中西醫結合護理高尿酸血癥的研究進展

許東波 遲 艷 王利娜 李春月

高尿酸血癥是由于嘌呤分解代謝的最終產物尿酸的過量產生而引發。它受到與尿酸轉運蛋白相關的遺傳易感性和營養過剩導致的內臟脂肪積累的影響[1]。高尿酸血癥的典型癥狀是由尿酸單鈉晶體引起的痛風。高尿酸血癥是一個被忽視的心血管和腎臟病的危險因素。流行病學和遺傳學研究表明,盡管高尿酸血癥并不總是發展成痛風,但是,高尿酸在冠狀動脈疾病、心力衰竭、慢性腎臟疾病和心血管病死率的風險中具有獨立作用[1,2]。高尿酸血癥治療方案包括黃嘌呤氧化酶抑制劑、尿酸藥物和重組尿酸酶。高尿酸血癥可以從無癥狀到不同程度的癥狀,如痛風等。無癥狀高尿酸血癥,即未經歷痛風或腎結石的個體的高尿酸血癥,患病率相對較高,在普通人群中為10%～20%[3]。是否治療無癥狀的高尿酸血癥以及針對哪一個靶點,仍存在爭議。然而,最近的臨床試驗和薈萃分析結果支持這種治療策略[4]。有些國家的指南也明確說明了無癥狀的高尿酸血癥需要及早干預,例如日本指南[5]。中醫護理技術在防治臨床很多疾病方面具有重要作用,也是近年來臨床研究的熱點問題之一,現就高尿酸血癥患者中西醫結合護理研究進展予以綜述。

1 中醫學對高尿酸血癥的認識

中醫古籍未見高尿酸血癥的病名記載,結合高尿酸血癥所引起的相關疾病的長期診治探索,中醫學將無癥狀的高尿酸血癥歸屬于“血濁”范疇;痛風急性發作期,可歸屬于“痹證、熱痹、著痹”; 痛風反復發作,關節腫脹變形,局部形成痛風石,可歸于“頑痹”;病程日久,遷延難愈,臨床上表現為腎功能不全、水腫、小便不利時,則歸屬于“水腫、關格”范疇[6,7]。

高尿酸血癥的病因病機復雜且變化多端,各家對其認識尚未統一,總結各家之言,此病的發生多因先天稟賦不足,過食肥甘厚味,或外邪侵襲、寒熱失調等導致肝、脾、腎等臟腑氣化功能失常,痰濕內生,阻滯血脈運行,日久則形成痰濁、瘀血,阻滯經脈而發病。此病病機屬本虛標實之證[8,9],脾腎虧虛是其本,痰濁、濕熱、瘀血是其標。大多數醫家認為濕、熱邪雜合而為患,多遵“虛”“痰” “瘀”。來自學習、工作、生活的壓力,導致現代人過度勞倦,情志失節,失于疏泄,日久成郁,氣機失調,肝氣不疏,肝氣克脾,脾胃運化失常,痰濕內生;或者肝陽上逆,日久化熱,痰濁內生,是此病的重要發病因素[9]。在治療過程中應根據此病的不同發展階段,辨證施治。

2 中醫護理概述

2.1 飲食護理中醫飲食護理是應用中醫學的基本理論來調節飲食,達到防治疾病的作用。食物也有四氣五味之分,當食物的性味與疾病的證候相適應時,才能起到調節疾病、改善臨床癥狀、合理降低尿酸的作用,否則適得其反[10,11]。所以,飲食護理應根據不同的證,選擇適當的食物,利用食物來調節人體的陰陽失衡,氣血失調,從而使身體恢復到相對平衡的狀態。高尿酸血癥患者應重視飲食辨證調理,濕熱證者應多食薏苡仁粥、冬瓜湯等清利濕熱之品;脾胃不和證者多食用山藥、蓮子、芡實、山楂等補脾健胃食材;痰瘀互結證者應忌食肥甘厚味,盡量不食用紅棗等滋補之品[11]。

