抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識（2024年版）

上海市抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會，上海市抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會，中國老年保健協會腫瘤防治與臨床研究管理專業委員會

惡性腫瘤患者出現腦轉移、并發腸梗阻和水電解質紊亂，或給予手術、化療、放療、靶向治療及免疫治療等抗腫瘤治療以及癌痛藥物控制過程中都可能引發腫瘤患者的惡心嘔吐。所有因抗腫瘤治療引起的惡心嘔吐可統稱為抗腫瘤治療所致惡心嘔吐（antineoplastic-induced nausea and vomiting，AINV），其中化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最為常見并且也是目前研究最為深入的，靶向治療及免疫治療所致惡心嘔吐（targeted therapy and immunotherapy-induced nausea and vomiting，TIINV）也因精準治療時代的到來越來越受到大家的關注，而放療所致惡心嘔吐（radiation-induced nausea and vomiting，RINV）的發生與照射部位、劑量、分割、照射體積和放療技術等相關因素有關。AINV不僅會使患者脫水及代謝失衡，還會降低患者的自理能力，導致患者生理和心理狀態下滑，更嚴重的會導致患者營養耗竭或產生厭食癥，甚至發生食管撕裂和傷口開裂等嚴重后果，是患者拒絕后續抗腫瘤治療的主要原因之一［1］。

雖然臨床對AINV的關注程度逐漸提高，但在國內外臨床實踐中，對于相關指南的依從率仍有很大的提升空間。國外一項納入45 324例患者CINV的真實世界研究［2］發現，使用AC方案（含蒽環類藥物、環磷酰胺的聯合方案）、含順鉑方案和含卡鉑方案的患者，分別僅有24%、18%和7%使用了癌癥支持療法多國學會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）/歐洲臨床腫瘤協會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南推薦的三聯止吐方案。國內也有類似研究，但樣本量相對較小，有研究［3］回顧性分析某醫院腫瘤科2019年7—12月收治化療患者的止吐醫囑，依據國內外的化療止吐指南，評價醫囑與指南的一致性，其中高致吐性和中致吐性化療方案的止吐指南依從率分別為11.41%和53.89%。隨著AINV越來越受到醫師和患者的關注，無嘔病房等一系列推動規范化化療止吐預防項目的落地和開展，國內醫院的指南依從率已有顯著提高。2022年有研究［4］抽樣調查了上海16家三級甲等醫院共376例癌癥患者數據，結果顯示，2022年上海CINV管理與指南符合率較5年前有顯著改善，特別對于高致吐風險人群，指南符合率從21.6%提升至67.0%。然而，RINV的發生率雖高達50% ～ 80%，但往往會被醫師低估或在臨床實踐中被忽略［5］，一項納入60例放療患者的研究［6］中，僅28例（46.7%）在放療前預防性給予了止吐藥。隨著靶向治療和免疫治療的廣泛應用，TIINV也越來越受到關注，其雖比CINV和RINV的發生率低，但因臨床實踐中靶向治療及免疫治療常與放化療聯合使用，其所致惡心嘔吐的不良反應仍不容忽視。

為進一步在上海地區積極、合理、規范、全程地預防和處理AINV，保障患者的治療強度和醫療安全，在《化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識（2018年版）》［7］的基礎上，吸收了近年來AINV領域的循證醫學新證據，結合上海一線腫瘤治療專家的實際臨床經驗，部分參考其他最新頒布的指南與共識并廣泛征求腫瘤治療工作者的意見，最終形成《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識（2024年版）》。

本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）上注冊，注冊編號為PREPARE-2024CN253。

1 AINV概念及分類

AINV是指由抗腫瘤治療引起或與抗腫瘤治療相關的惡心［以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態］和嘔吐（胃內容物經口吐出的一種反射動作）。雖然兩者通常同時出現，但也可能作為獨立癥狀在抗腫瘤治療過程中發生，其中惡心的發生頻率相對更高［8］。按照致吐風險通?？煞譃楦叨取⒅卸?、低度及輕微。按照發生時間，CINV和TIINV通?？煞譃榧毙?、延遲性、預期性、爆發性及難治性5種類型。急性惡心嘔吐一般發生在給藥后數分鐘至數小時，并在給藥后5 ～ 6 h達到高峰，但多在24 h內緩解。延遲性惡心嘔吐多在給藥24 h后發生，常見于順鉑、卡鉑及環磷酰胺等化療時，可持續數天，一般為2 ～ 5 d。預期性惡心嘔吐是指患者在前一次給藥時經歷了難以控制的惡心嘔吐后，在下一次給藥開始前即發生的惡心嘔吐。爆發性嘔吐是指即使進行了預防處理但仍出現的嘔吐，并需要進行拯救性治療。難治性嘔吐是指以往的給藥周期中使用預防性和（或）拯救性止吐治療失敗，而在后續給藥周期中仍然出現的嘔吐（需除外預期性嘔吐）。RINV可在治療后24 h內（急性期）或治療結束后2 ～ 10 d（延遲期）發生［9］。

在應用可致惡心嘔吐的抗腫瘤治療時，惡心嘔吐是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀，它是導致患者抗腫瘤治療依從性下降的主要原因，惡心嘔吐嚴重影響患者的生活質量、治療實施和療效，若控制不佳，會為臨床工作和臨床結局帶來不良后果［7］。

