低生育率背景下我國生育保險政策文本分析
——基于政策工具視角

劉逸菲,于 涵,李一凡,朱夢梵,范其鵬

(1.山東第一醫科大學醫療保障學院/山東省醫療保障研究院,山東 濟南 250117; 2.山東省醫療保險基金稽核中心,山東 濟南 250014)

2000年左右,我國人口的少子化和老齡化問題開始凸顯。過去10年,我國人口年均增長率呈下降趨勢,2022年人口自然增長率為-0.60‰,首次出現負增長,這一數據是自1953年我國開始人口普查以來的最低值。第七次人口普查數據顯示,我國2020年總和生育率僅為1.3,低于總和生育率的警戒線[1,2]。2021年6月,國家出臺《中共中央、國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》,發布支持生育、全面放開三孩的政策,并提出要通過完善生育保險制度來達到降低生育成本的目的[3]。雖然國家政策的力度不斷加強,社會中仍存在“不敢生”“生不起”等諸多問題[4],職場環境中針對育齡婦女的性別歧視現象仍存在[5],嚴重影響了育齡夫婦的生育積極性。在此背景下,運用生育保險保障婦女的合法權益,提高婦女的社會地位,推動性別平等,保障適齡夫婦的生育權益,提高其生育積極性就顯得尤為重要?；诖?本文構建政策工具和政策階段二維分析框架,對低生育率背景下生育保險政策進行文本量化分析,提出完善生育保險政策的對策建議,從而為促進生育保險更好發揮生育支持作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過中國政府網、國家衛生健康委、人力資源和社會保障部、國家醫療保障局以及北大法寶等網站檢索國家層面發布的生育保險政策?？紤]到本文主要聚焦的是低生育率背景下生育保險政策的文本分析,故以2000年我國少子化、老齡化問題開始凸顯為檢索起始時間,截止時間為2023年6月30日,收集生育保險相關的意見、通知、綱要等文件,排除政策解讀、新聞稿等。最終納入分析的政策文件共25份。其中,國務院發文17份,人力資源與社會保障部發文2份,國家衛生健康委發文1份,國家醫療保障局發文1份, 國家層面法律文件1份,以及財政部、發改委等多部門聯合發文3份。

1.2 二維分析框架構建

1.2.1 X維度——政策工具維度

本研究參考Rothwell和Zegveld提出的政策工具模型,將政策工具分為供給型、環境型、需求型三類[6],結合既往相關研究文獻[7-11]與生育保險政策內容,共選取并拓展了15個政策工具,具體分類及含義見表1。

表1 政策工具分類及含義

1.2.2 Y維度——政策階段維度

本研究依據我國生育政策的調整演變對生育保險政策階段進行劃分。我國分別于2011年11月、2013年11月、2015年10月將生育政策調整為“雙獨二孩”“單獨二孩”“全面二孩”政策,2021年6月啟動三孩政策[12]。本文將低生育率背景下生育保險政策的發展階段劃分為：①獨生子女階段(2000年-2011年10月)：此階段我國實施較為嚴格的獨生子女政策。生育保險相關政策較少,且大多是涵蓋在綜合性政策文件中,缺少針對性專項文件。②二孩階段(2011年11月-2021年5月)：此階段我國逐步放開二孩,生育保險相關政策陸續出臺,生育保險制度出現重大調整,與基本醫療保險合并實施。③三孩階段(2021年6月至今)：此階段我國全面放開三孩,生育保險政策著重于推動三孩政策落地,擴大覆蓋面,允許靈活就業人員參加生育保險并對未就業婦女生育醫療待遇進行明確。

綜合政策工具(X維度)和政策階段(Y維度)構建低生育率背景下生育保險二維分析框架,見圖1。

圖1 生育保險政策二維分析框架

1.3 政策文本編碼

按照“政策文件編號-章節段落編號-條款編號-內容編號”的規則對納入研究的25份政策文本進行編碼,若一條條款表達多重含義,則對其進一步拆分編碼,直至不能繼續拆分為止。根據編碼表對每一條政策文本進行歸納并標注對應的政策工具,統計分析政策工具使用情況。本研究由4人獨立進行編碼和政策工具歸納,再統一進行討論合并。25份政策文件共編碼76條內容分析單元。

