全膝關節置換術后短期膝關節功能及其影響因素

王子豪，李昕華，蔣慧萍，郭賽男，梁秋曼，史婷奇

1.南京中醫藥大學鼓樓臨床醫學院，江蘇南京市 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，a.運動醫學與成人重建外科；b.護理部，江蘇南京市 210008；3.南京中醫藥大學護理學院，江蘇南京市 210023

0 引言

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是恢復終末期膝骨關節炎患者關節功能的有效治療方法[1]。但在術后第1 個月功能損失最為顯著[2]，雖然在之后有所改善，但仍有20%的患者在TKA 后沒有恢復關節功能[3]，且在1 年后疼痛和功能限制仍持續存在[4]。既往研究表明，TKA 術后的不滿意率高達20%[5]，雖在近年來有所下降，但仍不容樂觀[6]，而術后的疼痛、關節活動度等關節功能表現是患者滿意度的重要影響因素[7]，并且患者早期的關節功能水平與長期康復結局顯著相關[8]。

目前針對關節功能不良結局影響因素的關注度不斷增加，但現有研究主要聚焦于術后1 年及之后的長期情況[9‐10]。已有多項研究證明自我效能、鍛煉依從性、體質量指數(body mass index,BMⅠ)、疼痛評分等與關節功能和康復結局密切相關[9,11‐15]。

本研究調查TKA 出院患者早期關節功能康復現狀并分析影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2022 年12 月至2023 年4月在南京鼓樓醫院運動醫學與成人重建外科因膝關節骨關節炎行TKA手術即將出院的患者。

診斷標準：中國骨關節炎診療指南(2021年版)[16]

納入標準：①年齡18～80 歲；②初次行單側TKA；③符合加速康復外科協會出院標準[17]；④自愿參與調查并簽署知情同意書。

排除標準：①接受其他研究的出院后相關干預；②出院后前往其他醫療機構；③并發其他嚴重器官功能障礙；④患有精神心理疾病；⑤無法正常溝通交流。

剔除與脫落標準：①出院后1個月無法返院復診；②調查數據不完整。

根據統計學變量分析的相關要求，影響因素研究的樣本量最少為因素數的5～10倍[18]。本研究擬納入研究的影響因素17 個，樣本量至少為85 例，考慮到10%的不合格率，因此至少需要納入95例。

本研究已獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準(No.2023‐456‐01)。所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

調查前2 名護理研究生及康復師接受調查工具標準化使用培訓。由兩名護理研究生在電子病歷系統中篩選符合納入標準的當天出院患者，至床邊說明調查目的和意義，經患者同意后將不符合排除標準者帶至醫患溝通室，在簽署知情同意書后，由患者自行填寫量表，如患者遇到無法理解內容，由護理研究生解釋后進行回答。一般資料通過電子病歷系統獲得；客觀測量的指標包括關節活動度(range of motion,ROM)和疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)由康復師進行測量并記錄。所有量表問卷現場發放并回收。出院前告知患者在出院1 個月時進行復診，研究人員將提前1 周聯系患者進行復診。關節功能在復診時，主要以患者自報告形式，由康復師評估并記錄。

1.2.2 測量工具

1.2.2.1 一般資料調查表

由研究團隊基于文獻回顧設計，包括性別、年齡、BMⅠ、文化程度、出院后房屋居住類型、出院后主要照顧者、人均月收入、膝關節疼痛年限、并發癥數量、手術時長、術后住院時間、術中出血量。

1.2.2.2 美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Spe‐cial Surgery Knee Score,HSS)

出院后1 個月，采用HSS 測量患者關節功能水平。HSS 量表是Ⅰnsall 于1976 年提出，是最常用的膝關節功能評價工具[19]。該量表滿分為100分，共包含6個維度：疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形和關節穩定性。HSS 得分＞ 85 分為優；70～84 分為良；60～69分為中；＜ 59分為差。

1.2.2.3 康復鍛煉依從性量表

采用康復鍛煉依從性量表測量患者出院時的鍛煉依從性。該量表由趙改云等[20]開發，包括身體鍛煉依從性，主動尋求建議依從和鍛煉監督依從3 個維度，共11 個條目，采用Likert 4 級評分法，分為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全能做到，分別記1～4 分，總分44 分。依從率=(實際得分/44 分)×100%，各維度依從率=(該維度得分/理論最高分)×100%，依從率＞ 75%為高，50%～75%為中，＜ 50%為低。

1.2.2.4 康復鍛煉自我效能量表(Self‐efficacy for Reha‐bilitation Outcome Scale,SER)

