術后早期疼痛軌跡對于乳腺癌術后持續性疼痛的預測價值研究

徐霜霜,范志君,于 淼,何 侃,陸 軍,任炳旭,楊小虎

(1.上海同濟大學醫學院附屬東方醫院 麻醉科,上海200120;2.上海市東方醫院吉安醫院 麻醉科,江西 吉安343000)

乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一,手術是治療的主要方法。研究顯示[1],在接受乳腺癌手術的存活患者中,有25%至60%的患者經歷了持續的術后疼痛,高達25%的患者疼痛度為中度到重度,與生活質量下降、上肢功能障礙和更高的醫療費用有關。術后急性疼痛是一個動態的過程,受組織損傷程度、圍手術期藥物相互作用和患者特征的影響[2]。有研究[3-4]指出,對疼痛軌跡的時間順序分析可以提供關于術后急性疼痛強度和持續時間的準確信息,當使用幾個不同的子類模式(簇)而不是遵循單一的典型軌跡時,可以更好地描述急性疼痛軌跡。在其他類型手術的研究表明[5],做出這種區分可以改善手術后慢性疼痛的預測。群組化軌跡模型(Group-based trajectory modeling,GBTM)是一種統計方法,可以用來確定隨著時間的推移具有相似結果的個體的軌跡簇的數目和特征。因此,本研究基于GBTM,分析術后早期疼痛軌跡對于乳腺癌術后持續性疼痛的預測價值,以期為臨床早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2021年12月在上海同濟大學醫學院附屬東方醫院治療的乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準:年齡≥18歲;符合乳腺癌臨床診斷;接受過乳腺癌手術;臨床資料完整。排除標準:患其他惡性腫瘤、精神或神經疾病病史、同側3個月內乳房手術史、雙側手術、妊娠或哺乳期、糖尿病血糖失控、嚴重肥胖[體重指數(Body Mass Index,BMI)>35]、認知障礙、圍手術期或隨訪資料不完整。共有224例符合條件的患者入選,其中20例在隨訪期內接受了二次乳房手術,5例病理分析為乳腺良性腫瘤,3例麻醉后監護病房護理資料不完整,7例隨訪資料不完整,最終納入187例患者。本研究已通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1手術方法 所有患者均在全身麻醉下接受手術。麻醉誘導采用異丙酚2～3 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、羅庫溴銨6～8 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚持續輸注、七氟醚吸入、瑞芬太尼持續輸注或芬太尼間歇輸注。麻醉結束時,靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg或氟比洛芬50 mg用于麻醉后疼痛控制。術后止痛包括口服或靜脈注射對乙酰氨基酚、靜脈注射氟比洛芬和口服洛索洛芬。接受保乳手術的患者均接受了全乳腺照射,劑量為50Gy/25F。乳腺癌切除后放療用于局部晚期乳腺癌或4個以上腋窩淋巴結陽性的患者,放療范圍包括胸壁、腋窩和鎖骨上窩,劑量為50.0Gy/25F。

1.2.2疼痛評估 ?疼痛的定義:根據國際疼痛研究協會(international association for the study of pain,IASP)的定義,術后持續3個月或以上的乳房區域(前外側胸壁和同側腋窩區域)疼痛認為是乳腺癌術后持續性疼痛。其他持續性疼痛的原因,如感染、惡性腫瘤或因先前存在的疼痛問題而持續的疼痛,被歸類為“非乳腺癌術后持續性疼痛”。采用疼痛數字評價量表(numerical rating scale,NRS)評估乳腺癌術后疼痛程度。乳腺癌術后持續性疼痛的強度分為4組:無疼痛(NRS為0)、輕度疼痛(NRS從1到3)、中度疼痛(NRS從4到6)和重度疼痛(NRS從7到10)。?疼痛數據收集:用NRS評估麻醉后監護病房患者的術后疼痛情況,并在住院期間每隔6 h在病房至少評估一次。在門診手術中,手術后24 h的NRS通過電話收集。出院后,根據隨訪方案,對患者進行每三個月一次,持續兩年的隨訪。患者在隨訪出現持續疼痛和/或疼痛相關癥狀時,轉介給本院疼痛科醫生。

1.3 數據收集

在選擇符合納排條件的患者后,數據從病歷、麻醉記錄、麻醉后監護病房護理資料和手術資料中獲得,包括年齡、BMI、美國麻醉醫師協會全身狀態(American Society Anesthesiology Physical Status,ASA-PS)分級、手術方式、手術持續時間、術中失血量、輔助治療等。以麻醉后監護病房的最大NRS評分作為術后早期疼痛軌跡的時間零值,以術后7 d的NRS評分為終值。在這兩個點之間,軌跡建模包括術后1、3、5和7 d的NRS評分。在此期間缺失的NRS值使用“最近鄰”方法估計。

1.4 統計學方法

統計分析使用SPSS 22.0、STATA 17.0進行。按照STATA統計軟件的“TRAJ”程序識別具有相似疼痛軌跡的患者亞組。正態分布的連續變量用平均值±標準差表示,用F檢驗進行組間比較;非正態分布的連續變量用中位數(四分位間距)表示,用Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較。分類變量用例(百分比)表示,用χ2檢驗進行組間比較。使用Logistic回歸模型分析術后早期疼痛軌跡與術后持續性疼痛的相關性。通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析來確定預測的準確性,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后早期疼痛軌跡建模