2.2 中藥內服仝小林教授提出,高尿酸血癥的病機是膏人中滿、氣血運行失常、痰濁積聚,運化脾胃是治療的關鍵,利濕去濁是基本治法[12]。可將土茯苓(15～60 g)、威靈仙(9～30 g)、萆薢(15～30 g)三味中藥作為基本方,隨癥加減。三藥均可利濕去濁、通利關節;從現代藥理學角度,三者均可降低尿酸,可標本同治。霍晶晶等[13]深入研究了全國名老中醫于世家老師的臨證思路,將此病分為無癥狀期和發作期。無癥狀期治以利水滲濕、健脾補腎,兼顧活血化瘀,方用于老師自創降尿酸方;發作期治以清熱利濕、緩急止痛,方用四妙散加減。一項基于數據挖掘和網絡藥理學的高尿酸血癥/痛風的用藥規律研究發現[14],茯苓、黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術、萆薢、威靈仙、澤瀉是核心中藥,其綜合作用機制主要依賴于對多種酶、炎癥因子、信號通路的調控,能夠顯著抑制炎癥急性期反應、促進尿酸排泄。

2.3 中藥熏洗中藥熏洗多應用于高尿酸血癥發展為痛風的患者。熏洗是一種簡便、安全、易于推廣的中醫護理方法。中藥熏洗先以蒸汽熏洗為主,之后用藥液淋洗、浸浴。

中藥材多選用活血行氣、通經活絡、祛風除濕、清熱解毒之品,如防風、威靈仙、獨活等,可促進血液循環,消炎鎮痛,并且能夠調控急性痛風性關節炎患者的炎性因子水平,臨床效果顯著[15,16]。

2.4 中藥外敷藥物外敷治療不經過胃腸道吸收和肝臟代謝,可以有效避免西藥引起的不良反應,具有成本低、起效快、療效可靠、操作簡便等優勢,越來越受到患者歡迎。尤其是痛風急性期,除了某些患者可能出現皮膚過敏反應外,幾乎沒有禁忌證,不但安全可行,還可以減少患者對非甾體抗炎藥的依賴。鄭傳松等[17]采用金黃散結合梅花針刺絡放血治療痛風急性發作取得良好效果,能減輕關節紅腫痛熱。金黃散為天花粉、姜黃、白芷等中藥研磨成粉末,用熱水調成糊狀敷于腫痛的關節處。目前的系統評價研究已經證實中藥外敷對痛風性關節炎的治療與護理效果[18]。

2.5 穴位按摩護理任娜等[19]選取百會、曲池、足三里以及涌泉,以按揉手法為主,每個穴位均按揉5 min,每天2次,治療高尿酸血癥合并高血壓病的治療效果顯著。目前的系統評價也證實了針灸對痛風急性期是有效的[20]。然而,由于納入的研究具有區域偏見(試驗全部在中國進行),需要更多高質量的研究來確認證據水平。

2.6 中醫傳統功法護理人員應指導患者科學的起居運動,尤其是中醫傳統功法在高尿酸血癥的康復中發揮了重要作用,指導患者在保護關節的前提下適量運動,一般不建議在痛風急性期鍛煉,在非急性期可以早晚進行太極拳、八段錦、五禽戲等中醫傳統功法鍛煉,注意不要運動量過大,不宜使用同一肌群進行時間負重鍛煉。臨床研究發現,加強傳統運動指導等綜合中醫護理方法,對患者恢復有很大裨益,能夠提高患者生活質量[21,22]。

3 西醫護理研究

3.1 護士主導的高尿酸血癥管理與常規護理相比,護士主導的高尿酸血癥護理是有效且具有成本效益的。目前的研究結果說明了教育和讓患者參與高尿酸血癥管理的好處,并重申了針對降低尿酸治療策略的重要性,以改善以患者為中心的結果[23]。護士們接受了有關高尿酸血癥管理的培訓,這些培訓是根據國家和國際的建議,從對疾病感知的定性研究和關鍵因素的確定發展而來的。作為個性化護理的一部分,護士為患者提供了全面評估、對疾病認知的討論以及關于高尿素酸血癥的完整信息(性質、原因、關聯、后果和治療方案),并鼓勵他們分享決策。患者可以獲得疾病信息手冊。根據護士的要求,對血清尿酸鹽濃度進行隨訪評估和測量。電話聯系(如審查血清尿酸結果)可以取代面對面訪問,并允許家訪(如老年患者)。根據建議,一線治療是口服別嘌呤醇,口服非布司他或者苯溴馬隆作為二線選擇。秋水仙堿可以作為治療和預防痛風性關節炎急性發作的藥物。如果護士對高尿酸血癥的管理有疑問,他們可以向風濕病學專家尋求建議。