2 結果

2.1 X維度——政策工具分析

在編碼的76條政策工具中,環境型政策工具使用最多,達到了37條,占總數的48.68%;其次是供給型政策工具,共25條,占總數的32.89%;需求型政策工具使用最少,僅14條,占總數的18.43%。可見,政府制定生育保險政策時多使用環境型政策工具,供給型及需求型政策工具運用相對較少。環境型政策工具中,策略性措施工具運用最多,占19.74%;供給型政策工具中,組織建設和制度改革這2個工具運用最多,均為11.84%;需求型政策工具中,醫保支付工具運用最多,占10.53%,見表2。

表2 生育保險政策工具使用分布情況

2.2 Y維度——政策階段分析

2.2.1 獨生子女階段(2000年-2011年10月)

獨生子女時期,有關生育保險的政策文件較少,累計發文量5份。2000-2008年并未出臺與生育保險相關的政策條文。2008-2011年出臺的政策大多是宏觀政策,尚無以生育保險為主要政策對象的專項文件出臺。如《國務院關于印發中國21世紀初可持續發展行動綱要的通知》,與生育保險相關的條文僅占文件的很小一部分。在此時期,婦女兒童保護得到重視,2011年8月出臺的《國務院關于印發中國婦女發展綱要和中國兒童發展綱要的通知》中,提出完善生育保險制度,推動生育保險全覆蓋;加強婦女社會保障法制建設,貫徹落實社會保險法。婦女權益逐步提升,育齡婦女的生育權益明確受到法律的保護。

2.2.2 二孩階段(2011年11月-2021年5月)

在此時期,隨著經濟社會的不斷發展和少子化、老齡化問題日益嚴重,宏觀生育政策由限制生育的獨生子女政策,逐步向鼓勵生育的二孩政策轉變,針對生育保險的政策陸續出臺,累計發文量為14份。如2017年出臺了《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》(國辦發〔2017〕6號),對生育保險制度進行重大調整,推動生育保險與職工基本醫療保險合并實施。人力資源社會保障部、財政部、原國家衛生計生委《關于做好當前生育保險工作的意見》(人社部發〔2018〕15號)從生育保險待遇保障、費率調整、提高基金使用效率等多個方面規范了生育保險的實施,推動生育保險進一步發展。

2.2.3 三孩階段(2021年6月至今)

此時期,國家推出全面三孩政策,在兩年時間里出臺了6份生育保險相關文件,發文密集程度遠超獨生子女階段和二孩階段。國務院《關于印發中國婦女發展綱要和中國兒童發展綱要的通知》(國發〔2021〕16號)進一步闡明提高生育保險覆蓋率的重要性。國家醫保局辦公室《關于做好支持三孩政策生育保險工作的通知》(醫保辦發〔2021〕36號)明確了參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍?！蛾P于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導意見》(國衛人口發〔2022〕26號)更是明確了對鼓勵生育政策的支持和倡導，并對靈活就業人員、未就業婦女的生育醫療待遇進行了確認，其包含的所有相關政策條文也與鼓勵生育緊密相連。

2.3 X-Y維度交叉分析

X-Y二維分析結果顯示(表2)，在政策工具使用方面，獨生子女階段數量較少，僅有8次，占10.53%；二孩階段使用政策工具共52次，占68.42%；三孩階段使用政策工具共16次，占21.05%。獨生子女階段政策工具使用較為分散，共涉及到7種政策工具，每種使用1～2次。二孩階段基本涵蓋了各類政策工具，使用最多的是環境型政策工具中的策略性措施(7次)、供給型政策工具中的組織建設、制度改革(均為7次)；三孩階段使用政策工具的類型也較為局限(共8種)，主要集中于環境型政策工具中的策略性措施(7次)，其他7種政策工具使用頻次較少(1～2次)。

