肩部控制訓練聯合神經松動術對腦卒中偏癱患者肩痛及上肢功能的效果

胡永林，馬穎，竇超，陸安民，江小鴿，宋新建，肖玉華

南通市第二人民醫院/南通大學附屬南通康復醫院康復醫學科，江蘇南通市 226002

0 引言

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)多見于腦卒中發病后2～3 個月的患者[1]，是腦卒中較常見的并發癥之一。肩痛致使腦卒中患者上肢活動受限，阻礙其功能恢復。此外，肩痛還導致腦卒中患者出現睡眠障礙，引發心理疾病。HSP 的發病機制十分復雜，病因涉及神經、機械、心理等因素，且互相交織。其中神經因素包括痙攣、臂叢神經損傷、復雜區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)和中樞敏化；機械因素包括肩關節半脫位、肩袖損傷、肩關節紊亂、粘連性肩關節囊炎和外傷等。

目前，治療HSP 的方法主要包括藥物、物理因子治療(經皮神經電刺激、功能性電刺激、中頻脈沖電刺激、體外沖擊波、超短波、威伐光、激光、經顱磁刺激等)、神經阻滯、運動療法(肩部控制訓練、神經松動術、本體感覺神經肌肉促進技術等)、作業治療、肌內效貼、針灸、中藥熏蒸、支具等。

目前沒有循證醫學證據表明哪種治療方法最佳[2],但Meta 分析顯示，在常規康復基礎上聯合其他康復技術對HSP患者的疼痛管理有效[3]。

神經松動術能夠通過降低神經張力緩解疼痛，肩部控制訓練則是通過糾正肩胛骨的異常力學問題緩解肩痛[4‐7]，但目前有關兩者聯合運用的臨床應用研究鮮見報道[8‐10]。本研究觀察肩部控制訓練基礎上聯合神經松動術治療腦卒中HSP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年11 月在南通市第二人民醫院(南通大學附屬南通康復醫院)住院治療的腦卒中患者43例，診斷符合“中國各類主要腦血管病診斷要點2019”中腦卒中診斷標準[11]，且經MRⅠ/CT 檢查證實。

納入標準：①年齡40～80 歲；②單側偏癱并伴有患側肩痛；③病程＜ 6 個月；④生命體征穩定，意識清楚，可接受語言指令并正確執行；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①存在肩關節本身疾病、頸源性肩痛、肩部手術史等；②嚴重認知障礙或交流障礙；③嚴重臟器疾患，影響訓練。

剔除或脫落標準：①患者或家屬要求退出訓練；②患者依從性差，無法完成全部既定治療；③治療過程中新發卒中。

將篩選合格的患者按照其入院時間順序編號1～43，采用SPSS 26.0隨機數字生成器生成43個隨機數，與患者編號相對應；在可視分箱中按照基于所掃描個案的相等百分位數(50%)進行分割，隨機分成對照組(n=21)和治療組(n=22)。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究經南通市第二人民醫院倫理委員會批準〔No.科研(2019)倫審(012)號〕，并在醫學研究登記備案信息系統備案(No.MR‐32‐23‐049609)。

1.2 方法

兩組均給予常規康復治療。對照組進行肩部控制訓練，每次40 min，每天1 次，每周6 d，持續4 周；治療組加用神經松動術，每次40 min，每天1 次，每周6 d，持續4 周。試驗期間停用止痛藥和外用膏藥，防止患側輸液，防止肢體不正常牽拉、擠壓。

1.2.1 常規康復治療

由物理治療師或作業治療師進行操作，包括床上良肢位擺放、翻身、轉移訓練、坐站訓練、平衡訓練、步行訓練，個人衛生、吃飯、穿衣、如廁等日常生活活動能力訓練，以及肩部的常規訓練(如肩關節的屈伸、外展、內收、內外旋等各方向的主被動訓練、環轉運動、關節滑動、長軸牽引等)，每次40 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.2 神經松動術[12‐15]