2 CINV的全程管理

2.1 致惡心嘔吐化療的療前管理

臨床醫師在為患者制訂化療方案后，可根據靜脈或口服用藥方案確定致吐風險等級（表1），適當參考患者高危風險因素和既往CINV的發生情況，為患者制訂預防性止吐方案。CINV的療前管理主要體現在急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐的預防上。

表1 常用抗腫瘤治療藥物的致吐風險分級

臨床問題1：目前用于療前評估的化療藥物致吐風險分級是否合理？

目前各大指南按照抗腫瘤治療藥物的給藥方式和致吐風險將藥物劃分為不同致吐等級。將靜脈給藥的抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個致吐風險等級，＞90%為高度致吐風險等級，30% ～ 90%為中度致吐風險等級，10% ～ 30%為低度致吐風險等級，＜10%為輕微致吐風險等級。將口服給藥的抗腫瘤藥物分為中-高度致吐風險（嘔吐發生率≥30%）和輕微-低度致吐風險（嘔吐發生率＜30%）兩個等級［1，10-11］。

專家共識1：該分級在臨床實踐中非常實用，雖然個別藥物的等級劃分在不同指南中略有差異，但總體上為臨床醫師制訂單藥和聯合化療的止吐方案提供了有價值的參考。專家組也認為，多種化療藥物聯合使用或采用化療聯合放療等其他治療手段時，患者發生惡心嘔吐的風險不能完全參照單個化療藥物的致吐等級來判斷，特別是多種非高度致吐風險藥物聯用時有可能提升患者惡心嘔吐的風險。此外，除了考慮藥物的客觀致吐性之外，還應該考慮患者本身發生惡心嘔吐的高危因素，通過藥物致吐等級和患者本身高危因素的綜合評估才能更好地判斷患者發生惡心嘔吐的風險。

臨床問題2：高度致吐風險靜脈化療藥物的推薦預防方案是什么？

自2014年NCCN指南首次將奧氮平納入化療止吐的推薦方案以來，臨床使用奧氮平治療CINV的研究逐漸增加。一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗［12］納入710例接受順鉑為基礎化療的患者，隨機分成兩組，分別使用5 mg奧氮平或安慰劑聯合標準治療方案［阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松（dexamethasone，DXM）］，主要終點為完全緩解（complete response，CR）率（24 ～ 120 h無嘔吐且無拯救性治療），結果顯示，奧氮平組患者的CR率為79%（95% CI：75% ～ 83%），而安慰劑組患者的CR率為66%（P＜0.000 1），提示5 mg奧氮平聯合阿瑞匹坦、帕洛諾司瓊、DXM可能成為接受以順鉑為基礎的化療患者新的標準止吐治療方案［12］。而另一項治療中國乳腺癌患者CINV的臨床試驗［13］，將患者隨機分配進入奧氮平組［奧氮平+神經激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1 RA）+5-HT3受體拮抗劑（5-HT3receptor antagonist，5-HT3RA）+DXM］和標準治療組（NK-1 RA+5-HT3RA+DXM），在第1個周期使用阿霉素/環磷酰胺治療的過程中，奧氮平組的CR（無嘔吐且無拯救性治療）率顯著高于標準治療組（總體期：65.0%vs38.3%，P= 0.003 5；急性期：70.0%vs51.7%，P= 0.039 7；延遲期：92.9%vs74.2%，P= 0.025 4），奧氮平組在全部3個時間段內“無明顯惡心”和“無惡心”的發生率更高，患者的生活質量更佳。

奧氮平聯合5-HT3RA及DXM的三聯方案在使用高度致吐及中度致吐風險化療方案的患者中均被證實有較好的療效，奧氮平總體安全性良好，但可能增加患者的嗜睡等不良反應。關于奧氮平的使用劑量仍有爭議，有研究［14-15］顯示，5和10 mg奧氮平對于CINV的療效相似，且低劑量奧氮平的鎮靜效果也隨之降低。另外一項單中心隨機對照Ⅲ期臨床研究［16］比較了低劑量2.5 mg奧氮平和10 mg奧氮平在高度致吐化療方案的患者中的止吐效果，結果顯示，2.5 mg組與10 mg組的療效相似，但2.5 mg組患者的白天嗜睡情況明顯改善。因此，奧氮平作為CINV預防用藥可考慮睡前給藥，使用過程中需要注意患者的嗜睡情況。如果患者在奧氮平5 mg劑量下出現過度鎮靜，則可以考慮減量至2.5 mg。相反，如果既往給予5 mg劑量無效，可以考慮將奧氮平的劑量增加至10 mg［1］。

上海一項多中心前瞻性臨床研究［17］結果顯示，對于既往接受AC方案或含有順鉑方案并出現延遲性惡心嘔吐的乳腺癌患者，米氮平聯合阿瑞匹坦、5-HT3RA和DXM可顯著改善延遲性惡心嘔吐。此外，一項Ⅲ期臨床研究［18］結果顯示，沙利度胺聯合帕洛諾司瓊和DXM可有效預防既往未使用過化療患者的延遲性惡心嘔吐。因此，沙利度胺或米氮平均可考慮用于預防延遲性惡心嘔吐。

專家共識2.1：對于高度致吐風險的靜脈化療方案，急性CINV優先推薦5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奧氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA復方制劑+DXM+奧氮平進行預防性止吐。備選方案包括5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA或5-HT3 RA+DXM+奧氮平（表2，附錄Ⅰ，專家共識度96%）。