該量表由王海燕等[21]進行漢化，中文版SER 包括康復鍛煉自我效能(5 個條目)和應對自我效能(7 個條目)兩個維度，共12 個條目，量表釆用Likert 11 級評分法，分為0～10級，0為根本不能，10為沒有任何困難，滿分120 分。分數越高，表示康復自我效能感越強。中文版SER 在TKA 患者中測得累計方差貢獻率為75.1%，各條目得分與總量表的相關系數在0.643～0.852 (P＜ 0.001)，Cronbach's α 系數為0.942，分半信度為0.827，具有良好的信效度。

1.2.2.5 VAS

采用VAS 測量患者出院時最嚴重時的疼痛評分。VAS 是評估膝關節疼痛的有效方法[22]。數值從0～10分，數值越高疼痛感受越強烈。

1.2.2.6 ROM

采用醫用量角器對出院前膝關節主動屈曲和屈曲攣縮角度進行測量。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 進行統計學分析。計量資料符合正態分布和方差齊性，以()表示。以HSS評分為因變量，采用單因素方差分析、獨立樣本t檢驗、Pearson相關性分析、多元線性回歸分析進行關節功能的影響因素分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共招募調查對象140 例，出院前現場回收有效問卷138 份；出院后1 個月，8 例因未能及時復診被剔除。

患者年齡50～80歲，平均(68.44±5.81)歲；病程0～30 年，中位數7.5 (3,10)年；BMⅠ 18.22～39.39 kg/m2，平均(27.25±3.72) kg/m2；術后住院時間2～8 d，中位數3 (3,4) d；VAS 評分為4～8 分，中位數6 (5,7)分；康復鍛煉依從性為25%～66%，中位數37% (35%,40%)；SER 評分為43～78 分，平均(61.69±6.61)分；屈曲角度為45°～110°，中位數80° (70°,90°)；屈曲攣縮角度5°～30°，中位數15° (10°,20°)。

2.1 關節功能

130 例TKA 患者HSS 評分40～82 分，平均(70.89±6.26)分，不同特征TKA 患者HSS 量表得分比較見表1。

表1 不同特征TKA出院患者HSS評分比較(n=130)Table 1 The scores of HSS among TKA patients with different characteristics (n=130)

2.2 影響因素

文化程度、住宅類型、人均月收入、手術時長和術后住院時間不同的TKA 患者出院后1個月的HSS評分有顯著性差異(P＜ 0.05)。見表1。

HSS評分與VAS評分、康復鍛煉依從性和SER 評分顯著相關(P＜ 0.001)，與BMⅠ、出院前膝關節屈曲角度及屈曲攣縮角度明顯相關(P＜ 0.05)。見表2。

表2 患者HSS評分與測量指標的相關性分析(n=130)Table 2 Correlation analysis between the scores of HSS and the measurement indexes (n=130)

以HSS 評分為因變量，以單因素分析及相關性分析中有統計學意義的11個變量作為自變量進行多元線性回歸分析。共線性診斷顯示，各模型的容忍度為0.433～0.946，方差膨脹因子為1.058～2.308，考慮自變量之間不存在多重共線性[23]。多重線性回歸分析結果顯示，BMⅠ、VAS 評分、康復鍛煉依從性、康復鍛煉自我效能、屈曲攣縮角度是TKA 患者出院后1 個月HSS評分的主要影響因素(P＜0.05)，共解釋總變異的61.5%。見表3。

表3 HSS評分影響因素的多元線性回歸分析(n=130)Table 3 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of HSS score (n=130)

3 討論

3.1 TKA患者出院后1個月的關節功能康復現狀

本研究采用HSS 評分評估患者短期的關節功能，通過患者報告的關節功能測量工具可以更為準確地反映患者的主觀感受并彌補與醫生角度評估上的巨大差異。本研究結果顯示，TKA 患者在出院后1 個月復診時關節功能恢復良好。可能的原因如下：①本研究所有患者均接受TKA 快速康復外科的圍術期管理模式，研究表明術后早期活動和康復鍛煉可以減輕疼痛[24]，改善關節功能[25]，從而改善短期的功能恢復[26]；②患者在出院后均接受由康復師主導的基于微信網絡平臺的科室常態化移動醫療隨訪管理服務，系統評價證據表明，基于移動醫療的干預可以促進患者TKA 后的功能恢復[27‐28]。

3.2 TKA出院患者出院后1個月的關節功能影響因素

3.2.1 BMⅠ

本組患者BMⅠ平均(27.25±3.72) kg/m2，屬于超重[29]。本研究結果顯示，BMⅠ與TKA 患者出院后1 個月關節功能呈顯著負相關，這與向茂英等[30]的研究結果相同。Olsen 等[9]也發現，較高的BMⅠ與TKA 后長期的功能表現不佳有關。并且，BMⅠ也是TKA 術后并發癥發生的獨立危險因素[31]。隨著物質生活的富足，人們能量攝入過剩，并且在傳統觀念上，大手術后需要更好補充營養、減少活動，TKA患者術后體力活動水平低[32]，進一步增加患者體質量。因此，醫務人員應督促患者在術后進行體質量管理，加強對患者及家屬的日常宣教，并在出院后的隨訪中重點關注BMⅠ超過正常范圍的患者。

