基于化療相關問題建立藥學監(jiān)護路徑 Δ

陳 雅，楊婷蓉，趙 華，王 瑩（貴航貴陽醫(yī)院藥學部，貴陽 550009）

藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）指的是藥物治療中實際或潛在干擾患者最佳治療結果的事件[1—2]，表現為降低藥物治療效果、提高患者發(fā)病率、增加醫(yī)療花費等。許多因素會導致DRPs 出現，包括疾病的多樣性、藥物治療方案的復雜性、醫(yī)生對藥物缺少認知以及患者用藥教育不足等[3]。化療是通過全身或局部使用化學合成藥物來殺滅腫瘤細胞的一種方法，能有效控制腫瘤生長或殺滅腫瘤細胞；但由于該類藥物毒性大，其不良反應的發(fā)生率和嚴重程度較其他藥物高[4]。為減少化療所致不良反應，化療給藥過程較其他藥物更嚴格、復雜，而臨床醫(yī)生與護士容易忽略化療給藥過程中的細節(jié)，導致DRPs發(fā)生率較其他藥物高。這些DRPs包括預防化療所致惡心嘔吐給藥方案不適宜、預防化療所致過敏給藥方案不適宜、禁忌證用藥、聯合用藥存在藥物相互作用等，如果處理不及時，輕則影響患者生活質量，重則中斷有效治療甚至危及患者生命[5]。研究發(fā)現，臨床藥師在化療患者給藥過程中發(fā)揮著重要作用[6]，但由于化療藥物給藥過程嚴格，預處理方案及注意事項多，導致其藥學監(jiān)護內容繁雜，因此需要統(tǒng)一的結構式路徑以確保化療中DRPs的及時發(fā)現和處理[7—8]。

目前，國內外藥學服務的統(tǒng)一化模式主要以藥學監(jiān)護路徑為展現形式[9]。這種藥學監(jiān)護路徑模式在化療過程中體現為針對某一化療藥物根據藥品說明書以化療前、中、后3個階段為板塊制定相應流程，將復雜的化療藥物監(jiān)護工作轉化為標準化和流程化的操作規(guī)程。但在實際應用過程中，由于患者病情及用藥的復雜性、多樣性，且化療時往往不止一種化療藥物，因此上述模式不能滿足化療患者入院后在不同化療階段不同病情與用藥情況下的監(jiān)護需求，從而不能幫助臨床藥師及時發(fā)現DRPs，也不能及時總結與歸納住院期間的DRPs。鑒于此，貴航貴陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師建立了針對化療相關問題的藥學監(jiān)護路徑（以下簡稱“新藥學監(jiān)護路徑”），從患者入院開始全面進行藥學監(jiān)護，以針對性地發(fā)現DRPs，減少化療相關問題的發(fā)生，進而保障患者臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 倫理學要求

本研究遵循赫爾辛基宣言，并按照我國臨床試驗研究的相關規(guī)范和法規(guī)進行。本研究在開始前，已獲得我院倫理委員會對試驗方案的批準（批件號：202204A）。

1.2 納入與排除標準

本研究的納入標準為：（1）患者年齡≥18 歲；（2）入院期間完成化療。排除入院期間化療中斷的患者。

1.3 新藥學監(jiān)護路徑的建立

我院藥學部根據國內外指南推薦的化療方案和說明書，從患者入院開始設計化療相關問題藥學監(jiān)護路徑表（圖1），內容包括患者基本信息、既往病史、用藥情況、化療各階段監(jiān)護內容、每一階段DRPs、DRPs 匯總分析等。設計思路遵循患者入院治療監(jiān)護經過，內容便于臨床藥師在監(jiān)護過程中整理治療方案，并及時發(fā)現DRPs。

圖1 化療相關問題藥學監(jiān)護路徑表具體內容

臨床藥師將DRPs 歸納匯總后，再參考歐洲醫(yī)藥保健網（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）系統(tǒng)6.2版的分類法[10]對其分類。PCNE系統(tǒng)由4個關鍵部分構成：（1）問題的識別；（2）原因的分析；（3）干預的接受狀況；（4）干預效果。PCNE分類包括3個問題的主要領域（治療有效性、治療安全性和其他）、9個原因的主要領域（藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、藥師調配相關、藥物護理與指導相關、患者相關、轉科相關和其他）和5個干預領域[無干預（本研究不涉及）、醫(yī)生層面、患者層面、藥物層面和其他干預][11]。

