴位貼敷治療腦卒中后失眠研究進展*

隋貴峰 李蘇歌 趙晉瑩 徐曉紅

失眠是腦卒中患者最為常見的后遺癥之一,常伴有心煩焦慮、徹夜不眠、情志抑郁、悲傷欲哭或罵人毀物等。中醫無其病名,根據其發病的病因、病機及主要臨床表現,可將其歸為“中風、不寐”范疇,本文主要討論“不寐”,其病機關鍵是“陽不入陰”,常表現為入睡困難、睡后易醒或睡時易醒、嚴重時徹夜不眠、睡眠時間長等[1]?，F代研究顯示,腦卒中后失眠的發生率最高可達56.7%,且多發生在發病后1周內,常見于發病后半年左右,癥狀持續時間相對較長,臨床上常用抗抑郁藥物、鎮靜藥物、抗組胺藥等進行治療,長期采取這種方法治療會使患者產生依賴性,且不良作用較強,不利于腦卒中患者的康復。穴位貼敷療法作為中醫學中的外治法,因其綠色、無毒副作用,已經被現代醫家廣泛應用到臨床中,對腦卒中后失眠的治療效果較好[2]?，F就腦卒中后失眠的穴位貼敷療法的臨床研究進展說明如下。

1 病因病機

腦卒中可歸為中醫“中風”的范疇,中醫認為“陰陽失調、氣血逆沖、上犯于腦”是中風產生的病機關鍵[3]。《黃帝內經》曰:“腦為神明之府”,腦卒中病位在腦,腦卒中患者多病程長,日久耗氣傷血,致使陰陽失衡,故而失眠。現代醫學認為,腦卒中是指腦血管破裂或阻塞所致的急性腦組織損傷性,是現代臨床常見的腦血管疾病之一,臨床上常以突發眩暈,重則昏倒不省人事、半身不遂、口角歪斜、語言不利等癥狀為主,臨床上中老年人群高發。腦卒中恢復期的患者往往會伴隨多種并發癥,其中以腦卒中后失眠最為常見,56.7%的患者出現腦卒中后失眠,而睡眠障礙的急性腦卒中患者占70%以上[4]。相關臨床資料顯示,腦卒中患者中約98%伴有睡眠結構障礙,腦卒中后失眠不僅會降低患者的生活質量和身心健康水平,還會增加腦卒中復發風險,使疾病病死率上升,腦卒中患者的神經功能恢復也會受到影響[5]。

1.1 腦卒中后失眠產生的中醫病因病機腦卒中后失眠是繼發性失眠的一種,屬于中醫學“不寐”的范疇,以患者中風后長期無法獲得正常睡眠為特征的一種病癥。輕者難以入睡,或睡后易醒,或醒后不能再入眠,或時睡時醒,重者整夜不眠,影響正常的工作和生活[6]。其病位在心,與肝膽、脾胃、腎都有關聯,陰陽不交是其發病的根本病機。根據歷代中醫學家對不寐的闡述,腦卒中后失眠的病因病機可總結為以下幾點。

1.1.1 陰陽失調腦卒中是由于內傷積損、勞倦、情志、飲食等因素所致風火痰瘀,繼而引起臟腑氣血逆亂,致使腦脈不通或血溢于脈外的一種疾病,其病機關鍵為陰陽失調、氣血逆亂[7]。失眠在《黃帝內經》中稱為“臥不安、目不瞑”,《靈樞·大惑論》中認為“衛氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。腦卒中患者在恢復期多陰血不足,陰不斂陽,虛火上擾,故陽盛于外,而陰虛于內,陽不入陰,故而失眠[8]。

1.1.2 營衛不和脾胃為后天之本,脾胃化生水谷精微,化生水谷之氣,為營衛之源。隋代巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》[9]曰:“大病之后,臟腑尚虛榮衛未和……衛氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠”。腦卒中患者患病后五臟六腑虛弱,其后天轉化水谷精微之力消減,營衛化生減弱,臟腑功能失調,營衛不和,衛陽行于脈外,營陰無力收斂,陽不能入于陰,營衛運行規律失衡,故不得按時入眠。

1.1.3 臟腑失職 心神失養明代張景岳《景岳全書·不寐》[10]所說:“無邪而不寐者,必營氣之不足也……心虛則神不守舍”。腦卒中患者氣血陰陽逆亂虛損,臟腑失司,化生氣血津液不足,充盈心血之力減弱,心藏神的功能減弱,心失所養,心神不安,從而引發健忘失眠。

1.1.4 邪氣干擾明代張景岳《景岳全書·雜證謨》[10]指出:“不寐證雖病有不一……有邪者多實證,無邪者皆虛證”。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云:“寸口脈浮而緊……邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎”。 腦卒中患者恢復期的失眠,在注重中風、痰、火、瘀等內邪的影響外,也應該注意防護考慮外部實邪引發的失眠。