表2 靜脈化療所致各種致吐風險的預防推薦表△

專家共識2.2：對于高度致吐風險的靜脈化療方案，延遲性CINV優先推薦DXM+NK-1 RA+奧氮平，備選方案包括DXM+NK-1 RA或DXM+奧氮平進行預防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識度91%）。

臨床問題3：中度致吐風險靜脈化療藥物的推薦預防方案是什么？

專家共識3.1：對于中度致吐風險的靜脈化療方案，急性CINV推薦5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA或±奧氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA復方制劑+DXM進行預防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識度96%）。

專家共識3.2：對于中度致吐風險的靜脈化療方案，延遲性CINV推薦DXM±NK-1 RA或±奧氮平進行預防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識度96%）。

臨床問題4：低度致吐風險靜脈化療藥物的推薦預防方案是什么？

專家共識4.1：對于低度致吐風險的靜脈化療方案，急性CINV推薦5-HT3 RA或DXM或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪進行預防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識度91%）。

專家共識4.2：對于低度致吐風險的靜脈化療方案，多數專家認為延遲性CINV無需常規預防（表2，專家共識度91%）。

臨床問題5：輕微致吐風險靜脈化療藥物的推薦預防方案是什么？

專家共識5：對于輕微致吐風險的靜脈化療方案，急性和延遲性CINV均無需常規預防（表2）。

臨床問題6：口服化療藥物也具有各種致吐風險，推薦預防方案是什么？

專家共識6.1：對于中-高度致吐風險的口服化療方案，急性CINV推薦給予5-HT3 RA進行預防性止吐，其中5-HT3 RA推薦給予口服劑型，以增加患者給藥的便利性和舒適性；延遲性CINV無需常規預防（表3，附錄Ⅰ）。

表3 口服化療所致各種致吐風險的預防推薦

專家共識6.2：輕微-低度致吐風險的口服化療方案，急性和延遲性CINV均無需常規預防（表3）。

臨床問題7：對于接受多日化療方案的患者，推薦預防方案是什么？

有研究［19］顯示，接受5 d順鉑化療的患者，在第1天使用帕洛諾司瓊，1 ～ 7 d使用阿瑞匹坦+DXM預防止吐，CR（0 ～ 240 h無嘔吐且無拯救性治療）率為62.5%。一項多中心Ⅱa期臨床研究［20］納入自體造血干細胞移植前接受多日、高劑量化療的非霍奇金淋巴瘤患者，在第1、3、5天服用奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊預防惡心嘔吐，全程未使用DXM預防惡心嘔吐，研究觀察持續到化療后第15天，全程（第1 ～ 8天）的CR率為87.1%，完全控制率為85.7%。近期一項奧氮平四聯方案用于多日化療止吐的隨機對照臨床研究［21］結果顯示，在三聯的基礎上增加5 mg奧氮平可以顯著提高患者的CR率（69%vs58%，P= 0.031）。在幾乎所有亞組中，奧氮平組相較于安慰劑組均觀察到CR獲益。因此建議4 ～ 5 d順鉑化療的患者在5-HT3+NK-1 RA+DXM的基礎上增加奧氮平，使用四聯方案進行預防性止吐。

專家共識7：對于接受多日化療方案的患者，化療期間每天均具有急性或延遲性CINV風險，尤其在第1天化療后至末次化療，急性和延遲性CINV重疊，所以很難給出一個特定的止吐方案。建議從化療的第1天至化療結束的后兩天每天預防給予止吐藥物。在設計止吐方案時還需要考慮實際問題，如給藥環境（住院患者或門診患者）、首選給藥途徑（口服、透皮或注射）、5-HT3 RA的作用持續時間和適當的給藥間隔、止吐藥（如皮質類固醇）的耐受性、依從性和個體風險等因素 ［1］（專家共識度87%）。

臨床問題8：充分的療前管理需要注意哪些惡心嘔吐的高危因素？

CINV相關風險因素主要包括藥物因素和患者自身因素兩大類。所選擇化療藥物本身的致吐等級是影響CINV最為重要的因素。但即便是同一種藥物，由于藥物劑量強度、劑量密度、輸注速度和給藥途徑等不同，藥物的致吐風險也不盡相同。劑量強度大、劑量密度高、輸注速度快及靜脈給藥發生CINV的風險更高。與患者自身相關的風險因素也有很多，一項納入49篇CINV相關文獻的系統綜述［22］分析了與患者相關的CINV風險因素，發現了7個與CINV顯著相關的風險因素，包括惡心嘔吐史［比值比（odds ratio，OR） = 3.13，95% CI：2.40 ～ 4.07，P＜0.05］、女性（OR = 2.79，95%CI：2.26 ～ 3.44，P＜0.05）、預期會發生CINV（OR = 2.61，95% CI：1.69 ～ 4.02，P＜0.05）、年齡較小（OR = 2.59，95% CI：2.18 ～ 3.07，P＜0.05）、焦慮（OR = 2.57，95% CI：1.94 ～ 3.40，P＜0.05）、孕吐史（OR = 1.97，95% CI：1.46 ～ 2.65，P＜0.05）和低乙醇攝入量（OR = 1.94，95% CI：1.68 ～ 2.24，P＜0.05）。其中惡心嘔吐史是既往有抗癌藥物所致惡心嘔吐史，年齡較小是指年齡＜60歲，預期會發生CINV是指患者使用化療藥物后認為自身會發生惡心嘔吐的心理因素，低乙醇攝入量大多數文獻定義為每周飲酒＜5次或無酗酒史。除了上述因素外，NCCN指南指出容易暈車也是CINV的高危因素之一。此外還有研究［23-24］認為，腸道微生物菌群和基因多態性也可能是CINV的風險因素。伴有4 ～ 6種高危因素的患者即使在使用預防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者會發生CINV，顯著高于不伴有任何高危因素的患者（僅為20%）。