3.2.2 疼痛評分

本組患者出院時VAS 評分的中位數為6 分，屬于中度水平。本研究顯示，VAS 與TKA 患者出院后1個月關節功能呈負相關。疼痛是TKA 術后常見的問題[33]，Carriere等[26]發現早期的疼痛水平與此期間關節功能的恢復密切相關。Dubljanin 等[34]發現早期的術后疼痛與術后慢性疼痛的發展密切相關，并且嚴重的術后疼痛將對患者的康復結局產生長期的不良影響[34]。Lakra 等[10]也認為術后早期VAS 評分與術后長期的關節功能存在顯著負相關。提示醫務人員應落實好患者圍手術期及出院后的疼痛管理，臨床相關科室應對更新的指南和共識開展業務學習，以提高臨床工作人員實施疼痛管理的規范和標準[35]。

3.2.3 康復鍛煉依從性

本組患者出院時康復鍛煉依從性的中位數為37%，依從性低。本研究顯示，康復鍛煉依從性與TKA 患者出院后1 個月關節功能顯著正相關?？祻湾憻捯缽男允腔颊邔τ柧氂媱澋膮⑴c程度[36]，患者在術后康復訓練依從性越好，關節功能恢復越快[37]，并且患者的鍛煉依從性與健康教育提供者及自身社會心理因素相關[37]。因此，臨床醫護人員在術后及出院宣教時，應根據患者的特定情況和需求，提供個性化的教育和指導，將康復信息和建議以易理解和可行的方式傳達給他們，提供心理支持，幫助患者應對康復過程中可能出現的困難、焦慮和沮喪，避免千篇一律式的宣教。

3.2.4 康復鍛煉自我效能

本組患者出院時SER 平均得分為61.69 分，自我效能欠佳。本研究顯示，SER 與TKA 患者出院后1 個月關節功能顯著正相關。自我效能是指一個人對自己能否成功完成某項任務的信心和信念[38]。Magklara等[39]發現術后的自我效能與康復結局密切相關。van den Akker‐Scheek 等[14]也發現術后早期的自我效能水平可預測術后長期的健康結局。通過增強自我效能，個體對自身能力的信心增加[40]，有助于更好地完成康復鍛煉任務[41]。然而國內目前TKA術后患者自我效能水平普遍較低[42‐43]。因此，臨床醫護人員應知曉自我效能在術后康復過程中扮演的重要角色，可采用如提高患者對康復的認知、設定目標、提供積極反饋和獎勵、加強社會支持等行為，以提升患者的自我效能[44]。

3.2.5 出院前膝關節屈曲攣縮角度

本組患者出院時膝關節屈曲攣縮角度的中位數為15°，屈曲攣縮畸形程度較重。本研究顯示，膝關節屈曲攣縮角度與TKA 患者出院后1個月關節功能負相關，說明屈曲攣縮角度越小，短期關節功能恢復水平越好。TKA 后由于水腫、炎癥等原因常出現屈曲攣縮[45]，良好的關節伸展有助于維持正常的步態[46]。目前對于關節活動度的研究主要聚焦于屈曲角度，少有研究關注膝關節伸展的作用[45]。Kim 等[47]對TKA 患者隨訪5 年后發現，術后屈曲攣縮＜ 10°的患者能夠逐漸改善，在TKA 后初次被動伸展時，屈曲攣縮角度＞ 5°與更差的臨床結局相關。Ritter等[45]發現膝關節的伸展和屈曲攣縮對TKA 術后患者的疼痛水平、功能恢復和術后評分等方面有重要影響。TKA后關節完全伸展也是重要的康復目標[48]。鑒于上述觀點，臨床醫護人員應更加重視術后膝關節的伸展角度，增加對于屈曲攣縮知識的普及，加強患者術后的主被動伸展訓練，以改善預后。

4 結論

本研究中TKA 患者出院后短期膝關節功能恢復基本良好，但仍有很大上升空間?；颊連MⅠ、出院時VAS、康復鍛煉依從性、自我效能及膝關節屈曲攣縮角度是影響短期關節功能恢復的核心因素。醫護人員應在術前、術后、出院前重點關注相關因素，并制定和實施相應的干預措施以提高患者的自我效能、康復鍛煉依從性，將術后疼痛管理落實到位，進一步加強關節伸展訓練，從而改善出院后短期關節功能，最終改善康復結局。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。