1.4 日常工作場景流程的建立

工作場景流程分為患者非化療相關藥學監(jiān)護流程（圖2）與化療相關藥學監(jiān)護流程（圖3），其目的在于方便指導臨床藥師工作，從而簡化識別化療相關問題的復雜過程。

圖2 非化療相關藥學監(jiān)護流程圖

圖3 化療相關藥學監(jiān)護流程圖

1.5 新藥學監(jiān)護路徑的實施

我院臨床藥師于2022年7月1日起每周隨機對2～3 位化療患者實施新藥學監(jiān)護路徑，即應用上述藥學監(jiān)護路徑表與流程圖展開藥學監(jiān)護。本研究選取2022 年7 月1 日至12 月31 日于我院化療并實施新藥學監(jiān)護路徑的64例患者作為觀察組，若患者最終放棄化療則視為無效病例；監(jiān)護結束后提取患者相關數據進行分析。這些數據涵蓋患者的基本情況、臨床特征、治療方案、藥物不良反應、DRPs、DRPs涉及的具體藥物、DRPs發(fā)生原因及臨床藥師干預情況。

利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）隨機抽取2021 年7 月1 日至12月31日于我院化療并接受傳統(tǒng)模式（僅利用空白記錄本記錄患者病情、給藥方案與用藥監(jiān)護內容）進行藥學監(jiān)護的60 例患者作為對照組。回顧性分析對照組患者的DRPs并提取相關數據，數據包括患者的基本情況、臨床特征、治療方案、藥物不良反應、確定已發(fā)現（由臨床藥師發(fā)現和記錄）和未發(fā)現（在藥學監(jiān)護過程中未被臨床藥師發(fā)現，但在用藥監(jiān)護審查期間由臨床藥師團隊或臨床醫(yī)生發(fā)現）的DRPs 數量與類型、DRPs 涉及的具體藥物、DRPs發(fā)生原因及臨床藥師干預情況。

1.6 觀察及評價指標

我院臨床藥師團隊通過召開會議，對上述兩組患者的藥物方案適應性、藥物用法用量、療程適宜性、遴選藥物適宜性、藥物相互作用、化療前預防用藥適宜性進行審核，并識別DRPs。DRPs 觀察指標包括：DRPs 類別、DRPs 發(fā)生時間、DRPs 發(fā)生原因、DRPs 涉及藥物、DRPs干預情況、不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

研究數據通過Excel 2016軟件錄入，采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件處理分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況

兩組患者的性別、年齡、腫瘤復發(fā)或轉移情況、所患癌種等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。其中，兩組患者的性別比例相近，年齡均主要分布在41～60歲，腫瘤復發(fā)或轉移情況均主要為轉移性腫瘤，癌種均主要為肺癌。結果見表1、表2。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

表2 兩組患者所患癌種比較（例）

2.2 患者化療情況

兩組患者的化療方案與化療藥物類別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。其中，對照組患者的化療藥物類別主要為抗代謝藥物、植物來源抗腫瘤藥物及其衍生物以及其他化療藥物，化療方案主要為二聯方案；觀察組患者的化療藥物主要為抗代謝藥物、靶向藥物、植物來源抗腫瘤藥物及其衍生物以及其他化療藥物，化療方案主要為二聯方案。結果見表3。

表3 兩組患者化療方案比較[例（%）]

2.3 DRPs類別與干預情況

對照組有46 例患者、觀察組有37 例患者發(fā)生了DRPs。按照“1.5”項下所述，DRPs分為已識別和未識別兩種類型。已識別的DRPs并不被視為真正的DRPs，因為臨床藥師在它們被發(fā)現后已經采取了糾正措施。相對而言，未被識別的DRPs 則被視為實際存在的DRPs。本研究發(fā)現，未被識別的DRPs 在觀察組中較在對照組中顯著減少（P＜0.05），而被識別的DRPs顯著增多（P＜0.05）；觀察組的成功干預率較對照組顯著升高（P＜0.05）。結果見表4。