3 討論

3.1 生育保險制度成為落實鼓勵生育政策的重要依托，但仍需進一步完善

生育保險制度是國家和社會為生育責任承擔者提供經濟、物質及服務等方面幫助的一種社會保險制度[13]。沈政[14]等人研究指出生育保險能夠顯著促進家庭生育，生育保險的保障水平越高，越有利于提高家庭生育水平。隨著我國人口 “少子老齡化”成為常態，全面三孩政策開啟了我國生育政策的新階段，生育政策的目標已經由“限制生育”轉變為“鼓勵生育”[15]，而鼓勵生育政策能否真正落地，需要依靠具體制度作為抓手。生育成本不斷上漲帶來較大的家庭經濟壓力；隨著受教育程度的不斷提升，女性的社會身份由以家庭為主向“兼顧家庭和工作”轉變[5]；部分企業將女性生育導致的企業成本轉嫁到女職工自身，對女性職工的招聘意愿下降；職場中對女性的性別歧視和“就業市場懲罰”嚴重挫傷了女性的生育意愿，這些都是育齡女性“不想生、不敢生”的重要原因[16，17]。生育保險為生育女性提供生育醫療費用和生育津貼保障，有助于分擔生育成本、維護婦女的平等就業權、均衡企業生育費用負擔、緩解生育帶來的家庭和職業沖突，是解決育齡夫婦“不想生、不敢生”的重要手段[13，18]，必然成為落實鼓勵生育政策的重要制度依托。本研究結果顯示，自2021年6月全面實施三孩政策后，在短短兩年內出臺了6份生育保險相關文件，密集程度遠超獨生子女階段和二孩階段，而且生育保險政策條文具有較為明確的目的性，具有鮮明的鼓勵生育、推動三孩政策落地的時代特征。但不容忽視的是，我國生育保險制度仍存在生育保險參保率較低且地區間發展不平衡、待遇范圍較窄、待遇標準較低等問題，實踐中生育婦女仍需要支付大部分生育醫療費用，生育保險在矯正女性就業歧視方面也作為有限[19，20]。

3.2 環境型政策工具使用最多但內部結構不平衡

在三類政策工具中，環境型政策工具使用最多，占到了近50%，表明政府非常重視為生育保險制度實施創造較好的外部環境。從環境型政策工具使用的內部結構看仍存在不平衡的問題。策略性措施使用最多(15次)，占到環境型政策工具的40.54%?！度肆Y源社會保障部財政部國家衛生計生委關于做好當前生育保險工作的意見》(人社部發〔2018〕15號)、《國務院關于印發中國婦女發展綱要和中國兒童發展綱要的通知》(國發〔2021〕16號)等多個文件中明確提出了進一步擴大生育保險覆蓋范圍、提高參保率，以城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度為依托完善城鄉生育保障制度，確?；鹗罩胶?、全面建立生育保險基金風險預警機制等策略措施，可見政府在提高生育保險覆蓋率、確保應保盡保、維持基金可持續發展等方面采取了諸多具體措施。但在環境型政策工具中，目標規劃和考核評估使用較少(均為2次)，僅占環境型政策工具的5.41%，在三孩階段這兩種政策工具均未涉及，環境型政策工具的運用存在內部結構不平衡的問題。

3.3 供給型政策工具側重制度改革、組織建設，資金投入、經辦能力和科技支持使用較少

供給型政策工具中“制度改革”和“組織建設”使用最多，均為11次，分別占供給型政策工具的36%。生育保險和基本醫療保險合并實施，是對生育保險制度的重要改革，在納入研究的25份政策文件中，有7份文件涉及了這一重大制度調整。兩險合并有利于擴大生育保險參保人群范圍，提高基金統籌共濟能力，提升管理效能，生育保險待遇等待期縮短，大大增強了群眾獲得感[21]。供給型政策工具中“組織建設”主要側重政府統籌協調各方力量，加強生育保險及其相關配套工作的組織領導和劃分各部門分工。如《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》中提出人力資源社會保障部、財政部、原國家衛生計生委要會同有關方面加強對試點地區的工作指導，研究解決試點中的困難和問題，這表明推動生育保險的進一步發展要依靠多部門共同努力，協同推進。供給型政策工具中，“資金投入”“經辦能力”和“科技支持”使用較少(分別為2次、3次、2次)，分別占供給型政策工具的8%、12%和8%。在三孩階段 ，“資金投入”和“科技支持”政策工具均未使用。