專家共識8：在使用中-高度致吐風險化療方案且已行預防性止吐的人群中，可采集性別、年齡、飲酒史、孕吐史、前庭功能障礙、體表面積、化療致吐風險及止吐方案等信息，嘗試利用已有部分國內數據支持的列線圖（圖1）來個體化預測患者CINV的發生概率 ［25］。

圖1 數據列線圖

圖2 基于Dranitsaris評分系統調整CINV用藥 ［34?35］

臨床問題9：臨床醫師在療前與患者溝通惡心嘔吐問題時需要包括哪些內容？

專家共識9：① 療前建議收集和評估患者惡心嘔吐高危因素、擬施行化療方案致吐風險、既往和現存疾病情況（包括存在部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂及尿毒癥等）。目前根據以上信息制訂止吐方案暫無統一標準，但建議具有高危因素和伴隨疾病的患者止吐方案要適當強化。② 療前建議責任醫師與患者就以下內容進行談話，5-HT3 RA、DXM、NK-1 RA、奧氮平、米氮平、勞拉西泮、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、異丙嗪、H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑等是預防CINV的有效藥物，醫師會根據患者的高危因素、化療方案致吐風險以及患者既往和現存疾病情況制訂個體化的止吐方案；使用標準的止吐方案會使CINV的發生率大幅下降，但仍有部分患者需要拯救性治療；止吐方案本身也有不良反應，常見的包括便秘、嗜睡、頭暈/頭痛、腹瀉及失眠等，經對癥處理后多可緩解。③ 療前應與患者充分溝通AINV的危害和預防性給藥的必要性，同時需告知患者預防性給藥也不能保證100%控制惡心嘔吐的發生，但絕大多數情況下可以降低惡心嘔吐的發生率及嚴重程度，若預防給藥后仍出現惡心嘔吐，需使用拯救性治療并考慮在下一個治療周期調整止吐方案。

2.2 致惡心嘔吐化療的療中管理

在臨床實踐中，即便使用指南推薦的預防性止吐治療，仍然會有部分患者未能達到CR。有研究［12］顯示，在接受以順鉑為基礎化療的患者中，使用奧氮平+NK-1 RA+5HT RA+DXM四聯方案預防CINV，仍有21%的患者未能達到CR。而對于使用中度致吐風險化療藥物的患者，即便遵循指南推薦的CINV預防方案，仍有26.2%的患者未能達到CR［26］。同時止吐藥物本身也會產生一系列的不良反應。因此，致惡心嘔吐化療（特別是周期性給藥的化療）的療中管理也非常重要，主要體現在對于爆發性CINV和難治性CINV的處理以及對止吐藥物不良反應的宣教和應對上。療中產生爆發性CINV時，除了需要重新評估患者CINV風險因素外，還需要特別注意可能導致或加重患者惡心嘔吐的其他影響因素，包括但不限于：部分或完全性腸梗阻，前庭功能障礙，腦轉移，電解質紊亂（高鈣血癥、高血糖或低鈉血癥等），尿毒癥，包括阿片類藥物的合并用藥，腫瘤或化療藥物（如長春新堿）或其他因素如糖尿病引起的胃輕癱，分泌物過多（如頭頸部癌癥患者），惡性腹水，心理因素如焦慮或預期性惡心嘔吐，大麻素劇吐綜合征，快速的阿片類戒斷癥狀，胰腺炎等［1］。

臨床問題10：對于已經進行了預防處理但治療中仍出現的嘔吐推薦如何處理？

專家共識10：推薦立即重新審視該次的止吐方案，并重新評估藥物致吐風險、疾病狀態、并發癥和治療，注意各種非化療相關性致吐原因，如腦轉移、電解質紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道、其他胃腸道異常及其他合并癥等。除對部分非化療相關性致吐原因進行對因干預外，首先考慮臨時增加一種不同類型的止吐藥物，其次調整5-HT3 RA的給藥強度和頻率或換用另一種5-HT3 RA進行拯救性治療亦可能有效。臨床上，除5-HT3 RA外，如果患者之前方案中沒有使用奧氮平，建議優先增加奧氮平拯救止吐 ［11，27］。如已使用了奧氮平建議增加其他拯救藥物包括NK-1 RA、異丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、勞拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、東莨菪堿、奧美拉唑、沙利度胺及針灸等。多數正在嘔吐的患者口服給藥難以實現，應優先考慮經直腸、局部、皮下或靜脈給藥方式；必要時選擇多種藥物聯合治療，同時可以選擇不同的方案或不同的途徑。當爆發性嘔吐控制后，建議持續給藥鞏固一段時間，而非按需給藥；當不能控制時，建議再次評估，并重新開始前述步驟，直至爆發性嘔吐得到持續控制。治療爆發性CINV遠比預防CINV困難，更體現了充分療前管理的重要性。