2.4 不良反應發(fā)生情況

觀察組患者的不良反應發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05）。兩組患者的不良反應癥狀均主要為惡心嘔吐，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 DRPs的PCNE分類

對照組DRPs 的主要問題類型為治療有效性，觀察組DRPs 的主要問題類型為治療有效性與治療安全性，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組DRPs 的主要原因類別均為藥物選擇，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中對照組發(fā)生DRPs的主要原因為適應證不適宜，其次為預防用藥不足；觀察組發(fā)生DRPs的主要原因為預防用藥不足與預防用藥過度。結果見表6、表7。

表6 兩組DRPs類型比較[例（%）]

表7 兩組DRPs的原因類型比較[例（%）]

2.6 DRPs發(fā)生時間

兩組DRPs 均主要發(fā)生在化療期間，且主要為化療前期，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但對照組在非化療期間發(fā)生的DRPs顯著多于觀察組（P＜0.05）。結果見表8。

表8 兩組DRPs的發(fā)生時間比較[例（%）]

2.7 DRPs涉及藥物類別

對照組、觀察組所發(fā)生的DRPs 涉及藥物類別分別有32、22種。對照組DRPs主要涉及的藥物類別為輔助抗腫瘤藥，觀察組DRPs主要涉及的藥物類別為止吐藥，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表9。

表9 兩組DRPs涉及藥物類別比較[例（%）]

3 討論

3.1 對化療患者實施藥學監(jiān)護路徑的必要性

利用藥學監(jiān)護統(tǒng)一的結構式路徑可便于臨床藥師對化療患者開展規(guī)范化藥學監(jiān)護[12]。國內外研究表明，臨床加入藥學監(jiān)護路徑能夠提升患者的用藥依從性，減少DRPs，增強治療效果，改善疾病預后[12—14]。徐象威等[15]對晚期肺癌化療患者實施藥學監(jiān)護路徑后，改善了患者的癌癥相關疲勞和負面情緒。曾衛(wèi)強等[4]研究發(fā)現，建立化療藥學監(jiān)護路徑可增進臨床藥師、醫(yī)護人員與患者之間的溝通交流，有助于臨床藥學工作的順利推進。可見，對化療患者實施藥學監(jiān)護路徑具有必要性。

3.2 DRPs的發(fā)生原因分析

本研究發(fā)現，化療的DRPs主要影響治療有效性，其次影響治療安全性。其中，對照組發(fā)生DRPs 的主要原因為藥物選擇中的適應證不適宜，主要涉及藥物為輔助抗腫瘤藥，主要表現為超適應證給予輔助抗腫瘤藥，經臨床藥師發(fā)現后得到部分干預（58.33%）；其余未干預的主要原因為該類問題的發(fā)現存在滯后性，經臨床藥師事后發(fā)現并督促臨床整改后得以改善。此外，對照組發(fā)生DRPs 較多的原因還有預防用藥不足，主要表現為預防惡心嘔吐的用藥不足。一般而言，針對高度致吐風險化療藥物的預防給藥方案應為地塞米松、神經激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonists，NK-1 RA）聯合5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑[16]，但本研究納入患者中，多數醫(yī)生給予的是地塞米松、甲氧氯普胺聯合5-HT3受體拮抗劑，而甲氧氯普胺相較于NK-1 RA的止吐作用更弱。該類問題僅得到少數干預（23.08%），主要原因為臨床藥師發(fā)現該類問題的時間具有滯后性，導致化療后大部分患者因該類問題出現惡心嘔吐。

觀察組發(fā)生DRPs的主要原因為藥物選擇中的預防用藥不足與預防用藥過度。預防用藥不足的主要表現及所致原因同對照組。預防用藥過度主要表現為針對中度致吐風險的化療藥物，化療前本來僅需使用地塞米松聯合5-HT3 受體拮抗劑二聯給藥預防惡心嘔吐[16]，但部分醫(yī)生卻選擇了地塞米松、甲氧氯普胺聯合5-HT3受體拮抗劑三聯給藥方案。臨床藥師利用新藥學監(jiān)護路徑及時發(fā)現了該類問題并干預醫(yī)生給藥（83.33%），減少了患者因化療所致的惡心嘔吐，降低了因DRPs 導致的藥物不良反應發(fā)生率。

