術后早期綜合康復對兒童青少年肱骨髁上骨折伴尺神經損傷的效果

羅麗華，王雨生，李劍鋒，董繼革

1.中國中醫科學院望京醫院康復治療部，北京市 100102；2.北京市第二康復醫院康復醫學科，北京市 100038

0 引言

肱骨髁上骨折系肱骨遠端干部與內外上髁之間的骨折，常見于5～7 歲兒童[1‐4]。目前肱骨髁上骨折的治療方法主要為手術治療[5]。肱骨髁上骨折的并發癥包括局部血管和/或神經受損及骨筋膜室綜合征等[6‐8]，可能導致殘疾。其中尺神經損傷的發生率可能高達60%[9]。肱骨髁上骨折患者術后需要長期制動[10]，可能導致關節僵直。因此，確定康復治療早期介入時機和方式，盡早恢復患者上肢功能，提高其日常生活質量，是現階段肱骨髁上骨折兒童青少年康復重點關注的臨床問題。本研究觀察綜合康復對克氏針固定術后并發尺神經損傷的肱骨髁上骨折兒童青少年的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2021 年12 月，選取在望京醫院治療的49例兒童青少年，均并發尺神經損傷的肱骨髁上骨折，平均年齡(7.14±3.37)歲，所有患者均已行骨折閉合復位克氏針固定術。

診斷標準：經影像學資料證實為肱骨髁上Gart‐land ⅠⅠⅠ骨折，且行骨折閉合復位克氏針固定術。

納入標準：①年齡5～16 歲；②手掌尺側、環指、小指感覺明顯減弱或消失，Froment 征陽性；③患者及家屬知情同意參與本研究。

排除標準：①并發開放性骨折、涉及肘關節面的骨折或者尺神經完全橫斷或其他神經損害等嚴重并發癥；②明確診斷由其他疾病(例如骨肉瘤)導致的病理性骨折。

剔除與脫落標準：①發生骨折不愈合或骨折再次移位等嚴重并發癥；②患者及家屬不配合康復治療。

采用隨機數字表法，將49 例患者分為對照組(n=24)和治療組(n=25)。兩組性別、年齡和尺神經損傷側別均無顯著性差異(P＞ 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究已經中國中醫科學院望京醫院醫學倫理委員會審批(No.WJEC‐KT‐2017‐016‐P002)。所有患者和家屬知情同意，

1.2 方法

術后兩組均按醫囑行支具固定患側肘關節及常規藥物治療，并根據復查情況予以支具或藥物的調整和更換。

1.2.1 對照組

對照組在術后第2 天開始接受局部敷蠟治療和針刺治療，共12 周。其中蠟療應用30 cm×20 cm×2 cm、表面溫度40～45 ℃的醫用蠟餅包裹患部肘關節，每次30 min，每天1 次，每周5 d。選取阿是穴、曲池、手三里與外關，患者坐位，肘關節置于可調節高度的治療床上，首先確定阿是穴，后依次刺入阿是穴、曲池、手三里、外關，每次30 min，每天1 次，每周5 d。

1.2.2 治療組

治療組在術后第2 天即開始接受藥物熏蒸、關節松動術和肌電生物反饋的綜合康復治療，共12周。

1.2.2.1 藥物熏蒸

采用五味甘露湯，主要成方是麻黃100 g，刺柏100 g，烈香杜鵑100 g，水柏枝100 g，大籽蒿100 g。上述藥物均由望京醫院藥房代煎分裝，煎煮好的湯劑置入MD‐2000F 熏蒸床(大連麥迪科技開發有限公司)藥倉，溫度范圍(43±4) ℃。患者平躺于床上進行熏蒸治療，每次30 min，每天1次，每周5 d。患者手術傷口未愈合前，以防水敷料局部保護。