臨床問題11：在療中如何針對患者出現的止吐藥物不良反應進行處理以及有哪些相關注意事項？

專家共識11：使用止吐藥物會產生一定的不良反應。NK-1 RA的常見不良反應包括疲乏、無力和噯氣 ［28］，同時需要注意NK-1 RA對DXM代謝的影響。接受5-HT3 RA的患者最常見的不良反應是便秘和頭暈，第一代的5-HT3 RA還需要特別關注經校正的Q-T間期（corrected Q-T interval，QTc）延長的問題 ［29］。使用DXM可能會升高血糖，應考慮在治療前和有臨床指征時進行監測，建議糖尿病患者慎用 ［10］。使用奧氮平的患者易出現嗜睡、體位性低血壓和便秘 ［30］。對于有摔倒風險的患者（如老年人、虛弱者）或有直立性低血壓風險的患者應慎用奧氮平或考慮降低劑量 ［1］。另外靜脈注射藥物還需注意注射部位不良反應和靜脈炎的發生 ［31］。以上不良反應，除需療前宣教外，療中也要加強與患者的溝通，特別是出現后推薦給予及時的心理疏導和對癥處理?？傮w而言，止吐藥物不良反應多數輕微且可控，如癥狀嚴重，除加強對癥處理外，下個周期化療時需對預防性止吐藥物進行調 整。

2.3 致惡心嘔吐化療的療后管理

有研究［32］顯示，第1個療程經止吐治療CR的患者在后續的治療過程中更不易出現惡心嘔吐。因此臨床醫師應以患者為中心，立足于循證醫學，強調化療第1個療程第1天預防性給予止吐藥物，并根據第1個療程化療后患者CINV的情況，進行綜合評估指導后續止吐方案的制訂。在根據第1個療程化療后患者出現CINV的情況調整后續止吐方案前，臨床醫師需要如實記錄患者在第1個療程進行預防性止吐治療后的效果，包括惡心嘔吐分級、是否達到CR、完全防護、全面控制以及是否需要拯救性治療。由于惡心嘔吐的主觀性很強，為減少對患者CINV情況的低估，也可以采用患者自陳式CINV評估工具，如采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）的MASCC止吐評價工具（MAT），具體可參見附錄Ⅱ。

療后管理中使用的惡心嘔吐分級有多種標準，如世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、歐洲臨床學術會議標準和美國國家癌癥研究所-常見不良事件評價標準（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CTCAE）。臨床上最常用的是NCI-CTCAE，目前已更新到5.0版本。其中惡心定義為以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態，1級：食欲下降，不伴進食習慣改變；2級：經口攝食減少不伴有明顯的體重下降、脫水或營養不良；3級：經口攝入能量和水分不足，需要鼻飼、全腸外營養或住院治療。嘔吐定義為胃內容物經口吐出的一種反射性動作，1級：無需進行干預；2級：門診靜脈補液，需進行醫學干預；3級：需要鼻飼、全腸外營養或住院治療；4級：危及生命；5級：死亡［33］。CR一般是指化療后0 ～ 120 h內無嘔吐、無拯救性止吐治療。完全防護一般是指化療后0 ～ 120 h內無嘔吐、無拯救性止吐治療，可能伴有輕微惡心（VAS≤25 mm）。全面控制一般是指化療后0 ～ 120 h內無嘔吐、無拯救性止吐治療、無惡心（VAS≤5 mm）。拯救性治療是指除化療前給予預防性止吐藥物外，仍需要其他止吐藥物對已經出現的惡心嘔吐進行治療。

臨床問題12：如何根據前1個療程的止吐藥物使用情況及惡心嘔吐的經歷制訂下1個周期的止吐方案？

專家共識12：共識專家組認為，目前根據前1個療程止吐治療的效果如何調整下1個周期止吐方案尚無統一推薦。但前1個療程出現過爆發性嘔吐的患者，推薦下1個周期采用更高級別止吐方案或依據爆發性嘔吐有效控制藥物調整下1個周期止吐方案。可以嘗試Dranitsaris評分系統，即基于患者特征，如年齡、心理預期、睡眠時間、既往孕吐、是否接受蒽環類或鉑類藥物、是否在家服用止吐藥，以及既往是否出現過CINV和化療周期數等進行評分，≥16分的患者在下一次化療時≥2級CINV發生率可達60%以上 ［34］。該評分系統有87.4%的靈敏度，雖然特異度僅為38.4%，但使用該CINV風險評分算法（表4）及在線工具（http://www.riskcinv.org/），仍可有效地針對每例患者的治療方案及個體情況，更準確便捷、更個體化地預測其CINV發生風險，從而優化患者的CINV管理和后續療程調整用藥（圖 2）。

表4 Dranitsaris評分系統的風險評分算法

臨床問題13：因為既往發生過CINV而后續發生預期性惡心嘔吐時，如何干預？

一項關于預期性惡心嘔吐的隨機對照研究［36］，觀察由腫瘤科護士實施的20 min高強度（正念放松）或低強度（音樂放松）行為干預對預期性惡心嘔吐的影響，結果顯示，與無干預組相比，接受正念放松（OR = 0.44，95% CI：0.20 ～ 0.93）和音樂放松（OR = 0.40，95% CI：0.20 ～ 0.93）的患者化療過程中出現的預期性惡心均顯著減少，與年齡、性別、癌癥分期及化療致吐水平均無關，兩個治療組在預期性惡心嘔吐和化療后的惡心嘔吐上無差別。