1.1.5 情志不節《素問·生氣通天論》云:“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。腦卒中患者有情志不遂的發病因素,恢復期的失眠現象或由肝氣郁結,肝郁化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐?；蛴汕橹具^極,心火內熾,心神擾動而不寐。或由思慮太過,損傷心脾,心血暗耗,如清代林珮琴《類證治裁·不寐》曰:“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐”,從而引發失眠。

1.1.6 飲食不節《素問·通評虛實論》說:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”。腦卒中患者有過食膏粱厚味的誘發因素,恢復期若飲食仍不加以控制,或飲食不節,或過食肥甘厚味。若飲食不節,脾胃受損,脾失健運,胃氣失和,陽氣浮越于外而臥寐不安,且脾胃受損,氣血生化不足,心血不足,心失所養從而引發失眠?；蜻^食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動心神而引發失眠。

1.2 腦卒中后失眠產生的西醫病因病機

1.2.1 腦組織缺血缺氧隨著現代醫學的發展,在腦卒中后失眠的機制探究中發現,顱內存在著促進睡眠系統及促進覺醒系統,腦卒中后患者的腦組織缺血缺氧導致參與調控睡眠-覺醒周期的神經核團和神經遞質損傷,導致腦卒中患者顱內相應組織及細胞分子損傷,其睡眠覺醒狀態轉換中的穩定性受到破壞,進而引發失眠[7]。

1.2.2 信號傳遞通路發生障礙腦卒中患者體內5-羥色胺、褪黑素、 去甲腎上腺素等神經遞質在疾病發展過程中被過度激活或減滅,其逐層激活及精確的信號傳遞通路發生障礙,傳導功能受損進而引發失眠。

1.2.3 心理因素腦卒中患者多發生于50歲以上的中老年人,且具有發病快、病情重等特點,多使患者出現半身不遂、語言不暢、口角歪斜等情況,給患者造成巨大的心理壓力,因此,腦卒中患者往往會因為疾病本身的臨床表現而誘發失眠[11]。

1.2.4 日間睡眠時間過長腦卒中患者在治療時往往伴隨著肢體行動不利,且長期處于住院臥床狀態,較平常日間休息時間更長,易導致夜晚入睡困難或失眠多夢等。

2 治療機制

穴位貼敷療法是以中醫經絡學說為理論基礎,將藥物研磨成細末,用蜂蜜、藥液、姜汁等調成膏狀,制成膏狀,或將中藥湯劑熬制成膏,將傳統中醫外治方法貼敷于特定的穴道,是一種無創、綠色且治療便利的中醫外治法[12]。

2.1 經穴-臟腑相關理論采用穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠時,將中藥打成粉末,通過一些特定的溶劑進行調和,敷在相應的穴位上,利用經穴和臟腑起到藥理作用,既能有效刺激穴位,又能配合藥物的作用,使藥物歸經與經穴的經脈相配合,產生1+1>2的治療效果[13]。腦卒中后失眠臨床大多選用治療“不寐”的主穴,如神門、涌泉、四神聰、照海、內關等穴,其多為本經原穴、所過之經、特效穴等,《靈樞》云:“腧穴所在,主治所在”“經脈所過,主治所及”“夫十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節”。穴位貼敷療法通過刺激局部腧穴、腧穴所在經脈,聯絡內在臟腑相互作用,達到治療失眠的目的。

2.2 經皮給藥-吸收藥物刺激理論穴位貼敷療法是通過經皮給藥系統,也就是皮膚貼敷的方法,通過皮膚和微血管的吸收,在藥物貼敷后進入體循環,以一定的速度產生藥效,也叫透皮給藥法。正因如此,穴位貼敷療法才能經皮施藥,才有了讓藥物免受第一道關的作用,不受腸胃的影響,又能控制藥物釋放的速度,給藥方便,還能讓患者有很高的依從度[14]。而穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠的組方以補氣活血為治療大法,并常配以芥子、米酒等以增強穴位貼敷對穴位的刺激,通過刺激局部腧穴,使局部區域血管擴張,結合中藥的性味歸經、中藥外治的經絡傳導,促使皮膚吸收藥物的有效成分,達到內外同治,協同效應。在臨床應用中,結合中藥的性味歸經、中藥外治的經絡傳導方面進行研究,逐步建立了新的中藥經皮吸收理論體系[15]。在此體系基礎上,目前重點圍繞中藥促滲透技術及中藥透皮給藥新劑型2個方向開展研究。此外,喬宏志等[16]提出中藥外用藥性“組分—遞送—效應”三要素表征思路,以對中藥組分具有藥性的認識為基礎,指出了經皮給藥體系相關理論研究的新研究方向。

