TAM蛋白酪氨酸激酶受體及其配體評估急性胰腺炎嚴重程度的臨床價值

張秀麗 郭笑宇 黃則華 曾悅 文禮

1中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科，北京 100730；2上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院消化內科 上海市胰腺疾病重點實驗室，上海 200080

近年研究表明，浸潤到胰腺組織的免疫細胞在AP的發病機制中起著關鍵作用，并決定著疾病的嚴重程度[1-2]。Tyro3/Axl/Mertk(TAM)是蛋白酪氨酸激酶受體的亞家族，包括Tyro3、Axl和Mertk 3個成員，其共同配體是生長停滯特異性基因6（growth arrestspecific protein 6，Gas6）和蛋白S。其中Axl被激活時還能被特定的金屬蛋白酶ADAM10、ADAM17水解，產生一個游離的胞外部分，稱為可溶性Axl（soluble Axl，sAxl），存在于血清中[3]。TAM受體及其配體廣泛表達于多種免疫細胞，介導凋亡細胞的清除，參與機體的免疫調節，是免疫系統重要的負性調節因子，維持機體生理及病理條件下免疫穩態[4-6]。筆者課題組前期研究[7]發現，敲除轉基因小鼠Axl和Mertk或采用小分子抑制劑抑制其活性可重塑胰腺炎癥免疫微環境從而避免胰腺壞死，并減輕AP的嚴重程度。同時發現AP患者白細胞表面Mertk水平與AP嚴重程度密切相關。本研究旨在進一步探討TAM蛋白酪氨酸激酶受體及其配體預測AP嚴重程度的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性收集2020年2月至2022年7月間上海第一人民醫院消化科收治的27例AP患者外周血標本及臨床資料，其中男性18例，女性9例，平均年齡45（26～77）歲。根據2012年修訂版急性胰腺炎亞特蘭大分類指南[8]將患者分為MAP組（13例）、MSAP組（10例）和SAP組（4例），另選10名健康體檢者血清作為正常對照組。本研究經醫院倫理委員會審批（批號：2021KY097），所有受試者均簽署知情同意書。

二、觀察指標

記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數、病因；入院48 h內的生物化學分析指標，包括丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、Ca2+濃度；血細胞分析指標，包括血細胞比容、白細胞計數、中性粒細胞計數及百分比、淋巴細胞計數及百分比、單核細胞計數及百分比。

采集患者入院后48 h內外周靜脈血，離心分離血清，將收集到的血清樣本按照合適比例進行稀釋，采用ELISA法檢測各組血清Gas6、蛋白S及sAxl水平。Gas6試劑盒購自ThermoFisher公司（美國），蛋白S試劑盒購自novus公司（美國），sAxl試劑盒購自R＆D System公司（美國），按說明書操作。

三、統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態性分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析（one way ANOVA）。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用線性回歸方程對血清Gas6、蛋白S及sAxl的水平與各組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、單核細胞百分比進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料比較

對照組與AP各組患者間性別、年齡、體重指數、胰腺炎病因等差異均無統計學意義，具有可比性（表1）。

表1 對照組與急性胰腺炎各組患者的一般資料比較

二、3組AP患者血清生物化學指標比較

與MAP組比較，MSAP組、SAP組患者血清肌酐水平顯著下降，而中性粒細胞計數顯著升高，差異均有統計學意義（P值均＜0.05）；3組患者血清血細胞比容、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、Ca2+濃度、白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞計數及百分比、單核細胞計數及百分比差異均無統計學意義（表2）。提示常規實驗室檢測指標并不能很好地區分AP患者嚴重程度。

表2 3組不同嚴重程度急性胰腺炎患者的血清生物化學指標比較（±s）

表2 3組不同嚴重程度急性胰腺炎患者的血清生物化學指標比較（±s）

指標統計值P值血細胞比容（%）丙氨酸氨基轉移酶（U/L）天冬氨酸氨基轉移酶（U/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）Ca2+濃度（mmol/L）白細胞計數（×109/L）中性粒細胞計數（×109/L）中性粒細胞（%）淋巴細胞計數（×109/L）淋巴細胞（%）單核細胞計數（×109/L）單核細胞（%）輕癥急性胰腺炎組（13例）43.5±4.8 64.9±74.3 38.6±20.0 5.6±2.7 66.4±18.4 2.2±0.2 7.1±3.3 5.0±3.2 68.1±12.4 1.4±0.4 23.5±12.1 0.4±0.1 5.6±1.1中度重癥急性胰腺炎組（10例）41.6±2.8 58.1±88.3 35.8±26.6 3.6±1.1 56.7±12.7 2.2±0.1 10.7±5.9 8.6±5.9 76.2±12.7 1.3±0.4 17.0±10.9 0.5±0.3 4.8±1.6重癥急性胰腺炎組（4例）41.5±2.2 81.2±114.7 56.3±73.1 2.7±1.7 41.4±15.6 2.2±0.1 15.3±2.1 12.9±1.9 84.6±4.2 1.7±0.8 11.3±5.0 0.6±0.4 3.8±2.5 1.309 0.106 0.539 3.335 3.744 0.122 0.422 3.622 2.326 1.480 1.560 0.878 2.014 0.289 0.900 0.591 0.053 0.040 0.885 0.660 0.042 0.169 0.248 0.231 0.428 0.155