專家共識13：預期性惡心嘔吐的發生多數是因為上一個療程有過CINV的不良體驗。對于發生預期性惡心嘔吐的患者，可以為其提供更多關于CINV的知識，使其全面了解治療過程中可能發生的情況，可以給予相應的措施（如行為干預等）。此外，對于過分焦慮的患者，可以在給藥前一晚給予抗焦慮藥物如勞拉西泮使之緩解［37］。

3 RINV的全程管理

RINV的病理生理學機制目前尚不明確，一般認為是多因素共同作用的結果。胃腸道（尤其是小腸）富有快速增殖的上皮細胞，對于放療特別敏感。如果胃腸道在放療照射野之內，可以直接刺激上消化道傳入神經纖維。延髓最后區也可能涉及放療相關的惡心嘔吐，放射線誘導的組織崩解產物也可能刺激化學感受器觸發區（chemoreceptor trigger zone，CTZ）。

RINV的風險與照射部位、面積、分割劑量及患者本身有關［38-39］。經全身照射后，90%的患者在30 ～ 60 min內發生嘔吐；半身大面積照射，在2 ～ 3周內嘔吐的發生率為80%；全腹腔常規照射（每次1.5 Gy），嘔吐的發生率為60%。在頭顱放療時，應注意鑒別和防治放療性腦水腫導致顱內高壓引起的嘔吐。另外，放療的分割劑量越高，總劑量越大，受照射的組織越多，發生惡心嘔吐的可能性就越大。

在給予患者預防嘔吐治療前，應充分評估RINV風險，酌情制訂不同的個體化方案。與RINV發生相關的重要因素包括照射部位（全身、上腹部放療惡心嘔吐發生風險增加）、照射面積（＞400 cm2惡心嘔吐發生風險增加）、是否同時合并化療以及是否既往化療時出現過惡心嘔吐［40-41］。

RINV的致吐風險主要根據放療部位劃分（表5）［1，10，42］。根據具體致吐風險選擇合適的止吐策略，ASCO止吐指南［10］中按放療致吐風險等級劃分的止吐藥物推薦用法及用量見表6。評估各種止吐藥物預防RINV的隨機對照臨床試驗十分有限，這些試驗通常都是在高?；蛑形Ｖ峦嘛L險患者中進行的。這些試驗結果表明，在隨機對照臨床試驗已評估的藥物中，5-HT3RA是預防RINV最為有效的藥物。在一些情況下，其他藥物也有一定作用，尤其是對于接受同期放化療的患者。

表5 RINV的致吐風險等級

表6 按放療致吐風險等級劃分的止吐藥物推薦用法及用量

5-HT3RA：一項納入9項臨床試驗的meta分析［43］顯示，在預防RINV方面，5-HT3RA相比于安慰劑，可顯著地降低嘔吐發生率［40%vs57%，相對危險度（relative risk，RR） = 0.7，95% CI：0.57 ～ 0.86］，并且需要補救性用藥的患者也更少（6.5%vs36%，RR = 0.18，95% CI：0.05 ～ 0.60）。臨床研究［44-49］結果表明，在接受上腹部放療的患者中，與甲氧氯普胺、吩噻嗪類藥物或安慰劑相比，5-HT3RA預防RINV的效果更好。

皮質類固醇類藥物：皮質類固醇類藥物應用廣泛、費用低廉且具有止吐作用，在臨床上也常用于RINV的預防和治療。一項隨機臨床試驗［50］結果表明，對于接受上腹部放療的患者，DXM的療效顯著優于安慰劑。皮質類固醇類藥物常用于治療腦轉移患者的血管性水腫，也用于治療RINV。

一項隨機對照臨床研究［51］評估上腹部放療患者給予5-HT3RA聯合DXM在預防RINV方面的療效，共211例患者入選研究，隨機分為研究組和對照組，研究組在口服昂丹司瓊8 mg（每天2次）的基礎上，在放療前5次聯合DXM 4 mg（每天1次）預防治療，對照組則聯合安慰劑治療。結果顯示，在預防階段，聯合DXM組有更好的惡心CR的趨勢（50%vs38%，P= 0.06）；在整個放療期間，聯合DXM組有更好的嘔吐完全控制率（23%vs12%，P= 0.02）、更低的惡心評分（0.28vs0.39，P= 0.03）及更低比例的挽救性DXM用藥的趨勢（70%vs80%，P= 0.09），提示在上腹部放療患者中，聯合應用DXM有一定獲益。

由于嘔吐更常發生在放療早期，所以預防性應用止吐藥沒有必要貫穿整個放療療程，在放療第1周使用止吐藥可能就已足夠。

NK-1 RA：NK-1 RA在CINV治療中的作用已明確，但NK-1 RA預防RINV的作用尚不明確，在同期放化療中有一些相關研究。一項針對同時放化療患者的觀察性研究［52］比較了阿瑞匹坦、一種5-HT3RA和DXM的聯合方案與單用5-HT3RA和DXM的方案，結果顯示，三藥聯合方案相比單用5-HT3RA和DXM的方案，臨床獲益更顯著。另一項雙盲臨床試驗（GAND止吐研究）中，宮頸癌患者接受分割放療聯合順鉑（每周1次）治療，并應用帕洛諾司瓊和DXM，聯用或不聯用福沙匹坦來預防RINV［53］。相比于單用帕洛諾司瓊和DXM的患者，在帕洛諾司瓊和DXM的基礎上加用福沙匹坦的患者出現惡心嘔吐的可能性更 低。

