足三陰經循經灸法治療踝部骨折術后血瘀氣滯型患者夜間腫痛臨床觀察*

蔣擁軍 邵開超 艾怡然 汪 偉 何夢凡 吳艷華

踝部骨折是臨床常見的關節內骨折,多由扭傷、高處墜落及交通意外造成,占全身骨折的3.9%～10.2%[1]。踝部骨折一般選擇手術治療以恢復踝關節解剖結構[2]。但手術介入后,術后早期因局部炎癥因子升高、靜脈淋巴回流受阻等原因,常出現腫痛并持續加重,還發現術后早期患者疼痛好發于夜間[3],不僅影響患者康復進度,還對患者睡眠、情緒及心理造成不良影響。目前針對踝部骨折術后腫痛的治療,主要包括冷敷、口服止痛藥、中藥等[4],雖有不同程度的緩解,但踝部骨折術后早期夜間腫痛的問題還是臨床治療的難題,本次研究采用足三陰經循經灸法治療踝部骨折術后早期夜間腫痛,取得滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2022年5月深圳平樂骨傷科醫院康復科收治住院的踝部骨折術后血瘀氣滯型患者80例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組40 例。2組患者性別、年齡比較,差異無統計學意義,P>0.05,具有可比性。見表1。本研究經深圳平樂骨傷科醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

表2 2組患者VAS關節腫脹PSQI SAS SDS評分比較 (分,

1.2 診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]踝關節骨折診斷標準:①明確的外傷病史;②踝部瘀血、腫痛明顯,功能障礙;③查體可見異常活動及骨擦音;④X線或CT檢查示:雙踝骨折或三踝骨折。血瘀氣滯證辨證標準:①主癥:骨折, 疼痛, 腫脹, 瘀斑, 功能障礙。②次癥:口渴, 尿赤短少, 便秘。③舌象:舌質紅或有瘀斑, 苔黃;脈象:脈浮數或脈弦緊。具備骨折及其余主癥1項, 次癥1項以上結合舌脈即可診斷。

1.3 病例篩選標準

1.3.1 納入標準①符合踝關節骨折及血瘀氣滯辨證診斷標準患者,首次發病,均為閉合性骨折,且已接受同一骨科小組醫生手術治療者;②年齡18～65歲,性別不限;③病程為術后5～15 d;④存在夜間疼痛,痛不能眠癥狀;⑤患者意識清醒,傷口愈合良好、無感染,生命體征平穩;⑥簽署知情同意書,固定住址和電話,可以接受長期的隨訪。

1.3.2 排除標準①合并感染者;②合并心腦血管、肝、腎、血液系統等嚴重疾病者;③處于妊娠期、哺乳期婦女;④并發神經損傷、下肢靜脈血栓者;⑤拒絕接受艾灸治療者,或艾灸過敏,或不能配合艾灸治療者;⑥同時接受其他疾病服用藥物治療者,或參加其他研究,影響本研究結果評價者。

1.3.3 退出標準①出現嚴重不良事件,不宜繼續進行試驗者;②自行退出試驗者;③研究過程中出現嚴重并發癥或病情變化,需采取緊急處理者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規康復治療。①中藥內服:選用紅桃消腫合劑(院內制劑,批號:粵藥制字04000139),早晚各服用125 ml。②手法治療:以疏通經絡、行氣活血消腫為治則。每次30 min,每天1次。③運動療法:踝泵訓練、直腿抬高訓練,股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮訓練,20次/組,3～5組/d,強度以患者耐受為度。④中藥外敷:避開術口,將中藥三七散(院內制劑,批號:粵藥制字0400)用蛋清調制后外敷于手術傷口周圍,每天1次,每次不超過4 h。⑤冷療:將冷療儀(珠海黑馬)的治療帶放置于踝關節腫脹處,每天2次,每次15 min。⑥理療:中頻電療儀治療,將電極片并置貼于踝部周圍,調節強度至感覺舒適,每次治療20 min,每天1次。

觀察組在對照組的基礎上選取患側足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經。具體操作:患者俯臥位,患側腿自然伸直,踝部用枕頭墊高,醫者站于患者一側,依照足三陰經在下肢的走向,順經脈向上施灸,具體為:從足太陰脾經:漏谷→地機→陰陵泉→血海;至足少陰腎經:筑賓→陰谷;至足厥陰肝經:蠡溝→中都→膝關→曲泉。以上穴位使用雀啄灸,每穴20～30次,1次/d,共治療7次。2組患者均治療1周。

1.4.2 觀察指標由專職醫師對所有患者在治療前和治療1周后評估記錄視覺疼痛模擬評分(VAS)、關節腫脹評價量表(改良踝關節8字測量法,取患側和健側差值)評分、匹茲堡睡眠質量指數評分(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、對比臨床效果[6,7]。并密切觀察艾灸操作過程中可能會出現局部燙傷的不良反應。

2 結果

治療前,2組患者VAS、關節腫脹評價量表、PSQI、SAS、SDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組VAS、關節腫脹評價量表、PSQI、SAS、SDS低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

