丘疹結節型皮膚Rosai-Dorfman病一例

何 璐 李東霞 張 逸 劉玉磊 薩仁高娃 任 俊

內蒙古自治區呼和浩特市內蒙古醫科大學附屬醫院皮膚科,呼和浩特,010000

臨床資料患者,女,22歲。因“左下腹、左乳房下紅疹,無癢4年”就診于我院,患者自訴4年前無明顯誘因出現左下腹米粒大小紅疹,因無癢痛未予治療,后皮疹逐漸擴大至左乳房下方,局部出現暗紅色斑片,遂就診于我院,患者自發病以來,無發熱盜汗、頭痛頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適,體重無明顯變化。既往體健,否認傳染史及家族史。

體格檢查:系統檢查無明顯異常。皮膚科查體:左下腹、左乳房下方散在大小不等的暗紅色斑片,其上散在分布綠豆至黃豆大暗紅色丘疹、結節,部分融合成片,質地中等,無壓痛(圖1)。全身淺表淋巴結未觸及增大。

圖1 左下腹、左乳房下方暗紅色斑片,散在分布暗紅色丘疹、結節,部分融合成片

實驗室檢查:血尿常規、生化全項、血沉、凝血四項、ANA、ENA、免疫球蛋白、補體、抗雙鏈DNA抗體、血清IgG4、雙側乳腺及腹部彩超無明顯異常。甲功全項:TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)494 IU/mL,其余指標正常。全身淺表淋巴結彩超:雙頸部、左腋下、雙側腹股溝區多個淋巴結腫大。甲狀腺彩超:甲狀腺腺體回聲不均勻類結節,左葉多發結節(TI-RADS2類)(經內分泌科會診,建議患者定期復查)。左腹部皮損組織病理檢查:表皮輕度增厚,皮突延長,真皮內組織細胞、淋巴細胞、漿細胞致密浸潤,并見組織細胞吞噬淋巴細胞現象,血管增生擴張充血(圖3)。免疫組化結果提示CD68(+),S100(+),CD1a(-),λ(+),κ(+)無輕鏈限制性,IgG4(少數漿細胞+),IgG彌漫(+)(圖4)。

3a:表皮輕度增厚,皮突延長,真皮全層可見淡染區與深染區相間分布的結構(HE,×40);3b:真皮全層“星空樣改變”,即致密的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤(HE,×100);3c:真皮內組織細胞、淋巴細胞、漿細胞致密浸潤(HE,×400);3d:可見“伸入運動”,組織細胞胞質內吞噬淋巴細胞(HE,×400)

4a: S-100蛋白陽性(IHC, ×200);4b: CD68陽性(IHC, ×200);4c: CD1a陰性(IHC, ×100);4d: λ陽性(IHC, ×200);4e: κ陽性(IHC, ×200);4f: IgG4(少數漿細胞陽性)(IHC, ×200);4g: IgG彌漫陽性(IHC, ×200)

診斷:丘疹結節型皮膚Rosai-Dorfman病。

治療:予以患者多磺酸粘多糖乳膏、2%克立硼羅軟膏外用治療。治療2個月后復診,部分結節變平,紅斑處較治療前略消退(圖2),但仍有新發皮疹,遂加用沙利度胺50 mg/d口服治療,目前仍在隨訪中。

討論Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)也稱為竇性組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病,目前RDD病因不清,可能與感染、免疫紊亂及遺傳等有關。根據RDD的臨床表現和病變累及范圍可分為3型:淋巴結型、結外型和混合型。淋巴結型RDD的病變僅局限于淋巴結內,最常見的表現為頸部無痛性淋巴結腫大,可伴間歇性發熱、盜汗和體重減輕。淋巴結外型又分為皮膚型及軟組織型等,僅發生于皮膚而不累及淋巴結時稱為皮膚Rosai-Dorfman病(Cutaneous Rosai-Dorfman disease, CRDD)。CRDD最常見的受累部位為頭頸,其次為軀干,在女性中更為常見(女男之比為 2∶1),并且最常見于亞洲人和白種人。根據皮損形態可將其分為丘疹結節型、浸潤斑塊型和腫瘤樣型[1]。皮疹可單發也可多發,或呈播散性、轉移性甚至全身泛發,多為黃紅色至棕色或紫色簇狀分布的丘疹,結節或斑塊,也可呈以下少見臨床表現:血管瘤樣、脂膜炎樣、痤瘡樣、傳染性軟疣樣,皮下結節以及皮下組織腫脹等。本病通常無自覺癥狀,部分也可表現為瘙癢、壓痛[2]。該患者為女性,左下腹初發,并逐漸累及左乳房下方,皮損表現為丘疹結節型,符合丘疹結節型皮膚Rosai-Dorfman病的臨床表現。