臨床問題14：高度致吐風險放療的推薦預防方案是什么？

專家共識14：對于高度致吐風險的放療，RINV推薦給予5-HT3 RA+DXM進行預防性止吐（表6）。止吐方案應該在每次接受放療之前給予；如果當天沒有放療計劃，則在放療之后的第2天給予（專家共識度87%）。

臨床問題15：中度致吐風險放療的推薦預防方案是什么？

專家共識15：對于中度致吐風險的放療，RINV推薦每次放療之前給予5-HT3 RA，前5次放療伴或不伴用DXM進行預防性止吐（表6，專家共識度87%）。

臨床問題16：低度和輕微致吐風險放療的推薦預防方案是什么？

專家共識16：對于低度和輕微致吐風險放療，RINV均無需常規預防用藥（表6，專家共識度87%）。

臨床問題17：對于同時接受放療和抗腫瘤藥物治療的患者，推薦預防方案是什么？

專家共識17：對于同時接受放療和抗腫瘤藥物治療的患者，應接受適合抗腫瘤藥物致吐風險水平的止吐治療，除非放療的致吐風險更高。當患者處于抗腫瘤藥物的預防性止吐治療已經結束并且正在進行放療期間，應該接受適合于放療致吐風險的止吐治療，直到下一個抗腫瘤治療期，而不是根據需要接受抗腫瘤藥物的止吐治療。在抗腫瘤藥物的預防性止吐治療結束后，正在進行的放療通常會有自己的預防性治療，患者應接受適合于放療致吐風險的預防性治療，直到下一個抗腫瘤治療期，而不是根據需要接受抗腫瘤藥物引起的爆發性CINV治療（專家共識度87%）。

4 TIINV的全程管理

隨著越來越多的靶向治療和免疫治療藥物上市，腫瘤患者有了更多的治療選擇。與化療及放療相比，靶向治療或免疫治療導致患者惡心嘔吐的風險相對較小。關于靶向治療藥物不良反應的meta分析［54］結果顯示，使用靶向藥物治療的患者，惡心嘔吐的發生率為10.67% ～ 36.67%。同時靶向治療或免疫治療經常與其他治療方案聯合使用，包括化療和放療。一篇系統綜述［55］分析了程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）單抗或程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）單抗聯合其他治療方案不良反應的發生率，結果顯示，PD-1單抗或PD-L1單抗如果聯合化療，惡心和嘔吐的發生率分別為39.6%（30.1% ～ 49.9%）和19.1%（14.6% ～ 24.7%）；如果聯合放療，惡心和嘔吐的發生率分別為24.9%（11.8% ～ 45.3%）和9.9%（2.3% ～ 34.0%）［55］。

臨床問題18：對于靶向治療藥物的推薦預防方案是什么？

專家共識18：靶向治療藥物如果單獨使用，可查詢常用抗腫瘤治療藥物的致吐風險分級表（表1），參考CINV不同風險等級藥物的推薦意見，適當結合患者自身風險因素制訂止吐方案。如果聯合化療或放療，則應評價所接受的全部抗腫瘤治療手段，按照所接受的致吐等級最高的治療手段的推薦意見制訂止吐方案。

臨床問題19：對于免疫治療藥物的推薦TIINV預防方案是什么？

專家共識19：免疫治療藥物的推薦TIINV預防方案與上述靶向治療藥物的推薦預防方案相同。但不建議同期使用糖皮質激素類藥物用于止吐，特別是在嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細胞療法或免疫檢查點抑制劑使用前后，因為糖皮質激素類藥物可能會降低免疫治療效果 ［56-58］，治療用糖皮質激素類藥物或處理其他不良反應需要使用糖皮質激素類藥物的情況需另行評估（專家共識度78%）。部分研究 ［59-62］顯示，對接受HEC方案的患者使用奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊（netupitant palonosetron，NEPA）+DXM或阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+DXM三聯止吐，將本應使用3 d的DXM改為僅使用1 d，止吐效果無顯著性差異。另有研究 ［63］表明，對接受MEC方案的患者，將DXM+帕洛諾司瓊二聯改為阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊二聯可以顯著提升延遲期和總體的CR率（專家共識度87%）。

5 中醫中藥在AINV管理中的應用

雖然目前已有多種針對不同靶點的藥物用于AINV的預防和治療，但即便按照指南推薦的預防方案給藥，仍有部分患者會發生惡心嘔吐。中醫中藥作為中國特色的治療方案，在AINV的控制中也值得關注。