3 討論

踝部骨折是骨科常見的創傷性疾病,臨床多采取手術切開復位內固定方式治療[8]。因踝關節解剖結構復雜,周圍軟組織覆蓋較少,骨折后極易出現腫脹、疼痛,若治療不當,容易導致創傷性關節炎,影響患者日后生活[9]。踝關節術后早期夜間腫痛明顯,影響患者主、被動訓練,研究表明骨折后腫痛與局部炎癥因子釋放、毛細血管通透性增加、靜脈和淋巴管回流受阻有關[10]。早期康復訓練可改善踝關節活動度,降低慢性腫痛的發生及致畸率[11],相關文獻研究發現中醫藥對骨折后快速康復有顯著效果[12],但對夜間腫痛的療效不理想,本次研究通過足三陰經循經灸法,觀察踝部骨折術后血瘀氣滯型患者夜間腫痛的臨床療效。

骨折在中醫學中多歸于“骨折、折瘍”等范疇,《素問·陰陽應象大論》云:“氣傷痛,形傷腫,先痛而后腫為氣傷形,先腫而后痛為形傷氣”,氣分受傷可引起疼痛,形體受傷導致腫脹,骨折后腫痛為機體氣分受損而波及形體,本因在于氣分運行受阻。《圣濟總錄·傷折惡血不散》所云:“若因傷所折,內動經絡,血行之道,不得宣通,瘀結不散,則為腫痛”,明確了骨折的病理機制是氣滯血瘀、經脈不通。《素問·調經論》言:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”。《靈樞·刺節真邪》載:“火氣已通,血脈乃行”,由此可見,氣血的運行有賴于陽氣的推動,氣為血之帥,血得熱則行,因此對于創傷后局部血瘀氣滯者可使用艾灸治療。灸法可溫通經絡、行氣活血、消腫止痛,作用在局部穴位,可改善術后腫痛的癥狀。

本試驗中選取雀啄灸,相關研究表明雀啄灸對施灸中心的影響更大、受熱區域更集中,更適合于急性病[13]。現代醫學研究發現艾灸可減少血清炎癥因子含量,控制局部炎癥反應,改善機體的內環境平衡,改善局部的血液與淋巴循環,為細胞代謝活動提供能量,促進病理產物的消散吸收,從而起到消腫止痛的目的[14-16]。潘月悠等[17]研究表明,艾灸合谷聯合運穴推拿治療尺橈骨骨折腫痛療效確切。張麗麗[18]研究也證實艾灸療法能明顯減輕下肢骨折術后疼痛和腫脹度。足三陰經循行于下肢內側至胸腹部,包括足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經。本研究選取的穴位中漏谷可治療下肢痹痛;地機具有益氣健脾、活血通絡的功效;陰陵泉可利水消腫;血海是治療血證之要穴,具有活血化瘀、補血養血、引血歸經之功效;筑賓可治療小腿內側疼痛;陰谷為五輸穴之合穴,五行屬水,具有滋腎益精的功效;蠡溝有疏肝膽之氣機、理脾胃之運化的功效;中都為肝經郄穴,而陰經郄穴可治療血證;膝關可治療下肢痿痹;曲泉屬肝經合穴,有補肝腎、填精髓的作用;以上穴位協同作用能行氣活血、通絡消腫止痛。杜天龍等[19]研究表明足三陰經在氣血不足狀態時,會出現脈絡瘀阻的表現。陳波平等[20]研究指出在經絡理論指導下,除局部治療外,配合循經取穴可起到標本兼治的作用。此外本試驗中選用足三陰經穴位避開了踝部術口范圍,只循其經絡,這就避免了因局部熱療而加重炎性滲出的情況。

踝關節骨折術后早期尤以夜間疼痛更加明顯。人在夜晚休息時,姿勢相對固定,小血管平滑肌的緊張性增高、局部組織的壓力增加、血流阻力較白天大,同時夜間心率也會減慢、心輸出量減少、血流量減少導致局部供血量不足、炎癥代謝產物不能快速分解、局部炎癥因子濃度增大、對疼痛神經的刺激增強,因此夜間疼痛更加明顯[21]。夜晚環境影響小,患者的注意力更容易集中在傷處,常因疼痛不能入睡[22]。現代醫學研究也發現人體存在生物鐘現象,人體通過基因調控蛋白表達,從而使細胞、組織、系統、器官在不同時間段活性與功能不同,夜間疼痛的形成機制可能與神經源性炎癥反應夜間活躍、繼發性外周及中樞敏化和褪黑素相關[23]。相關動物實驗指出,狒狒體內組織類型和大腦區域有將近80%的基因活動都遵循晝夜節律[24]。《黃帝內經》中云:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”,至夜則寒極,猶冬之陽伏陰盛,故夜間疼痛更甚。而足三陰經循經灸法注重于扶正溫經,顧護先后天之本,提高人體的正氣,激發陽氣,因此對于夜間疼痛也有一定的改善。

本研究顯示足三陰經循經灸法治療踝部骨折術后血瘀氣滯型患者,治療后觀察組VAS、關節腫脹評價量表、PSQI、SAS、SDS評分低于對照組,差異有統計學意義,對腫痛的療效顯著,尤其是緩解了夜間疼痛不適的癥狀,改善了睡眠、情緒障礙,提高了康復效率和質量,但本研究干預時間太短,樣本量有限,未能進一步探討足三陰經循經灸法對骨折術后功能恢復的影響,且由于試驗設計等因素,未能明確足三陰經循經灸法與人體生物鐘的相關性,這有待于今后進一步深入研究。