1.2.2.2 關節松動術

所有患者在術后第2 天均接受除肘關節外的患側上肢關節功能訓練。先進行患側肩關節的個體化被動活動，避免進行針對性的肘關節松動術手法。1 周后增加患側肩關節屈伸、展收、內外旋和腕指關節屈伸等主動及抗阻訓練。術后2 周，針對患側肘關節在無痛范圍內進行主動‐助力運動。術后3～4周，逐漸由主動‐助力運動過渡至完全主動運動，并開始患側前臂的旋前、旋后訓練。該階段主要在無痛范圍內根據患者情況采用Ⅰ、Ⅱ級手法進行針對性的肘關節松動術。術后4 周，根據功能恢復情況重點進行在不同阻力下肘關節屈伸及前臂旋轉的抗阻訓練及關節活動度訓練，此階段對骨折愈合良好但伴發肘關節僵直的患者則采用Ⅲ、Ⅳ級手法。每次20 min，每天2 次，每周5 d。

1.2.2.3 肌電生物反饋治療

采用AM1000A 神經功能重建治療系統(深圳科瑞康公司)。患者仰臥或坐位，電極放置部位分兩個部分：①正極置于患側小魚際肌群，負極置于患側肱骨內上髁遠端5～10 cm、前臂掌尺側肌群肌腹；②正極置于患側第4、5 指骨間關節處，負極則在掌尺側面。選用帶反饋的雙通道模式，頻率50 Hz，脈寬3 ms，上升時間3 s，下降時間2 s，刺激持續5 s，間歇5 s，每次30 min，每天1次，每周5 d。

1.3 評定方法

分別在治療前和治療12周后應用美國特種外科醫院肘關節評定表(Hospital for Special Surgery Elbow As‐sessment,HSS)[11]與英國醫學研究院神經外傷學會報告(Medical Research Neurotrauma Society Report,MCRR)[12]。感覺神經功能檢查與評定標準對兩組患者患側的肘關節功能與尺神經功能恢復程度進行評定。

1.3.1 HSS評分

HSS 包括疼痛(30 分)，功能(20 分)，矢狀面活動范圍(20 分)，肌肉力量(10 分)，屈曲攣縮(6 分)，伸直攣縮(6 分)，旋前(4 分)和旋后(4 分)，滿分為100 分。改善33 分以上為優，改善23～33 分為滿意，改善＜ 23分為失敗。

1.3.2 MCRR神經功能愈合標準

包括肌力(muscle strength,M)與感覺(sensory,S)的評定。分為優、良、可、差4個等級。優(M4S3+及以上)：運動4級，能進行所有運動，包括獨立的或協同的；感覺4級，感覺達到S3 水平以上，兩點辨別覺部分恢復。良(M3S3)：運動3級，所有重要肌肉能抗阻力收縮；感覺3級，皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失。可(M2S2)：運動2 級，近、遠端肌肉均可見收縮；感覺2 級，支配區淺感覺和觸覺部分恢復。差(M1S1)：運動1級，近端肌肉可見收縮；感覺1級，支配區皮膚深感覺恢復。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0 進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布，則采用秩和檢驗。計數資料以百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組均未發生骨折不愈合或骨折再次移位等嚴重并發癥。

2.1 HSS評分

治療前，兩組HSS 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)。分別對兩組治療前后HSS 評分比較，兩組治療后HSS評分均顯著高于治療前(P＜ 0.05)；綜合康復干預12周后，治療組HSS評分顯著高于對照組(P＜ 0.05)；且治療組治療前后HSS 評分差值顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后HSS評分及差值比較Table 2 Comparison of HSS scores and differences before and after treatment between the two groups

2.2 尺神經功能恢復優良率

治療后，治療組優良率高于對照組(P＜ 0.05)。見表3。

表3 兩組治療后尺神經功能恢復優良率比較Table 3 Comparison of excellent and good rate of ul‐nar nerve function recovery between the two groups af‐ter treatment