除臨床表現外,CRDD的確診依據皮損組織病理及免疫組化。本病的典型組織病理表現為真皮全層“星空樣改變”,即致密的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤,低倍鏡下形成淡染區與深染區相間分布的結構,高倍鏡下淡染區表現為組織細胞體積大,外形不規則,細胞質豐富,呈嗜酸性,核大呈空泡狀,核仁清楚,可見其吞噬數量不一、形態完整的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞的現象,稱之為“伸入運動”[3]。如果缺乏“伸入運動”,腺體和血管周圍大量成熟的漿細胞浸潤也有助于診斷。免疫組化提示組織細胞高表達S-100蛋白、CD68,且不表達CD1a[4]。有研究表明,CRDD可能與IgG4相關疾病有一些共同的形態特征,如條帶樣纖維化、豐富的漿細胞[5],以及血清IgG4濃度升高,但是對于明確CRDD的診斷所需的IgG4+漿細胞的數量并沒有達成共識[6]。該患者組織病理可見吞噬淋巴細胞現象,附屬器周圍有大量成熟漿細胞浸潤,免疫組織化學表現為CD68(+),S100(+),CD1a(-),IgG4(少數漿細胞+),血清IgG4(-),可以明確為丘疹結節型皮膚Rosai-Dorfman病。

由于缺乏特異性,CRDD的臨床鑒別主要包括腫瘤性疾病如淋巴瘤、轉移癌、木村病;感染性疾病如尋常狼瘡、深部真菌病、麻風、梅毒;肉芽腫性疾病如結節病;其他疾病如皮膚淋巴細胞浸潤癥及假性淋巴瘤等。

此外,在組織學上CRDD還需要與以下組織細胞增生性疾病進行鑒別:①朗格漢斯組織細胞增生癥(LCH):LCH在病理鏡下可見組織細胞相對較小,細胞核呈“咖啡豆樣”,親表皮現象明顯,且LCH中沒有明顯的漿細胞。②幼年黃色肉芽腫(JXG):JXG好發于嬰幼兒和兒童,病理鏡下可見真皮和(或)皮下組織較多組織細胞及炎癥細胞,可見Tuton巨細胞。③纖維組織細胞瘤:纖維組織細胞瘤在病理鏡下可見瘤體上方表皮增生,皮突延長,基底色素增加,瘤體內彌漫的組織細胞浸潤,真皮內成纖維細胞呈編織狀排列,并見泡沫樣細胞。以上疾病均可以通過免疫組化檢查進一步與CRDD明確鑒別。

檢索中國知網2013-2023年皮膚Rosai-Dorfman病病例報告42例(表1),其中男 17 例(40.5%),女 25例(59.5%)。患者年齡16～68歲,平均發病年齡為48歲。其中表現為丘疹結節型19例(45.2%),浸潤斑塊型20例(47.7%),腫瘤樣型3例(7.1%)。既往報道病例有瘙癢癥狀4例(9.5%),有疼痛癥狀4例(9.5%),余均無明顯自覺癥狀。除病例5、34、41、42伴有不同部位的淋巴結腫大,余病例均無明顯腫大的淋巴結。以上RDD病例組織病理及免疫組化的共同特征為:真皮內組織細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤,并見組織細胞吞噬淋巴細胞現象,CD68(+),S100(+),CD1a(-)。經治療除病例8、19皮損面積進一步增大,病例14、22、24、40皮損無明顯變化,余病例皮損均較前明顯改善。

表1 2013-2023年中國知網可檢索“皮膚Rosai-Dorfman病”病例報道42例

CRDD目前尚無統一的治療手段,治療方案多樣且療效不一[39],對于大部分無并發癥的淋巴結型、無癥狀皮膚型的CRDD患者不需治療,皮損可自行緩解。對于結外單發皮損或有局部器官壓迫的患者,可選擇手術切除或冷凍治療[40];對多發或泛發皮損,可口服和局部應用糖皮質激素、異維A酸、沙利度胺、甲氨蝶呤以及光動力治療等[41]。克立硼羅是一種新型非甾體類磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑,通過抑制患者細胞內PDE-4的活性抑制炎細胞因子的產生,從而發揮良好的抗炎作用[42]。但目前尚無大量臨床實驗證明克立硼羅治療CRDD的有效性。盡管本病尚無發展為全身性疾病的病例報道,但仍需要根據患者病情制定適宜治療方案并定期隨訪,以排除任何復發及發展為全身疾病的可能性。本例患者根據臨床表現、組織病理及免疫組化診斷CRDD明確,予以口服及外用藥物治療2個月后皮疹較前消退,目前仍在隨訪中。