本研究準備了2～6個分組模型作為術后早期疼痛軌跡的候選模型,使用擬合優度對5個分組模型進行分析,結果顯示,在3組和4組模型中,熵值最高。同時,考慮到臨床對疼痛程度的分級,因此,本研究選擇3組(輕度、中度和重度疼痛)作為術后早期疼痛軌跡的分組模型,見表1。

表1 術后早期疼痛軌跡建模指標

2.2 3組患者臨床資料比較

按照術后早期疼痛軌跡的分組模型,分為輕度疼痛軌跡(n=30),中度疼痛軌跡(n=99),重度疼痛軌跡(n=58)。3組患者臨床資料比較,見表2。

表2 3組患者臨床資料比較

2.3 乳腺癌術后持續性疼痛情況

本研究顯示,術后6個月持續性疼痛發生率為50.80%(n=95),其中有42.24%(n=79)出現輕度疼痛,有8.55%(n=16)出現重度疼痛。常見疼痛部位依次為胸部(39.57%)、腋窩(27.81%)、手臂(13.91%)和后背(7.49%)。無疼痛組[0(0,0)]、輕度疼痛軌跡[1(1,3)]、重度疼痛軌跡[7(7,8)]組間NRS比較,具有統計學差異(P<0.001)。

2.4 術后早期疼痛軌跡對乳腺癌術后持續性疼痛的預測價值

將術后早期疼痛軌跡(包括輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)進行Logistic回歸分析,結果顯示,術后早期疼痛中的重度疼痛軌跡與術后6個月持續性疼痛相關(P<0.001),重度疼痛軌跡的優勢比大于中度疼痛軌跡,見表3。ROC曲線顯示,重度疼痛軌跡預測乳腺癌術后持續性疼痛程度的AUC為0.865,敏感度為0.846,特異度為0.885,見圖1。

圖1 重度疼痛軌跡預測乳腺癌術后持續性疼痛程度的ROC曲線

表3 術后早期疼痛軌跡與乳腺癌術后持續性疼痛程度的相關性

3 討論

術后持續性疼痛常發生,并對包括乳腺癌手術患者在內的手術患者健康產生嚴重的負面影響。術后疼痛從急性轉變為持續性或急性疼痛緩解失敗,涉及到復雜的病理生理原因,很難建立一種可以預防這種疼痛的方法[6]。因此,識別有發生乳腺癌術后持續性疼痛風險的患者,在手術后早期實施適當的干預措施,有助于減少術后持續性疼痛帶來的負面影響。

IASP將術后持續性疼痛定義為術后持續至少3個月的疼痛,本研究中對術后患者持續隨訪6個月,足以獲得有關術后持續性疼痛的信息。在歐洲國家進行的相關研究[7]顯示,44%～65%的患者在乳腺癌手術后6～12個月出現疼痛,而13%～16%的患者出現中度到重度疼痛。在本研究中,50.80%和8.55%的患者出現疼痛和重度疼痛,這表明即使在不同種族和文化的國家,手術后持續性疼痛的發生率也是相似的。

鑒于乳腺癌術后持續性疼痛的高發生率,國內外已有多項研究[8-10]對乳腺癌術后持續性疼痛的危險因素進行探究,主要包括與患者和治療相關的因素,與其他手術患者群體中的研究類似,術后早期疼痛的嚴重程度是持續性疼痛的重要預測因素。同時有研究[11-12]指出,術后1天的疼痛評估與術后持續性疼痛無關,術后7天的疼痛強度對于預測持續性疼痛具有積極效應。因此,本研究基于術后7天的每日疼痛強度,基于GBTM,識別乳腺癌術后持續性疼痛的高風險患者亞組。

本研究基于GBTM,獲得術后早期的輕度疼痛軌跡、中度疼痛軌跡、重度疼痛軌跡,結果顯示,重度疼痛軌跡與術后6個月持續性疼痛強相關,且具有較好的預測性能。分析其原因可能為重度疼痛軌跡患者手術中采用腋窩淋巴結清掃的比例顯著高于輕度及中度疼痛軌跡患者,可能與腋窩組織創傷增加和相關的肋間臂神經損傷有關,從而使得患者經歷了更多的神經病理性疼痛[13-14]。這也提示臨床管理乳腺癌術后持續性疼痛中應遵循以下步驟:識別高危患者,圍手術期風險調整,以及通過藥理學(包括神經病理性止痛藥)和非藥理學措施對已發生乳腺癌術后持續性疼痛的患者進行及時干預[15-16]。

綜上所述,術后早期疼痛軌跡可用于預測乳腺癌術后持續性疼痛,且具有較好的預測性能。臨床中,應對患者進行風險分層,有助于實施個體化管理。本研究也存在著局限性,一是作為一項回顧性研究,只能從治療相關資料中收集數據,無法評估其他潛在重要危險因素,二是為單中心研究,限制了研究結果的普適性。因此,后期可擴大樣本量、多中心、前瞻性的對本課題進行深入研究。