3.3 臨床藥師對化療患者實施DRPs 藥學監(jiān)護路徑的探索

目前，國內外已有不少學者對化療患者開展藥學監(jiān)護路徑的研究，但尚未形成統(tǒng)一的監(jiān)護路徑表，或僅形成某一種化療藥物的監(jiān)護路徑表，在實際應用過程中往往不能對患者的疾病復雜性、用藥多樣性、化療方案多變性等進行明確監(jiān)護。同時，目前研究的化療藥學監(jiān)護路徑未見針對DRPs 所實施的，因此其不能顯著減少DRPs的發(fā)生。Toukhy等[3]對重癥監(jiān)護患者實施DRPs的藥學監(jiān)護路徑后，提高了DRPs 的發(fā)現率與干預率。鑒于此，本研究綜合了重癥監(jiān)護患者的DRPs 藥學監(jiān)護路徑與目前研究的化療藥學監(jiān)護路徑，設計了新藥學監(jiān)護路徑。臨床藥師以理論為基礎，經過長期對新藥學監(jiān)護路徑的探索，發(fā)現化療過程中由于患者存在多種不可控因素，若監(jiān)護路徑表僅僅只按照相關藥物說明書或指南要求，易忽略藥物與藥物的相互作用、藥物與疾病的相互作用，因此本路徑表增加了患者基本信息、既往化療史、入院后非化療藥物的用藥情況，以幫助臨床藥師注意化療過程中患者的個體化影響及藥物間相互作用。為實現臨床藥師對患者的全程化管理，本路徑從患者入院開始設計，對患者入院后每一階段進行藥學監(jiān)護與用藥教育；為便于臨床藥師在化療患者出現不良反應時及時監(jiān)護，本路徑對化療前、中、后每一階段可能出現的不良反應予以整理并給予了相應的應對措施；為便于臨床藥師歸納DRPs，本路徑在患者入院后每一階段設計DRPs 專題欄[17]，并在用藥監(jiān)護完成后將所有DRPs進行歸納分析。同時，為方便臨床藥師的工作開展，本研究還設計了相應的藥學監(jiān)護路徑圖以指導臨床藥師實施藥學監(jiān)護路徑。

3.4 對化療患者實施新藥學監(jiān)護路徑后的效果

本研究發(fā)現，相較于僅有藥學監(jiān)護記錄本的傳統(tǒng)藥學監(jiān)護模式（對照組），新藥學監(jiān)護路徑（觀察組）的實施使化療患者的DRPs 識別率從52.17% 顯著提高至91.89%（P＜0.05），干預率從32.61%顯著提升至72.97%（P＜0.05）。傳統(tǒng)藥學監(jiān)護模式未成功干預DRPs 的原因主要為未識別DPRs 因而未干預（未干預率為70.97%），由此說明傳統(tǒng)藥學監(jiān)護模式易遺漏DRPs；而新藥學監(jiān)護路徑可幫助臨床藥師識別DRPs，從而增加對不合理用藥的干預。本研究還發(fā)現，實施新藥學監(jiān)護路徑前后的不良反應發(fā)生率從28.33%顯著降低至12.50%（P＜0.05），說明新藥學監(jiān)護路徑的實施有助于減少化療引發(fā)的不良反應。

3.5 本研究的局限性

首先，本研究是一項單中心研究，數據較少，存在一定局限性；其次，本研究團隊中的臨床藥師較少，開展新藥學監(jiān)護路徑的臨床藥師也較少，導致入組患者人數有限，后續(xù)需要進一步擴大樣本量進行驗證研究。

綜上所述，新藥學監(jiān)護路徑可指導臨床藥師程序化、規(guī)范化地進行藥學監(jiān)護，化療相關問題藥學監(jiān)護路徑表與流程圖可以更科學地幫助臨床藥師梳理藥學監(jiān)護每一步驟，有效助力臨床藥師更好地識別與干預化療患者的DRPs，減少患者因DRPs 導致的化療不良反應。本研究結果可為臨床藥師藥學監(jiān)護模式的改進提供參考依據。