三、對照組與AP患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比較

對照組、AP患者血清Gas6水平分別為（21.2±2.6）、（31.3±13.0）ng/ml；蛋白S水平分別為（17.7±3.4）、（24.4±11.3）μg/ml；sAxl水平分別為（6.6±1.3）、（9.0±4.4）ng/ml，AP患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平較對照組均顯著升高，差異有統計學意義（P值均＜0.05）。進一步分析結果顯示，與MAP組、MSAP組比較，SAP組患者血清Gas6水平顯著升高，差異有統計學意義（P值均為0.002）；蛋白S、sAxl水平也均有不同程度的升高趨勢，但差異無統計學意義（P值分別為0.127、0.546、0.111、0.143；表3）。提示血清Gas6水平可能是預測AP嚴重程度的潛在標志物。

表3 3組不同嚴重程度急性胰腺炎患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比較（±s）

表3 3組不同嚴重程度急性胰腺炎患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比較（±s）

注：MAP為輕癥急性胰腺炎；MSAP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎；與MAP組、MSAP組比較，aP值均＜0.05

SAP組（4例）54.1±13.7a 28.1±13.3 13.3±5.2指標Gas6（ng/ml）蛋白S （μg/ml）sAxl（ng/ml）MAP組（13例）31.0±9.4 22.3±9.9 8.8±3.9 MSAP組（10例）25.2±8.9 21.7±9.0 7.9±4.3

四、各組血清Gas6、蛋白S及sAxl水平與AP全身性炎癥程度的相關性分析

相關性分析結果顯示（圖1），Gas6水平與AP患者血清白細胞計數（r=0.173）、中性粒細胞百分比（r=0.442）呈顯著正相關，與淋巴細胞百分比呈顯著負相關（r=-0.363），差異均有統計學意義（P值分別為0.020、0.015、0.026）；與單核細胞百分比呈負相關（r=-0.051），差異無統計學意義（P=0.483）。

圖1 Gas6（1A～1D）、蛋白S（1E～1H）、sAxl（1I～1L）水平與急性胰腺炎患者血清免疫細胞的相關性分析

蛋白S水平與AP患者血清白細胞計數（r=0.124）、中性粒細胞百分比（r=0.477）呈正相關，差異無統計學意義（P值分別為0.254、0.067）；與淋巴細胞百分比（r=-0.378）、單核細胞百分比（r=-0.076）呈負相關，但前者差異無統計學意義（P值分別為0.104、0.019）。

sAxl水平與AP患者血清白細胞計數（r=0.375）、中性粒細胞百分比（r=0.680）呈正相關；與淋巴細胞百分比（r=-0.525）、單核細胞百分比（r=-0.051）呈負相關。以上差異均無統計學意義（P值分別為0.104、0.239、0.306、0.483）。

討 論

AP病理情況下，致病因素在短期內無法清除，免疫細胞相關的炎癥反應會持續并擴大，從而加重胰腺損傷，促進系統性炎癥[9]，累及到胰腺外器官[10-11]。AP嚴重程度的早期評價對于把握疾病進展趨勢具有重要意義，一般MAP患者1周內炎癥逐漸消退，而伴有全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和多器官功能衰竭的SAP患者，病死率高達30%[12]。目前臨床應用較多的Ranson、BISAP、GCS等評分系統對AP發病早期病情嚴重程度的評估并不理想，往往需要同時綜合分析多項觀測指標，檢測周期較長[13]。因此探索新的指標進行AP疾病嚴重程度的早期判斷，預測病情進展變化，對AP治療具有重要臨床意義。

TAM蛋白酪氨酸激酶受體及其配體廣泛表達于多種免疫細胞，巨噬細胞、樹突狀細胞等吞噬細胞表面的TAM受體參與并調控了胞葬過程，Seitz等[14]證實Axl-/-、Tyro3-/-和Axl-/-Mer-/-基因敲除小鼠中巨噬細胞吞噬凋亡胸腺細胞的能力下降了40%～50%。在系統性紅斑狼瘡患者血清中，CD14+單核或巨噬細胞增多，Mertk表達顯著升高，提示Mertk表達上調可能作為系統性紅斑狼瘡疾病活動和嚴重程度的生物標志物[15]。筆者課題組前期通過敲除小鼠Axl和Mertk基因以及TAM抑制等研究手段，明確了Axl和Mertk在動物AP中的調控作用[7]。本研究結果進一步顯示，TAM蛋白酪氨酸激酶受體sAxl及配體Gas6、蛋白S在AP患者血清中顯著升高，其中SAP組患者血清Gas6水平顯著高于MAP組和MSAP組，提示Gas6對于早期評估AP的嚴重程度可能具有較好的應用價值。

臨床中白細胞計數、中性粒細胞百分比、單核細胞百分比、淋巴細胞百分比等指標廣泛應用于感染性疾病嚴重程度的預測，但特異性較低。本研究結果顯示，Gas6水平與AP患者血清白細胞計數及中性粒細胞百分比呈顯著正相關，與淋巴細胞百分比呈顯著負相關，進一步明確了Gas6與AP嚴重程度的相關性。蛋白S及sAxl的分析也觀察到了類似的趨勢，但是鑒于研究例數有限，在今后的研究中需加大樣本量進行驗證。

綜上所述，本研究發現TAM蛋白酪氨酸激酶受體sAxl及配體GAS、蛋白S在AP患者血清中顯著升高，其中Gas6水平隨著AP嚴重程度分級升高而顯著增加，且與反映全身性炎癥程度的血細胞比例顯著相關，對早期評估AP患者病情嚴重程度有潛在的臨床參考價值。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明張秀麗：研究設計、論文撰寫；郭笑宇、黃則華：數據整理，統計學分析；曾悅：研究指導、工作支持；文禮：研究設計、研究指導、經費支持、論文修改