3.2 地中海飲食在過去的80年里,地中海飲食對整體健康的影響一直是醫學研究人員感興趣的話題。蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、橄欖油為主是地中海飲食的特點。地中海飲食與心臟代謝風險標志物的改善有關,如血脂和空腹血糖,并且在心臟代謝結果方面具有公認的益處[24]。在隨機試驗中,這種飲食可使2型糖尿病的發病風險降低>50%,冠狀動脈事件發生率降低73%,急性冠狀動脈綜合征二級預防總病死率降低70%。此外,在一項為期2年的隨機飲食減肥試驗中,地中海飲食比低脂飲食能帶來更大的持續減肥和更好的血糖控制。重要的是,該試驗中,地中海飲食的2年依從性為85%[25]。最近的一項5年隨機對照試驗也顯示出高依從性,這表明地中海飲食策略可能比目前推薦給高尿酸血癥患者的傳統低嘌呤飲食持續性更好。

4 中西醫結合護理的隨機對照臨床研究進展

張丹等[26]采用隨機對照研究的方法,將110例高尿酸血癥患者分為試驗組和對照組,試驗組在常規護理的基礎上增加中西醫結合多學科護理,包括健康教育、飲食管理、體重管理,結合太極拳等運動管理,結果發現,中西醫結合護理可以提高患者對疾病相關知識的知曉率、依從性及運動管理與飲食管理目標達標率和患者的生活質量。史曉麗等[27]采用隨機對照研究的方法,將痛風患者分為試驗組和對照組,對照組采用常規護理,試驗組在常規護理的基礎上增加中醫綜合護理,包括飲食護理、穴位貼敷、中醫傳統功法指導等,結果發現,試驗組對中醫護理技術的依從性和滿意度明顯高于對照組。 張潔等[28]將160例痛風伴高尿酸血癥患者隨機分為對照組(基礎護理)和試驗組(基礎護理結合中醫辨證飲食護理),辨證分為痰濕、濕熱和血瘀3證,分別給予具有化痰祛濕、清利濕熱和活血化瘀功效的食材進行調理,結果發現,中西醫結合護理減少了痛風的急性發作,并且控制了血尿酸水平,提高了血尿酸的臨床達標率,同時也提高了患者對痛風知識的知曉情況,有利于患者配合治療。趙東芬[29]的隨機對照研究證實,中醫辨證飲食護理結合針灸有利于促進痛風康復,提高臨床療效,值得臨床推廣。趙燕妮[30]根據患者的不同體質、證型制定日常起居和運動指導方案,認為痛風患者主要分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、肝腎兩虛型以及痰瘀痹阻型4大類型,并采取不同的飲食和運動指導,結果發現對痛風患者進行中西醫結合護理干預,效果明顯且安全,并有效提高患者的滿意度。

5 結語

中醫傳統護理方法已在中國臨床上應用幾千年,在預防和治療高尿酸血癥等慢性疾病中發揮積極作用。

中西醫都認為,高尿酸血癥的發生發展與飲食直接相關,飲食質量控制,直接影響治療效果。中醫內治和外治方法對高尿酸血癥的防治發揮著積極的作用。隨著科學技術的發展,尤其是現代科技在傳統醫學的應用中,使中醫臨床治療方案能夠較好服務和指導患者。隨著人們對中西醫結合護理對高尿酸血癥患者的研究,這種創新性的護理方式也逐漸受到臨床醫生和護師的重視。高質量的臨床試驗是需要的,以進一步證實現有的發現。綜上所述,中西醫結合護理干預在高尿酸血癥患者的康復中至關重要,進一步開展大規模高質量隨機對照臨床研究是值得的。