3 臨床應用

本文通過查閱整理近年來的相關文獻,對腦卒中后失眠的臨床應用文獻做一綜述。經過文獻整理發現,臨床上各流派醫家對腦卒中后失眠的認識較為全面,雖采用的主要治療手段不盡相同,但多采用多種形式聯合治療的方法,結合三因制宜,在臨床上效果顯著。本文將詳細敘述穴位貼敷療法以及穴位貼敷療法聯合其他部法治療腦卒中后失眠的臨床應用效果觀察,包括針灸療法、耳穴貼壓等。結果表明,以上方法均可改善腦卒中后失眠患者的睡眠質量,一定程度上降低患者的心理壓力,促進其神經功能的恢復,減少了繼發性腦卒中的發生,為接下來的臨床應用提供部分指南。

3.1 穴位貼敷療法采用穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠是純中醫治療方案最為顯著的一個特色。穴位貼敷能保持較高的局部藥物濃度,而血液中的藥物濃度較低,從而能在很大程度上減輕對身體肝腎等重要臟器的毒副作用,這種療法由于不經腸胃吸收,故避免了藥物對腸胃的刺激,而且這種療法具有較高的舒適度,不會對患者造成任何創傷性疼痛,緩解患者對針刺產生的恐懼心理和疼痛感,對于個別不能完全配合的患者,也更適合使用穴位貼敷[20]。

陳曦光[18]將患者分成2組治療,對照組(西藥組)口服艾司唑侖片,試驗組(醫療組)對患者雙側涌泉進行穴位貼敷。研究結果顯示,穴位貼敷療法比艾司唑侖口服組更好,改善睡眠質量,改善日間功能障礙,改善中醫證候。陳穎等[19]應用院內制劑安神散和米醋制成敷貼膏藥,貼于雙側神門處,并結合常規基礎治療為觀察組,對照組采用常規基礎治療,治療期間未使用具有安眠鎮靜作用的藥物和針灸等,試驗結果表明,觀察組采用常規基礎治療聯合穴位貼敷療法,臨床效果較好,值得推廣使用。

3.2 穴位貼敷療法聯合針刺療法針灸通過針刺、行針、留針等方法刺激穴位,以經穴—脈絡—臟腑三者之間的相關規律為基礎,達到疏通經絡、促進微循環、提高免疫力的治療目的。穴位貼敷療法配合針刺療法治療腦卒中后失眠患者,可以有效改善患者的失眠狀態、提升睡眠質量。

曾芳芳等[20]以給予失眠常規藥物右佐匹克隆片為對照組,觀察組將助陽通氣方作為穴位貼敷療法,在對照組的基礎上置于雙側神門,另外在頰車、風市等處進行針刺治療,這項研究結果表明,治療后,觀察組臨床效果總有效率高于對照組;PSQI 5項得分均低于對照組,睡眠潛伏期和覺醒次數均比對照組短或少,說明腦卒中后失眠的穴位貼敷療法聯合針刺療法治療效果不錯,對患者失眠癥狀有有效的改善作用。

吳秀蓉[21]在收治的初發腦卒中患者中,依據自愿原則分為聯合組及常規組,聯合組采用針刺聯合穴位貼敷治療。結果發現,采用穴位貼敷療法聯合針刺療法治療早期腦卒中患者,在常規治療的基礎上,聯合組治療Barthel指數高于常規組,可促進患者神經功能缺損的恢復。

3.3 穴位貼敷聯合耳穴貼壓法王文芳等[22]按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組口服艾司唑侖片,觀察組給予中藥穴位貼敷聯合耳穴貼壓法治療。研究結果顯示,對于腦卒中后失眠患者,在常規治療的基礎上加用中藥穴位貼敷聯合耳穴貼壓法治療,比單純口服西藥效果更好,能提高睡眠質量,減少不良反應的發生。

現代醫學認為腦卒中可見于腦出血、腦梗死、腦血栓、蛛網膜下腔出血等疾病,多因腦血管堵塞所引起,相應血液循環障礙導致患者失眠。約98%腦卒中患者伴有睡眠結構紊亂,在影響腦卒中患者神經功能恢復的同時亦增加了腦卒中復發風險。但腦卒中后常見并發癥之一的睡眠障礙,可造成對神經功能恢復有影響的焦慮、抑郁等不良情緒,使疾病病死率上升[23]。

綜上所述,根據臨床實踐表明,中醫主要運用辨證論治的理念,通過穴位貼敷療法結合等多種方法,對腦卒中后失眠患者的治療方法進行治療。除了對腦卒中患者的后期康復起到一定的積極作用外,還具有安全可靠、不良作用少、無成癮性的特點。但目前應用穴位貼敷療法臨床治療腦卒中后失眠仍存在諸多缺陷:①多數臨床研究樣本病例數量都比較少,缺乏以循證醫學為核心的基礎實驗,從而影響了結論的可信度。②腦卒中后失眠的研究不夠深入,各家都有研究。各成一派,沒有建立相應的療效標準,其作用機制是否具有良好的連貫性很難明確。③樣本觀察時間不長,沒有開展后期的隨訪工作,遠期療效難以評估分析;由于此病的研究機制尚不清晰,下一步將圍繞穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠展開相關基礎研究,從多個層面、角度完善其治療機制,從而對穴位貼敷療法在臨床中的推廣起到一定的促進作用。