反復誤診的偶發分枝桿菌感染一例

王 娜 暴芳芳 施仲香 劉 紅 張福仁

1山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

偶然分枝桿菌為Runyon第IV型非結核分枝桿菌(NTM),此菌廣泛存在于自然環境中,如水、土壤和灰塵等,對消毒劑、重金屬等有耐受性,免疫低下者易患,可引起肺部、骨骼、淋巴結、皮膚軟組織的感染[1,2],病灶遷延難愈,治療難度大,時間長,臨床上多為散發病例,近年來醫源性或暴發感染病例時有發生,本文報道1例醫源性病例。

臨床資料患兒,男,9歲,因“右臀部皮疹6個月,伴疼痛”來診。自訴發病半年前曾因感冒,右臀部注射“青霉素”治療1周,1個月之后臀部注射部位發青,開始未予重視。5個月前因右臀部疼痛,就診于當地市人民醫院行超聲檢查,未見明顯異常,考慮軟組織感染,給予外用藥物“夫西地酸乳膏每天3次,外用”治療1個月,患者皮損較前略增大,疼痛無明顯緩解。4個月前就診于某醫學院附屬醫院行右臀部多普勒超聲檢查提示:右臀部皮下組織內液性暗區,結合病史,考慮化膿性炎癥,給子局部切開引流,放置引流條,切口處引流口出現化膿,久治不愈(圖1)。1個月前就診于山東某三甲綜合醫院皮膚科以“壞疽性膿皮病”住院治療2周,給予“潑尼松40 mg,每日一次,口服”等治療半月,皮損逐漸減小,潑尼松逐漸減量至20 mg/d,共治療3周,局部皮損仍有浸潤,伴有少許滲出,為求進一步診治就診于我院門診,患者就診的時間軸見圖1。

圖1 外院切開引流后,傷口不愈合

體格檢查:系統查體未見明顯異常。皮膚科查體:右臀部多處暗紅色硬化性斑塊,皮溫略高于正常皮膚,邊界欠規則,中央見壞死結痂,擠壓后有暗紅色液體滲出(圖3)。實驗室檢查:血常規、肝腎功能未見明顯異常。皮損病理檢查示:表皮大致正常,真皮中深層中混合型炎性細胞浸潤,包括中性粒細胞、組織細胞、淋巴細胞和多核巨細胞浸潤。PAS染色及抗酸染色均陰性。組織病理考慮感染性肉芽腫(圖4、5)。取皮損組織接種于酸性羅氏培養基培養,3天后可見淡黃色光滑菌落生長,將菌落提取DNA,應用分枝桿菌(16sRNA,16S-23SrDNA區域)通用引物進行PCR及測序,將測序結果在NCBI數據庫中進行比對,結果符合偶發分枝桿菌(圖6)。本文報道的原始序列數據已存放在國家基因組學數據中心(Nucleic Acids Res 2022)、中國國家生物信息中心/中國科學院北京基因組研究所(GSA:CRA013597)的基因組序列檔案(Genomics,Proteomics &Bioinformatics 2021)中,可在https://ngdc.cncb.ac.cn/gsa上公開訪問[3,4]。

圖3 右臀部多處暗紅色硬化性斑塊

圖6 微生物培養及菌落

診斷:病理結合病原菌培養鑒定結果,該病例診斷為偶發分枝桿菌感染。

藥敏試驗示:對左氧氟沙星、阿米卡星、環丙沙星、亞胺培南等藥物敏感,對復方新諾明、利福平、多西環素、克拉霉素等耐藥。治療給予亞胺培南西司他丁鈉(1 g每日2次靜滴),首劑給予阿米卡星0.6 g靜滴,之后給予0.4 g靜滴,每日2次,治療1周后病情改善。改為環丙沙星0.5 g每日2次口服聯合阿米卡星0.4 g每日2次肌注治療,好轉出院(圖7)。總治療時長為8周,皮疹基本痊愈。隨訪5年,患者皮損恢復,局部留有疤痕(圖8)。

討論近年來,Non-tuberculous mycobacteria(NTM)感染的發病率在全球范圍內呈上升趨勢[1,5]。NTM可引起免疫功能正常患者的肺組織、皮膚、足或淋巴感染[6]。偶發分枝桿菌(M.fortuitum)屬于NTM之一,主要從皮膚和軟組織感染患者中分離出來[7,8]。偶發分枝桿菌屬分枝桿菌Runyon第IV群快速生長菌,在自然環境土壤、水中普遍存在,屬條件致病菌,主要因皮膚、黏膜損傷后引發感染。本病多以散發形式發病,暴發性發病罕見。偶發分枝桿菌是一種條件型的致病菌,臨床表現為傷口不易愈合且抗生素治療無效,該病菌具有變異性且容易引起傷口反復潰爛,造成患者免疫力下降,臨床治療周期較長[1]。

由于培養微生物困難和缺乏典型的臨床癥狀[1,9],偶發分枝桿菌感染常被誤診,這也是為什么在預治療期間患者病情反復惡化而沒有有效藥物治療的原因。然而,在治療未知病原體的膿腫患者時,醫生需要盡早識別致病病原體并做出準確診斷,以提供更準確的靶向治療[10]。目前明確診斷措施包括組織檢查、培養和分子微生物學檢查,治療則參考藥敏結果和既往文獻報道。文獻證實使用矩陣輔助激光解吸附電離飛行時間質譜 (MALDI-TOF-MS)、16S rRNA基因測序和mNGS可最大限度地減少診斷偶發分枝桿菌病情和病程的時間[11]。

在治療方面,偶發分枝桿菌感染對幾乎所有傳統抗結核藥物和許多抗生素具有耐藥性。因此,需要長期的治療,甚至傷口清創來消除這些感染[12]。偶發分枝桿菌具有很強的疏水性、細胞壁通透屏障和很強β-內酰胺酶活性[13],因此對多種抗生素和抗結核藥耐藥,造成治療困難。針對細菌學特性,本例患者我們選擇了對偶發分枝桿菌有很好抗菌活性的氨基糖類的阿米卡星注射液,考慮到患兒的年齡及耐藥情況,給予聯合亞胺培南西司他丁鈉注射液,取得了良好的治療效果,患者治療中無不適,無藥物不不良反應;隨訪5年,無長期藥物不良反應及皮損復發無。

總結本例患者,病變發生在原注射部位,可能原因考慮1.注射器污染:患者家屬述,患兒應用的非一次性使用注射器;2.注射部位感染:青霉素注射后,局部創口感染,偶發分枝桿菌的污染導致。該病的特點:(1)感染呈慢性發病經過,病程長;(2)以局部硬結、膿腫為主要表現,未經合理治療時病灶易自潰,潰破或切開引流后,傷口常遷延不愈;(3)治療困難,費用高。

綜上所述,由于缺乏統一和具有代表性的臨床表現,偶發分枝桿菌感染在臨床實踐中可能會被誤診。隨著分子生物學技術的發展,應用病原微生物基因組某區域的特異性DNA片段,通過PCR及測序技術能快速、準確將病原菌鑒定至種水平,可作為臨床輔助檢查的重要手段。因此,為了實現早期診斷,對感染性皮損進行真菌(ITS區域)、細菌(16sRNA全長)、分枝桿菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA區域)等多種微生物檢測有利于快速、準確、全面尋找病因,避免誤診漏診。