3 討論

肱骨髁上骨折作為兒童青少年多發的骨折類型之一[13]，約占骨折總數的3%～15%[14‐15]，占肘部骨折的60%[16]。治療移位型兒童肱骨髁上骨折的方法很多，但每種治療方法的最終治療效果尚存在一定爭議[17]，且不當的治療方式可能延長住院時間[18]。鑒于這類骨折的特殊性，患者常伴有局部血管和/或神經損傷，增大了治療難度[16,19]。由于尺神經的特殊解剖位置，移位型肱骨髁上骨折常導致一定程度的尺神經損傷[20‐22]，造成前臂出現不同程度的功能障礙。為了降低存在尺神經損傷的肱骨髁上骨折患者的功能障礙程度，其骨折手術后開展的綜合康復干預非常必要[23‐24]。并發尺神經損傷的移位型肱骨髁上骨折患者的康復干預應盡早進行，以最大限度地恢復前臂、肘關節及手功能，避免因錯過最佳康復時機而導致關節功能恢復不良，甚至發生殘疾。

上肢功能高度依賴于肘部運動，創傷造成肘關節運動功能障礙會對患者的日常生活活動產生嚴重負面影響[25]。外傷后關節僵直的形成會經歷血液滲出、發生腫脹、肉芽組織增生和出現纖維化4 個階段[26]。作為術后早期康復手段，關節松動術對預防并發尺神經損傷的移位型肱骨髁上骨折患者并發的肘關節強直、局部組織水腫及神經功能恢復有著非常重要的臨床意義。陳希文等[27]發現動態關節松動術在改善肌肉功能、關節活動度及整體關節功能上均取得了良好的臨床療效。

本研究采用五味甘露湯[28]，其中的麻黃可以起到發汗解表、宣肺平喘、利水消腫等作用，可以放松肘關節周圍肌肉軟組織[29‐30]，為關節松動術治療做好準備工作。肌電生物反饋技術是指通過持續不斷的電刺激，使肌肉的去極化和復極化反復交替，從而激發內源性類嗎啡物質從中樞神經系統中釋放，以增強肌張力，同時在可興奮及不可興奮細胞中產生內部分子和離子的振蕩作用，最終達到持續去極化的狀態，已被廣泛應用于治療不同類型的周圍神經損傷[31]。肌電生物反饋通過調整運動輸出能力至無意識調整肌肉收縮狀態[32]，從而達到促進神經功能恢復的目的。功能性肌電生物反饋治療的早期介入對改善運動功能障礙有顯著效果[33]，體現在肌電生物反饋技術通過對肱二頭肌、肱三頭肌的持續刺激，可以有效改善長期制動導致的不良肌力，從而增大關節活動度，改善運動功能障礙。肌電生物反饋治療在促進損傷修復的同時還可重建神經對肌肉(屈肌和伸肌)的支配，使肌肉盡快恢復原有功能從而加速肘關節功能康復[34]。

本研究采取綜合的康復治療方法，主要目的是改善并發尺神經損傷的移位型肱骨髁上骨折患者術后存在的神經損傷及功能障礙情況，通過早期的綜合康復干預，以避免肘關節活動受限與尺神經損傷情況不能得到相應改善。本研究結果顯示，經12周治療后，兩組HSS評分均高于治療前，表明兩種治療方式均可改善患者肘關節功能障礙程度，與此同時，治療組HSS評分顯著高于對照組，且治療組尺神經恢復優良率高于對照組，表明綜合康復治療在術后的早期介入不僅能明顯改善肘關節功能障礙，還能有效促進尺神經功能恢復。并發尺神經損傷的移位型肱骨髁上骨折病理機制極其復雜，癥狀輕重不一，單一康復治療方法起效緩慢[35]，因此，康復治療手段的綜合應用，不僅能夠松解關節粘連，促進局部血液供應，增強肌力及加快神經功能恢復[36]，還能減少患側肢體組織發生再次粘連、水腫等。

本研究缺少對并發尺神經損傷的移位型肱骨髁上骨折兒童青少年神經損傷及功能障礙恢復情況的客觀評價指標，且藥物熏蒸、關節松動術及肌電生物反饋的綜合康復治療的遠期療效未知。今后將進一步采用神經電生理或超聲檢查觀察尺神經恢復情況，并對功能障礙患者做好長期隨訪。

4 結論

綜合康復治療的早期介入對兒童青少年并發尺神經損傷的肱骨髁上骨折術后存在的肘關節功能障礙及尺神經損傷具有良好效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。