由物理治療師進行操作。患者仰臥位，頭轉向健側。治療師立于患側，根據患側肩痛程度、上肢肌張力異常情況選擇不同的神經松動手法和治療部位；急性期采用滑動手法，恢復期采用張力手法，部位可選擇臂叢神經、橈神經、正中神經、尺神經。①臂叢神經：治療師一手扶持患者患側頭面部，另一手握持患手，用大腿支持患側上臂，逐漸做肩外展、外旋，并使肩外展盡量接近90°，腕背屈，前臂旋后，伸患肘和手指，并做一定程度的肩后伸。②正中神經：治療師面向患者的頭部，一只手下壓患者患側肩胛帶，另一只手使患側肘關節伸直，外旋手臂并旋后前臂，腕關節背伸，手指伸展、伸直，之后再緩慢外展肩關節(110°)。③橈神經：治療師面朝患者的腳，一手下壓患者患側肩胛帶，另一手使肘關節伸直，內旋手臂并旋前前臂，腕關節掌屈、尺偏，手指屈曲，之后再緩慢外展肩關節。④尺神經：治療師面向患者的頭部，一手下壓患者患側肩胛帶，另一手使患側肩關節外展、外旋，腕關節背伸、尺偏，前臂旋后，之后將肘關節最大角度屈曲，最終姿勢為患者的手接近其同側耳，手指掌面朝向患者健側。整個操作過程要緩慢，力量柔和，避免超范圍牽拉。牽拉動作持續5～10 s，放松20 s，每一種神經松動持續5 min，共20 min。

1.2.3 肩部控制訓練[16‐18]

由物理治療師進行操作。以右側偏癱為例，①肩胛骨被動活動：患者仰臥位，治療師位于患者右側，左手掌托住患側肩胛骨，輔助患者做肩胛骨外展運動，同時治療師右手托住患者患側肘關節，使肩關節外展。②擠壓肩胛胸壁關節：患者仰臥位，治療師位于患者右側，治療師左手掌托住患者患側肩胛骨向上推，同時右手扶于患者患側胸大肌上，兩手相對用力緩慢擠壓并維持，直到感覺肩部周圍痙攣肌肉張力相對下降為止。③肩部周圍肌肉刺激誘發訓練：患者仰臥位，治療師位于患者右側，訓練前先對肩胛下肌和胸大肌進行輕柔按摩以減少痙攣，然后對斜方肌上部、岡下肌和小圓肌進行點按、擠壓等強刺激，以誘發出肌肉收縮。④主動活動肩胛骨：患者坐位，雙上肢置于體側，治療師位于患者后側，囑患者作主動聳肩動作的同時，治療師右手扶于患側手臂外側，當患者動作不充分時，向上給予助力幫其完成動作；或者治療師將右手放在患側肩上方，左手放在健側肩上方，當患者聳肩時，用右手輕扣患側的肩胛提肌，同時左手對左肩施加向下的阻力，利用聯合反應誘發患肩完成聳肩動作。⑤肩部肌群抗阻訓練：患者仰臥位，治療師位于右側，右手握住患手，手掌相對，左手放于患側肘部，保持肘關節伸直；前屈抗阻時，使患側肩處于前屈90°位，囑患者向上用力推治療師右手，同時治療師施以適當阻力，左手保持患者肘關節伸直，在患者推力相對較弱時，施以肘部上提助力；外展抗阻時，使患側肩處于外展90°位，囑患者向外用力推治療師右手，同時治療師施以適當阻力，左手保持患者肘關節伸直，在患者推力相對較弱時，施以肘部外拉助力。治療師在實施過程中要根據患者的實際情況適當給予助力或阻力，全程囑患者體會用力的感覺，動作輕柔，避免關節、軟組織損傷。