灸法是以艾葉等可燃材料或其他熱源在腧穴或病變部位進行燒灼、溫烤，以起到溫通經絡、調和氣血、扶正祛邪作用的醫療保健方法，也是中醫常用的治療方法之一，在惡心嘔吐的控制上，灸法也有一定的作用。馬紫妍等［64］于2021年發表的一篇meta分析納入了13項以灸法防止腫瘤放化療后惡心嘔吐的隨機對照試驗，共計納入1 167例患者，結果顯示，灸法能顯著提高腫瘤患者放化療后惡心嘔吐的治療有效率，差異有統計學意義（OR = 3.71，95% CI：2.64 ～ 5.22，P＜0.05）。除了灸法之外，針刺療法也是常用的中醫治療手段。鄒吉軒等［65］發表的一篇關于針刺防止化療引起急性和延遲性嘔吐的meta分析，納入了20項隨機對照試驗及臨床對照試驗，共計納入1 458例患者，結果顯示，針刺可降低化療引起的急性和延遲性嘔吐的發生，針刺聯合西藥對比單獨使用西藥效果更好，可降低急性和延遲性嘔吐的發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。耳穴按壓作為傳統中醫治療手段也經常用于CINV的預防和治療，相關的文獻資料也較多，2021年發表的一篇系統綜述［66］分析了耳穴按壓對于CINV的療效，納入19項隨機對照試驗共1 449例患者。結果顯示，相較于單純藥物治療，耳穴按壓聯合藥物治療雖對急性惡心嘔吐的治療效果不明顯，但可減少延遲性惡心嘔吐［延遲性惡心頻率：RR = 0.68，95%CI：-1.01 ～ -0.35，P＜0.001；延遲嘔吐頻率：RR = 0.91，95% CI：-1.22 ～ -0.61，P＜0.001］。同時耳穴按壓聯合止吐藥物治療可降低與止吐藥物相關不良反應發生的可能性，便秘、腹瀉、疲勞的發生率與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。另一篇針對乳腺癌患者CINV的隨機對照試驗［67］將患者分成真耳穴按壓組、假耳穴按壓組和標準護理組，與標準護理組相比，真耳穴按壓組和假耳穴按壓組CINV的CR率較高，急性CINV的CR差異有統計學意義（P= 0.03）。與標準護理組相比，真耳穴按壓組和假耳穴按壓組均表現出較低的急性CINV發生率和嚴重程度，急性惡心的發生率（P= 0.04）和嚴重程度（P= 0.001）組間差異有統計學意義。耳穴按壓的止吐作用被認為是特異性治療作用和安慰劑作用的混合，該研究顯示安慰劑作用也很明顯，甚至有一定的臨床意 義。

中藥在AINV中的使用也有較多的循證醫學證據可供參考，研究相對較多的包括小半夏湯、（香砂）六君子湯和生姜等。小半夏湯的配方出自張仲景的《金匱要略》，是以半夏和生姜為主要用藥、治療痰飲嘔吐的方劑。多項臨床研究［68-70］結果顯示，小半夏湯聯合西藥或針刺療法對CINV有較好的療效，可作為CINV標準治療方案的補充治療，在提高療效的同時還能降低5-HT3RA的不良反應。六君子湯出自《醫學正傳》卷三引《局方》，主要成分是人參、白術、茯苓、甘草、陳皮和半夏等，而香砂六君子湯是在六君子湯的基礎上調整而來，作用與六君子湯相似。一篇關于香砂六君子湯用于CINV的臨床研究［71］結果顯示，其能夠顯著地提高療效，促進惡心嘔吐癥狀的緩解，同時對患者的生活質量也有明顯的改善效果，但研究樣本量較?。▋H30例），有待進一步研究確認。另一篇使用六君子湯聯合司瓊及DXM的臨床研究［72］顯示，雖然數值上使用六君子湯的研究組相較于對照組療效有一定提升，但差異無統計學意義（P＞0.05）。關于生姜用于化療后惡心嘔吐，近年有多篇系統綜述及meta分析，2022年的一篇系統綜述［73］納入有14項隨機試驗共1 506例患者，結果顯示，生姜可顯著地減輕患者術后惡心，但在術后嘔吐發生率方面差異無統計學意義。另一篇19年發表的meta分析［74］探討了生姜制劑或生姜提取物對CINV的療效，共納入10項研究。結果顯示，生姜可以降低患者的急性CINV的發生率（OR = 0.60，95% CI：0.42 ～ 0.86，P= 0.006），特別是急性嘔吐的發生率（OR = 0.58，95% CI：0.37 ～ 0.94，P= 0.025）。

除了上述中醫及中藥治療之外，足部按摩、腹部按摩等其他中醫療法以及大半夏湯、小柴胡湯等其他中藥配方也可用于CINV，但相關研究和數據較少，有待更多高質量研究的驗證。

6 AINV全程管理的規范化

在抗腫瘤治療全程進行惡心嘔吐管理可有效地減少和控制患者惡心嘔吐的發生，規范化流程見附錄Ⅲ。在AINV全程管理中，多次隨訪、完整記錄、動態評估的制度建立非常重要，目前對離院狀態的患者以電話和微信隨訪為主，今后可嘗試使用界面友好的APP建立患者個體和群體的隨訪檔案并定期總結，有利于動態調整上海地區乃至全國AINV全程管理的策略。AINV隨訪時間推薦從化療開始至化療后第5天或放療后第10天，隨訪內容推薦包括惡心嘔吐頻次和程度、體力狀況、服藥情況。AINV全程管理的規范化可考慮納入上海市化療質控中心的督查范圍，并通過試點無嘔病房的建立、發牌和定期復核促進規范化診療的進程（附錄Ⅲ）。

7 總結

《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識（2024年版）》是依據上海地區的臨床調研數據，在國際、國內循證醫學證據的基礎上，結合上海臨床一線醫師的工作經驗和共識專家組的投票結果（附錄Ⅳ）而形成的，對臨床實踐有著積極的指導意義。現階段有必要繼續加強在上海地區乃至全國的共識推廣，進一步強化AINV全程管理的理念，全方位、全過程更有效地控制AINV的發生，以保障和改善患者在治療期間的生活質量并提升抗腫瘤治療效果。

致謝：感謝《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識（2024年版）》編寫組所有專家對本共識的大力支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。