3.4 需求型政策工具使用明顯不足，“醫保支付”工具運用相對較多

在三類政策工具中，需求型政策工具使用明顯偏少(14次)，僅占18.43%，可以看出政府對生育保險需求型政策工具的重視程度嚴重不足，忽視了需求側對生育保險的拉動作用。從需求型政策工具內部結構來看，“醫保支付”使用最多(8次)，占需求型政策工具的57.14%，表明政府致力于通過調整醫保目錄、提高報銷標準、擴大報銷范圍等促進生育保險發展。如2012年頒布的《女職工勞動保護特別規定》(國令第619號)明確生育保險按照用人單位上年度職工月平均工資的標準支付女職工產假期間的生育津貼；女職工生育或者流產的醫療費用，按照生育保險規定的項目和標準由生育保險基金支付?！渡鐣ｋU法》明確享受生育保險待遇男職工的未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付?！蛾P于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導意見》(國衛人口發〔2022〕26號)提出逐步將適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目按程序納入基金支付范圍。但是，目前生育保險支付水平與生育實際花費之間仍存在較大差距，個人需負擔大部分生育醫療費用[1，12]。以產前檢查為例，因產前一般需要進行彩超、胎心監測、生化指標檢查、糖耐量檢測等，且有些項目需要反復多次檢查，產前檢查實際支出大約在2000～8000元，而當前多數地方生育保險對產前檢查費用采取定額補貼的方式，一般為500～1500元，遠低于實際花費的檢查費用[22]。

4 建議

4.1 進一步統籌完善生育保險政策體系，推進生育保險政策公平運行

建議進一步統籌完善我國生育保險政策體系，優化頂層設計。黨的二十大報告明確要求健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一的社會保障體系，堅持男女平等基本國策，建立生育支持政策體系，降低生育成本[23]，這為我國生育保險政策總體設計指明了方向。建議從公平視角、基于普遍性和獎勵性原則，動員政府、用人單位、個人、非營利性社會組織等各方力量，共同承擔生育保險責任，完善生育保險相關法律法規，優化生育保險籌資、待遇政策，確保所有經歷生育過程的居民都能夠公平享受生育保險待遇。

4.2 加強目標規劃和考核評估政策工具的運用，提高生育保險制度運行效能

《中國婦女發展綱要和中國兒童發展綱要》(國發〔2011〕24號，國發〔2021〕16號)分別提出了“城鄉生育保障制度進一步完善，生育保險覆蓋所有用人單位，婦女生育保障水平穩步提高”“完善生育保障制度，提高生育保險參保率”的主要發展目標，建議進一步細化生育保險制度發展目標的設定，如在生育保險覆蓋率、生育醫療費用支付標準、生育津貼發放標準等方面設定基準，特別是在低生育率背景下發揮支持生育政策作用方面，制定更為具體的發展指標。此外，應加強對生育保險制度運行的考核評估，包括行政管理、基金管理、經辦服務等方面，確立考核指標體系，進一步提高生育保險制度運行效能。

4.3 進一步強化資金投入、經辦能力和科技支持，推動生育保險高質量發展

生育保險與基本醫療保險合并實施后，統一了經辦管理流程，由于每個參保人的生育過程以及在生育中發生醫療費用的情況具有較大差異性，經辦部門需要處理的信息量巨大，在結算過程中高度依賴信息化技術平臺。但各地資金投入水平、信息化平臺建設水平參差不齊，導致經辦能力存在地域間不平衡的問題。特別是由于缺乏信息技術支持以及生育保險政策不統一，仍存在異地生育不能聯網結算、只能由參保人墊付費用后回參保地手工報銷的情況[24，25]。建議加強對生育保險經辦的信息技術支持，加大資金投入，將信息化結算平臺建設和維護經費納入財政預算，打造便捷高效的生育保險結算系統平臺，進一步提升經辦能力，推動生育保險高質量發展。

4.4 進一步發揮需求型政策的拉動作用，提高生育保障水平

建議政府繼續深化“醫保支付”政策工具運用，逐步提高生育醫療費用支付標準?？紤]三孩政策下高齡多次生育面臨的健康風險增高，探索將孕前優生檢查納入生育保險支付范圍。拓展“服務外包”“試點機構”“責任劃分”政策工具使用，探索引入商業保險參與生育保險體系建設，開發普惠型生育保險產品。建議借鑒普惠型基本醫療保險運作模式開展試點，合理劃分政府、醫院、商保企業和個人的責任，切實減輕生育家庭的經濟壓力。

(致謝：本文得到了山東第一醫科大學醫療保障學院/山東省醫療保障研究院吳敏老師、韓志琰老師和穆曉敏老師的指導幫助，謹此致謝。)