1.3 評價方法

治療前和治療4 周后，由同一名對分組情況不知情、且康復評估經驗豐富的高年資康復治療師進行評定。

1.3.1 疼痛

采用疼痛數字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)[19]，0 分，無疼痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛。數值越高，疼痛越劇烈。

1.3.2 上肢運動功能

采用Fugl‐Meyer 評定量表上肢部分(Fugl‐Meyer Assessment‐Upper Extremities,FMA‐UE)[20]進 行評定，總共33項，滿分66分。分數越高，功能越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計學分析。計量資料采用Shapiro‐Wilk 檢驗進行正態性檢驗，均符合正態分布，以()表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

對照組1 例因提前出院脫落；治療組1 例因依從性差、1例因提前出院脫落。

2.1 NRS

治療前，兩組NRS 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后，兩組NRS 評分均顯著改善(P＜ 0.001)，且治療組低于對照組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NRS評分比較Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

2.2 FMA‐UE

治療前，兩組FMA‐UE 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA‐UE 評分顯著改善(P＜0.001)，且治療組FMA‐UE 評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment

3 討論

肩痛是腦卒中后偏癱患者的常見并發癥之一，發病率約16%～84%[21]。HSP 的存在與卒中后前3 個月住院時間的延長和Barthel 指數評分降低密切相關[2]。肩部疼痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩和阻礙上肢運動功能恢復，還可能引起抑郁、焦慮等心理問題。

神經松動術、肩部控制訓練對緩解HSP 有一定療效[9,22]。神經松動術能提高神經組織的靈活性和延展性，使其敏感性降低，從而達到緩解疼痛的目的[23‐25]。陳煥洲[26]的研究發現，上肢神經松動術能顯著減輕腦卒中偏癱患者的肩痛。肩部控制訓練能夠增強肩關節穩定性，誘導上肢形成正常的運動模式，從而緩解肩痛[5,27]。徐侃等[28]的研究發現，對腦卒中患者進行強化肩胸關節訓練，患者肩痛在4 周、8 周均有顯著改善，且訓練8周的效果優于4周。

偏癱患者由于患側肢體癱瘓，患肩活動量少，患側上肢周圍神經缺乏牽伸及滑動，致使神經干張力增加，神經干血液供應減少，抑制神經電生理活動，阻礙患側肩胛帶及上肢功能恢復，加重腦卒中上肢異常運動模式[8]，致使患者胸肌和肩胛下肌活動過度，肱骨過度屈曲、內收和內旋。此外，卒中后痙攣與大圓肌和背闊肌活動增加相結合，進一步抑制了患者肩部主動和被動伸展、外展、外旋運動。

本研究顯示，神經松動術聯合肩部控制訓練可以有效提升HSP患者上肢運動功能，效果優于單一的肩部控制訓練。神經松動術降低外周神經張力，改善神經微循環，提高神經組織的韌性，恢復上肢神經生理功能，改善上肢異常的肌張力，進而減輕肩痛。通過肩部控制訓練，提升卒中患者肩關節穩定性，恢復其正常的肩肱節律，促進其上肢正常運動模式的建立，進而改善上肢運動功能。翟付海[29]的研究發現，神經松動術配合肩胛帶控制訓練治療腦卒中HSP患者，效果優于常規運動治療。黃華[10]的研究發現，對腦卒中HSP 患者采用神經松動技術結合肩胛帶控制訓練，治療6 周后，患者的肩關節活動度、FMA‐UE 和改良Bathel指數評分顯著改善，本研究結果與之相符。

本研究樣本量較少，觀察時間短，還需增加樣本量、延長觀察時間來進一步驗證療效；還可增加肌電圖、等速肌力評估以及腦部功能磁共振等客觀檢查手段進一步研究。

4 結論

肩部控制訓練基礎上聯合神經松動術可有效緩解腦卒中偏癱患者的肩部疼痛，改善外周神經功能，促進上肢運動功能的恢復，值得在臨床上推廣應用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。